劉飛，劉陽貴，文傳輝，高星

(鶴壁市人民醫(yī)院，河南 鶴壁 458030)

冠心病是臨床常見疾病，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是當前臨床上治療冠心病的首選方案。但是，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的難題對手術(shù)效果及患者術(shù)后生活質(zhì)量均造成嚴重影響，再灌注損傷、支架內(nèi)血栓形成、術(shù)后無復流等是其中較為常見的問題，尤以術(shù)后無復流最為嚴重，甚至導致患者死亡[1-2]。臨床對于PCI術(shù)后無復流發(fā)生的確切病因并不明確，尚無特效的治療方案，是當前臨床急需解決的難題之一。尼可地爾具有調(diào)節(jié)機體微血管循環(huán)的作用，有研究指出[3]，尼可地爾可以改善心功能，降低心臟不良事件發(fā)生率。臨床上對于尼可地爾應(yīng)用于PCI術(shù)后無復流患者術(shù)后1 d和3 d血小板功能、心肌損傷及炎癥因子水平變化已有報道，但對于患者術(shù)后中遠期效果報道較為少見[4]。本研究旨在觀察尼可地爾應(yīng)用于PCI術(shù)后無復流患者中的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年6月我院收治的93 例PCI術(shù)后無復流患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組46 例和觀察組47 例。對照組男30 例，女16 例，年齡(67.18±6.05) 歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(25.66±3.02) kg/m2；糖尿病26 例，高脂血癥28 例，高血壓25 例；球囊擴張時間(31.05±12.99) s；病變血管數(shù)：單支21 例，雙支16 例，三支9 例；TIMI分級：Ⅰ級9 例，Ⅱ級37 例。觀察組男32 例，女25 例，年齡(67.20±6.07) 歲；BMI(25.68±3.04) kg/m2；糖尿病27 例，高脂血癥29 例，高血壓27 例；球囊擴張時間(31.09±13.01) s；病變血管數(shù)：單支20 例，雙支18 例，三支9 例；TIMI分級：Ⅰ級11 例，Ⅱ級36 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：經(jīng)超聲心動圖、血管內(nèi)成像、冠脈造影等檢查確診符合冠心病診斷標準[5]，納入患者均符合PCI手術(shù)指證且同意手術(shù)治療；患者簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；術(shù)后造影血流≤Ⅱ級。排除標準：有手術(shù)、藥物禁忌癥；合并心房顫動或嚴重心律失常者；凝血功能障礙患者。

1.2 方法

兩組患者術(shù)后均給予雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療，對于耐受性較好的患者增加他汀類、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。觀察組患者術(shù)后增加尼可地爾(Nipro Pharma Corporation Kagamiishi Plant，批準文號：H20160540，規(guī)格為每片5 mg)口服，每次5 mg，每日3 次，連用30 d。

1.3 觀察指標

炎癥因子：分別于術(shù)前及術(shù)后3個月檢測并對比兩組患者高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平變化；氧化應(yīng)激：記錄并對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月丙二醛(MDA)及超氧化物歧化酶(SOD)水平變化；心肌微灌注：分別于患者術(shù)后7 d及術(shù)后3個月采用單光子發(fā)射計算機斷層顯像系統(tǒng)進行心肌灌注顯像，依據(jù)檢查結(jié)果應(yīng)用17節(jié)段積分法進行評價，4分為完全缺損，3分為重度稀疏，2分為中度稀疏，1分為輕度稀疏，0分為正常，分數(shù)越低提示患者心肌灌注越佳；心功能：采用心臟彩超于患者術(shù)前及術(shù)后3個月檢測室壁運動積分指數(shù)(WMSI)、左心室收縮末容積指數(shù)(LVESVI)及左心室射血分數(shù)(LVEF)水平，記錄數(shù)據(jù)并進行對比；對比兩組患者術(shù)后12個月不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組炎癥因子、氧化應(yīng)激及心肌微灌注比較

兩組患者術(shù)前hs-CRP，MDA，SOD水平及心肌灌注評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，觀察組hs-CRP和MDA水平及心肌灌注評分低于對照組，SOD水平高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術(shù)后3個月與術(shù)前比較，hs-CRP(t分別為9.690 2和13.952 2，P<0.000 1)，MDA(t分別為5.662 9和9.679 0，P<0.000 1)和心肌灌注評分(t分別為7.487 8和13.634 7，P<0.000 1)均降低，SOD(t分別為23.243 2和30.901 1，P<0.000 1)升高(見表1)。

