劉雪來 李 龍 李索林 徐偉立 崔 釗 張永婷 高 鵬 魏延棟 李景娜 張 偉
單孔腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)皮腹膜外關(guān)閉術(shù)(single-port laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure,SPLPEC)是一種發(fā)展成熟、微創(chuàng)、且療效肯定的小兒腹股溝斜疝經(jīng)典術(shù)式。該術(shù)式可在不損傷臨近輸精管和性腺血管的前提下,在內(nèi)環(huán)水平環(huán)繞疝環(huán)進行體外結(jié)扎和埋線,使兒童疝囊高位結(jié)扎術(shù)實現(xiàn)體外結(jié)扎,減少操作器械使用[1-3]。已有文獻報道SPLPEC手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝具有操作安全、便捷的特點,且療效整體滿意,已在臨床推廣普及[4,5]。傳統(tǒng)方法借助水分離技術(shù)漂離后腹膜與輸精管之間的潛在間隙,水分離雖然是有效分離輸精管與后腹膜之間粘連的重要手段(特別是針對內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣皺褶明顯的情況),但其弊端是容易對輸精管造成沖擊,局部水腫的組織存在對輸精管造成扭曲成角的風險。此外在實施完全腹膜外操作時,水分離可造成腹膜后間隙充水,無法清晰透過后腹膜觀察腹膜后間隙內(nèi)拋擲的絲線[4]。拋擲于腹膜后間隙內(nèi)的絲線因漂浮于腹膜后間隙內(nèi),會導致經(jīng)內(nèi)環(huán)口外側(cè)緣腹膜外間隙潛行的鉤針很難鉤掛絲線。為避免水分離對輸精管造成沖擊和扭曲成角的影響,同時保證完全腹膜外操作的順利進行,已有學者在SPLPEC術(shù)中實施免水分離法,借助鉤針鍬面頂起后腹膜,讓鉤針斜面在輸精管和后腹膜之間順勢穿行,減少了手術(shù)操作步驟[6,7]。盡管如此,臨床手術(shù)中對于內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣皺褶明顯的病例來說,實施免水分離(無論采用完全腹膜外技術(shù)與否)操作過程中常因冗厚的后腹膜覆蓋于輸精管表面而影響操作,增加帶線鉤針穿行輸精管與后腹膜之間間隙的難度,延長手術(shù)時間,成為此類患兒實施SPLPEC手術(shù)過程中的操作難點。我們推測帶線鉤針在穿行輸精管與后腹膜之間的間隙之前,先讓其走形并松動輸精管-髂外血管間隙,減少冗厚皺褶對輸精管的遮蓋,進而方便帶線鉤針在輸精管與后腹膜之間的間隙穿行。臨床觀察結(jié)果顯示該方法具有較好的可操作性、安全性和有效性。
2017年11月至2018年12月,在首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院收治的腹股溝斜疝患兒中,有126例采用免水分離SPLPEC手術(shù)治療內(nèi)環(huán)皺褶明顯兒童腹股溝斜疝。腹股溝斜疝的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查和彩超檢查結(jié)果進行判定。排除女性、因伴隨其他疾病而需要同時進行聯(lián)合手術(shù)以及彩超檢查提示疝環(huán)口直徑≥15 mm的病例。
術(shù)中內(nèi)環(huán)皺褶明顯的判定標準為: ①腹腔鏡直視下內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣處皺褶明顯而無法看到輸精管; ②因近期內(nèi)環(huán)口被腹腔臟器反復沖擊而出現(xiàn)水腫,既往因反復嵌頓、內(nèi)環(huán)口出現(xiàn)瘢痕而無法看到輸精管; ③需借助鉤針挑起內(nèi)環(huán)口處腹膜后組織才能看到或依舊無法看到輸精管。
采用傳統(tǒng)鉤針以及改良鉤針(一次性腹膜閉合器套裝,專利號:ZL201620804971.6,由廈門施愛德醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn))[8]。采用內(nèi)置5 mm孔徑30 °腹腔鏡(德國STORZ公司)進行操作。