2.2 兩組心功能指標比較

兩組患者術(shù)后WMSI較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，LVESVI，LVEF水平較術(shù)前顯著提升(P<0.05)；組間對比顯示，觀察組WMSI水平低于對照組患者，LVEF水平高于對照組患者(P<0.05)，LVESVI水平高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較

術(shù)后隨訪12個月，觀察組不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表1 兩組患者手術(shù)前后心肌灌注評分及MDA，hs-CRP，SOD水平比較

表2 兩組患者心功能指標水平比較

表3 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

無復流是指PCI術(shù)后患者閉塞冠狀動脈已經(jīng)開通，但由于微循環(huán)未完全恢復，缺血的心肌組織無有效再灌注，臨床上表現(xiàn)為冠脈無血流[6]。目前，PCI術(shù)后出現(xiàn)無血流的確切原因并不明確，有研究指出，鈣超載、細胞凋亡、血管內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)、氧自由基生成等因素與PCI術(shù)后無復流的發(fā)生有著密切關(guān)聯(lián)[7]。流行病學調(diào)查顯示[8]，PCI術(shù)后患者冠脈無復流發(fā)生率為10%～30%，嚴重時甚至導致患者死亡，對臨床治療效果及患者預后均造成嚴重影響。血脂代謝紊亂會引起動脈粥樣硬化，進而引發(fā)血管內(nèi)皮細胞損傷，促使無復流發(fā)生；機體炎癥狀態(tài)與患者預后結(jié)局有著重要關(guān)聯(lián)，炎癥活動增加會增加無復流現(xiàn)象的發(fā)生；血小板水平異常是引起急性心肌梗死的重要病因，直接參與無復流的發(fā)生、發(fā)展。臨床對于無復流的治療并無特效治療方案，主要是對無復流相關(guān)危險因素進行對癥治療，常規(guī)治療主要是他汀類藥物、抗血小板藥物、硝酸甘油類藥物等，通過調(diào)節(jié)機體血脂水平，抑制血小板聚集及炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生預防無復流發(fā)生及改善無復流患者癥狀體征的效用，但是治療效果并不理想[9]。尼可地爾屬于鉀離子通道開放劑的一種，具有提升冠脈血流量的效果，臨床主要用于治療各種類型心絞痛，同時對于降低患者心血管事件發(fā)生率也有著較好的作用。尼可地爾通過促進鉀離子通道開放，抑制機體氧化應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的細胞凋亡，最大限度地降低細胞應(yīng)激性死亡，同時還兼具硝酸甘油類藥物的相似作用，通過降低ST段抬高幅度，調(diào)節(jié)左室舒張末期容積，增加心臟射血分數(shù)，有效改善心功能，治療過程中不受血壓影響，不良反應(yīng)少，口服后30～60 min血藥濃度即可達峰值，生物利用度75%，機體耐受性好[10]。該研究顯示，觀察組患者治療后hs-CRP，MDA，SOD，WMSI，LVESVI，LVEF水平及心肌灌注評分改善幅度均顯著優(yōu)于對照組，不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合尼可地爾，能夠進一步抑制機體炎癥反應(yīng)，改善機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，提升心肌微灌注效果，降低患者術(shù)后不良事件發(fā)生率，改善患者預后。臨床分析認為，尼可地爾屬于硝酸酯類化合物的一種，能夠激活細胞質(zhì)鳥苷酸環(huán)化酶，降低細胞內(nèi)鈣，增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷水平[11]，松弛血管平滑肌及促使細胞內(nèi)鉀離子流出，縮短動作電位，提升靜息膜電位負值，產(chǎn)生鈣通道阻斷效用，降低三磷酸腺苷(ATP)消耗，抑制血管痙攣及心肌損傷[12]。楊穎等[13]學者研究表明，PCI術(shù)后無復流患者應(yīng)用尼可地爾治療，可有效改善患者心功能及長期預后，與該研究結(jié)果一致。

綜上所述，尼可地爾通過舒張血管、抑制內(nèi)皮細胞凋亡及炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激、改善心肌微循環(huán)等，可有效改善心肌微灌注及心功能，減少心血管不良事件發(fā)生率。