采用免水分離操作實施SPLPEC手術(shù),具體方法筆者此前在他刊已有報道[7]。帶線鉤針穿越內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣注意應用輸精管-髂外血管間隙,具體內(nèi)容為:對于后腹膜相對緊張、可清晰透過后腹膜顯示內(nèi)環(huán)口處輸精管的病例,可直接將帶線鉤針貼近輸精管頂起后腹膜,使鉤針鍬面在內(nèi)環(huán)口處輸精管和后腹膜之間的間隙向Doom三角(危險三角)潛行穿過(圖1A)。若術(shù)中觀察到內(nèi)環(huán)口皺褶明顯,內(nèi)環(huán)口處輸精管被皺褶遮蓋而無法直視或顯露輸精管(圖1B),直接實施上述操作存在困難時,將鉤針鍬面正對(斜面背對)術(shù)者,鉤針沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣的輸精管-髂外血管之間的間隙向Doom三角內(nèi)潛行,潛行過程中緩慢向左右兩側(cè)擺動帶線鉤針以松弛該間隙,并將冗厚的后腹膜向Doom三角方向推動,注意尋找輸精管(圖1C),隨著該間隙的松弛和覆蓋輸精管的冗厚,后腹膜逐漸減少,輸精管逐漸顯露。此時頂起顯露的輸精管和其上后腹膜,同時緩慢回退帶線鉤針,當輸精管從鉤針表面滑落時,瞬間繼續(xù)前行和頂住輸精管表面的后腹膜,緩慢前推,沿輸精管和后腹膜順勢穿過二者之間的潛在腔隙至Doom三角內(nèi)(圖1D)。Doom三角內(nèi)的操作可刺破后腹膜拋擲絲線于腹腔內(nèi),也可實施完全腹膜外操作。其余帶線鉤針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)緣潛行、鉤掛和打結(jié)閉合內(nèi)環(huán)口的操作同此前報道[7,8]。
回顧性分析患兒基本情況、手術(shù)情況。隨訪6~18個月,分析術(shù)后復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生情況,評價該手術(shù)方法的可行性與安全性。
圖1 免水分離SPLPEC手術(shù)治療內(nèi)環(huán)皺褶明顯的兒童腹股溝斜疝時,帶線鉤針跨越輸精管-髂外血管間隙示意圖(以右側(cè)內(nèi)環(huán)口水平斷面為例)
Fig.1 Schematic diagram of a threaded crochet needle crossing vas deferens-outer iliac vasculature in children with obvious inner ring folds by water-free separation SPLPEC for inner ring folds
126例患兒的平均年齡(1.65±0.45)歲。術(shù)前診斷單側(cè)腹股溝疝112例,雙側(cè)14例。術(shù)中證實單側(cè)疝90例,雙側(cè)疝36例,共162側(cè)。162側(cè)斜疝中內(nèi)環(huán)皺褶明顯者126側(cè)(對側(cè)合并隱形疝均未合并明顯皺褶)。
126例均采用免水分離操作實施SPLPEC手術(shù)。無論是采用傳統(tǒng)鉤針刺破腹膜拋擲絲線(圖2)還是改良鉤針完全腹膜外拋擲絲線(圖3),操作之前均借助輸精管-髂外血管間隙以減少內(nèi)環(huán)處覆蓋于輸精管處的皺褶,使帶線鉤針順利跨越輸精管與后腹膜之間的間隙。17側(cè)實施改良鉤針完全腹膜外拋擲絲線,未借助其他操作器械進行輔助。其余109側(cè)實施傳統(tǒng)鉤針刺破腹膜拋擲絲線。術(shù)前單側(cè)疝的患兒,如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝,于術(shù)中同時閉合對側(cè)內(nèi)環(huán)口。單側(cè)皺褶明顯斜疝平均手術(shù)時間為(17.5±3.5)min,合并對側(cè)隱形疝平均手術(shù)時間為(23.2±2.2) min。126例未出現(xiàn)一例術(shù)中并發(fā)癥,患兒均在術(shù)后24 h內(nèi)出院。
術(shù)后隨訪無一例出現(xiàn)傷口感染、醫(yī)源性隱睪或睪丸萎縮等并發(fā)癥,無復發(fā)疝、鞘膜積液和皮膚結(jié)肉芽腫形成?;純焊改妇鶎κ中g(shù)效果滿意。
圖2 輸精管-髂外血管間隙在免水分離傳統(tǒng)鉤針刺破腹膜時實施SPLPEC手術(shù)治療內(nèi)環(huán)口皺褶明顯斜疝(右側(cè))的術(shù)中操作
Fig.2 Vasectomy-external iliac vascular space during water-free separation of traditional crochet puncture through peritoneum:SPLPEC for apparent oblique hernia of inner ring fold (right)
圖3 輸精管-髂外血管間隙在免水分離改良鉤針完全腹膜外實施SPLPEC手術(shù)治療內(nèi)環(huán)口皺褶明顯斜疝(右側(cè))的術(shù)中操作 注 A:探查患側(cè)內(nèi)環(huán)口; B:腹壁下動脈外側(cè)刺入帶線鉤針,經(jīng)腹膜外間隙內(nèi)帶線鉤針沿疝環(huán)內(nèi)側(cè)向輸精管潛行,可見皺褶明顯,輸精管被覆蓋和隱藏在皺褶間隙內(nèi); C:鉤針斜面背離術(shù)者視野,經(jīng)輸精管-髂外血管間隙游離和松弛該間隙,將輸精管附近腹膜向遠端推動,充分顯示輸精管位置和走形(黃色箭頭示右側(cè)輸精管); D:從輸精管-髂外血管間隙回退至輸精管處,頂起后腹膜越過輸精管與后腹膜之間間隙,潛行至Doom三角區(qū); E:前推內(nèi)芯,緩慢拋線于腹膜外間隙內(nèi),不完全收緊內(nèi)芯,緩慢退至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外; F:鉤針于腹膜外間隙沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)進入,潛行鉤針前端頂起后腹膜,穿越精索血管和后腹膜之間的間隙; G:抵達此前拋擲絲線處,在腹膜外間隙內(nèi)鉤掛絲線; H:牽拉絲線,縮小內(nèi)環(huán)口,排空鞘膜腔內(nèi)的氣體; I:打結(jié)于腹膜外間隙,閉合內(nèi)環(huán)口
Fig.3 Vasectomy-extracondylar vascular space during water-free separation and improvement of crochet needle: SPLPEC for apparent right-sided oblique hernia of inner ring fold.
腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外關(guān)閉術(shù)(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure,LPEC)是一種發(fā)展成熟、微創(chuàng)且療效肯定的治療小兒腹股溝斜疝的經(jīng)典術(shù)式。近年來隨著單孔LPEC理念的提出和實踐工作的不斷成熟,該術(shù)式被證明可在不損傷臨近輸精管和性腺血管的前提下在內(nèi)環(huán)水平環(huán)繞疝環(huán)進行體外結(jié)扎和埋線[1-3,10]。國內(nèi)已有學者報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡監(jiān)視下采用雙鉤套扎針實施LPEC治療小兒腹股溝斜疝的先例[4-7]。與傳統(tǒng)腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫合法相比,該術(shù)式能顯著縮短手術(shù)時間,操作安全便捷,療效滿意,復發(fā)率較低,術(shù)后外觀理想,已在臨床得到推廣和普及[9]。LPEC操作中的關(guān)鍵點是帶線鉤針在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)穿過后腹膜與輸精管之間的間隙,以及在內(nèi)環(huán)口外側(cè)穿過后腹膜與精索血管之間的間隙這兩個過程[10]。通常狀態(tài)下腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜緊張,鉤針在后腹膜與精索血管之間的間隙穿行便利,而內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)有時會出現(xiàn)明顯皺褶。出現(xiàn)皺褶的原因在于:兒童體壁發(fā)育遲于腹膜發(fā)育,且年齡越小越明顯,因此靠近內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)的后腹膜相對松弛;也可能是由于患兒既往反復嵌頓,腸管等器官對內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)造成的沖擊和摩擦更明顯,并由此導致水腫和組織瘢痕化。此時,皺褶多而明顯將使得內(nèi)環(huán)口處的輸精管被遮蓋,且后腹膜與輸精管粘連相對緊密,導致鉤針穿行后腹膜與輸精管之間間隙的過程中,跨越輸精管出現(xiàn)操作困難。此種情況下借助水分離漂離后腹膜間隙,使鉤針貼近后腹膜跨越輸精管至Doom三角是有效的解決方法之一,但也存在一定的弊端,由于水分離瞬間沖擊輸精管,存在導致輸精管扭曲和成角的風險[7]。因此,實施免水分離操作的過程中,在穿行輸精管與后腹膜之間間隙時,我們探索借助輸精管-髂外血管間隙減少內(nèi)環(huán)處覆蓋于輸精管處的皺褶,使帶線鉤針順利跨越輸精管與后腹膜之間的間隙。我們的體會是,在帶線鉤針沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣穿行的過程中,遇到皺褶明顯的后腹膜而抵進困難時,先不要急于尋找隱藏于冗厚后腹膜皺褶內(nèi)的輸精管,而是將鉤針鍬面正對(斜面背對)術(shù)者,鉤針沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣輸精管-髂外血管之間的間隙向Doom三角內(nèi)潛行,在輸精管的深面跨越至Doom三角內(nèi)。潛行過程中同時緩慢向左右(內(nèi)外)兩側(cè)擺動帶線鉤針以松弛該間隙,將貼附于輸精管表面冗厚的后腹膜向外側(cè)推動,隨著后腹膜向Doom三角區(qū)的移動、輸精管-髂外血管之間的間隙松弛以及覆蓋輸精管的冗厚后腹膜會逐漸減少,輸精管逐漸顯露。在此基礎(chǔ)上,帶線鉤針頂起顯露的輸精管和其上后腹膜(此時仍將鉤針鍬面正對術(shù)者)同時緩慢回退,當輸精管從鉤針表面滑落時,瞬間頂住輸精管表面的后腹膜,沿輸精管和后腹膜之間前推,順勢穿過二者之間的潛在腔隙至Doom三角內(nèi)。此外,在順利跨越輸精管和拋擲絲線于腹膜外間隙之后,隨著鉤針沿著原路退回,腹膜外間隙內(nèi)的絲線因腹膜皺褶回縮而發(fā)生位置移動并隱藏于皺褶間隙之間,這使得鉤針沿內(nèi)環(huán)口外緣跨越精索血管再次到達危險三角之后,尋找和鉤掛絲線比較困難。我們的體會是不將絲線拋擲于皺褶多而明顯的Doom三角內(nèi),而是經(jīng)Doom三角繼續(xù)向外跨越精索血管將絲線拋擲于無皺褶的疼痛三角區(qū)域。
輸精管-髂外血管間隙是輸精管和髂血管之間的潛在腔隙,被疏松結(jié)締組織所填充[11]。該間隙向外與Doom三角(輸精管和精索血管之間的三角形間隙)腹膜后間隙相通,向內(nèi)借臍內(nèi)側(cè)皺襞和腹膜之間的間隙與腹前外側(cè)壁腹膜外間隙相通,其前緣為后腹膜和輸精管,后緣是髂外血管鞘膜。作為腹膜后間隙的一部分,輸精管-髂外血管間隙與輸精管-后腹膜間隙、Doom三角腹膜后間隙、精索血管-后腹膜間隙、精索血管-髂外血管間隙相連通和蔓延(圖1)。輸精管-后腹膜間隙與輸精管-髂外血管間隙通過輸精管相隔;對于后腹膜相對緊張、可清晰透過后腹膜顯示內(nèi)環(huán)口處輸精管的病例,我們直接將帶線鉤針貼近輸精管頂起后腹膜,使鉤針鍬面在內(nèi)環(huán)口處輸精管和后腹膜之間的間隙向Doom三角潛行穿過。若術(shù)中觀察到內(nèi)環(huán)口皺褶明顯,可借助本文提及的輸精管-髂外血管間隙向Doom三角潛行法松解該間隙,而后退回至輸精管內(nèi)側(cè),繼續(xù)借助輸精管和后腹膜之間間隙跨越輸精管,本文介紹的方法類似“對輸精管迂回包抄”的操作(即當內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)后腹膜皺褶明顯且與輸精管粘連較緊時,帶線鉤針先繞到輸精管后方的輸精管-髂外血管之間的間隙,向Doom三角內(nèi)潛行,潛行過程中通過緩慢向左右兩側(cè)擺動帶線鉤針來松弛該間隙并將冗厚的后腹膜并向Doom三角方向推動。隨著該間隙的松弛,覆蓋輸精管的冗厚后腹膜會逐漸減少,粘連于輸精管的后腹膜也松弛并逐漸顯露。然后頂起顯露的輸精管和其上部的后腹膜,同時緩慢回退,重新回到輸精管內(nèi)側(cè)緣,借助輸精管-后腹膜間隙穿行至Doom三角內(nèi))。
綜上,對于術(shù)中觀察到內(nèi)環(huán)皺褶明顯的病例,采用本文方法讓帶線鉤針先在輸精管-髂外血管間隙穿行和松弛該間隙,借此減少覆蓋于輸精管周圍冗厚的后腹膜,能一定程度上減少二者間的粘連,為最終帶線鉤針從輸精管-后腹膜間隙穿行創(chuàng)造便利。而對于穿過輸精管之后的帶線鉤針,我們早期在Doom三角內(nèi)刺破后腹膜拋擲絲線于腹腔內(nèi),之后隨著操作熟練程度的提升,我們逐步開始實施完全腹膜外操作。操作中注意借助鉤針前端的鍬面結(jié)構(gòu),特別是穿行輸精管-后腹膜間隙時,借助鉤針的鍬面于腹膜外間隙內(nèi)抵住后腹膜推進到達危險三角,這對于免水分離技術(shù)下的鉤針安全跨越輸精管和精索血管這一操作來說,是一個行之有效的辦法。