楊 維 任清華 秦 紅 常賽碩 王煥民

肝母細(xì)胞瘤(hepatoblastoma,HB)是兒童最常見的肝臟惡性腫瘤，約占肝臟原發(fā)惡性腫瘤的80%和15歲以下兒童惡性腫瘤的1%[1]。在兒童肝母細(xì)胞瘤綜合治療體系中，手術(shù)切除仍然是一個(gè)極為重要的環(huán)節(jié)，需要選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行腫瘤切除。通過(guò)實(shí)施精準(zhǔn)肝切除，可以達(dá)到完整切除腫瘤、盡量保留正常肝組織、確保殘肝體積最大化以及降低術(shù)后出現(xiàn)肝功能不全概率的目的。本文擬針對(duì)肝母細(xì)胞瘤實(shí)施精準(zhǔn)肝切除手術(shù)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)進(jìn)行探討。

材料與方法

一、一般資料

回顧性收集自2014年6月至2019年5月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的134例肝母細(xì)胞瘤患兒作為研究對(duì)象，其中男79例，女55例；發(fā)病年齡0.2歲至12歲，中位發(fā)病年齡1.75(0.8，3.1)歲。按照接受手術(shù)治療的方式將患兒分為精準(zhǔn)肝切除組及標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組，其中精準(zhǔn)肝切除組88例，標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組46例。分別統(tǒng)計(jì)兩組PRETEXT分期(pretreatment extension stage)，國(guó)際兒童肝臟腫瘤協(xié)作組(International Society of Pediatric Oncology Epithelial Liver Tumor Study Group，SIOPEL)危險(xiǎn)度分級(jí)，腫瘤生長(zhǎng)部位，腫瘤體積，腫瘤對(duì)門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈的侵犯情況，手術(shù)持續(xù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶含量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，腹腔引流管留置時(shí)間以及術(shù)后住院天數(shù)等臨床指標(biāo)；并進(jìn)行對(duì)比分析。

二、術(shù)前治療及評(píng)估

本組患兒中，有126例患兒術(shù)前根據(jù)COG及SIOPEL推薦的方案進(jìn)行了規(guī)范的新輔助化療。主要化療藥物組合方案包括：C5V(cisplatin+5-Fluorouracil+vincristine,順鉑+5-氟尿嘧啶+長(zhǎng)春新堿)，C5VD(cisplatin+5-Fluorouracil+vincristine+doxorubicin，順鉑+5-氟尿嘧啶+長(zhǎng)春新堿+多柔比星)，PLADO(cisplatin+doxorubicin,順鉑+多柔比星)，Super-PLADO(cisplatin+carboplatin+doxorubicin,順鉑+卡鉑+多柔比星)等。大部分患兒在新輔助化療后腫瘤體積有不同程度縮小，為外科手術(shù)創(chuàng)造了條件?；純涸谑中g(shù)前均應(yīng)用腹部超聲、腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)或腹部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)增強(qiáng)掃描來(lái)測(cè)量瘤體大小，評(píng)估腫瘤與周圍大血管的毗鄰關(guān)系，以決定手術(shù)方案。根據(jù)實(shí)體瘤治療評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)，以腫瘤原發(fā)病灶的最大徑線之和來(lái)表示腫瘤體積，對(duì)于大血管的侵犯根據(jù)SIOPEL推薦的血管累及程度來(lái)判定[2，3]。

三、手術(shù)方式

當(dāng)腫瘤所在位置周圍有較多可以保留的肝組織，甚至可以保留整個(gè)肝段時(shí)，為減少正常肝臟組織的損失，通常行精準(zhǔn)肝切除手術(shù)術(shù)，在肝段及亞段水平進(jìn)行解剖分離切割。反之，當(dāng)考慮腫瘤周圍的剩余正常肝臟組織較少或保留后無(wú)法保證良好血供時(shí)，則選擇標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除。個(gè)別患兒雖然瘤體侵犯的范圍較小，但在術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體質(zhì)地脆軟，為避免緊貼腫瘤邊界行精準(zhǔn)肝切除術(shù)可能造成腫瘤破潰外溢，也選擇了標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除術(shù)。兩種術(shù)式簡(jiǎn)要操作過(guò)程如下：

精準(zhǔn)肝切除術(shù)：選取右側(cè)肋緣下斜形切口進(jìn)腹。依次游離松解肝臟諸韌帶，將肝臟拖出體外，觀察并觸摸腫瘤邊緣，結(jié)合影像學(xué)檢查所見，進(jìn)一步明確腫瘤范圍。于第一肝門、第二肝門及下腔靜脈處常規(guī)預(yù)置血管阻斷帶備用，以微波刀在肝臟表面沿腫瘤與正常肝組織之間劃定大致切割界限，切開肝被膜后，于距腫瘤邊界0.5 cm處，由淺入深切開肝組織；對(duì)于體積較大、壓迫肝靜脈主干或門靜脈左右主支、與血管壁關(guān)系密切的腫瘤，采用緊貼腫瘤邊緣游離切除的方法。在切除過(guò)程中，注意隨時(shí)止血，切斷腫瘤供應(yīng)或回流血管。對(duì)于直徑在3 mm以下的小血管，使用微波刀燒灼固化后，直接切斷；直徑>3 mm的血管，仍然采取鉗夾切斷，斷端以絲線結(jié)扎或以血管縫線縫扎處理。遇有大血管快速出血，短時(shí)間內(nèi)出血量較大時(shí)，根據(jù)情況選擇短時(shí)阻斷第一、第二肝門或下腔靜脈，進(jìn)行血管縫合修補(bǔ)，修補(bǔ)完成、出血停止后，放松阻斷帶，恢復(fù)肝臟血液循環(huán)。手術(shù)過(guò)程遵循腫瘤切除與創(chuàng)面止血同時(shí)進(jìn)行的原則，將出血量控制在最小限度，將腫瘤完整切除，保留臨近正常肝組織，見圖1。

圖1 肝母細(xì)胞瘤精準(zhǔn)肝切除手術(shù)前影像及切除后切面情況

Fig.1 Preoperative imaging of hepatoblastoma and gross cross-section appearance after precision resection

標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除術(shù)：進(jìn)入腹腔，暴露肝臟腫瘤后，根據(jù)腫瘤所累及肝葉由淺入深沿肝葉間解剖界限進(jìn)行規(guī)則性切除。切除過(guò)程中，注意離斷并處理與切除肝葉相對(duì)應(yīng)的門靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈及其分支血管，完整切除腫瘤及其所累及的一個(gè)或多個(gè)肝葉。

四、隨訪

通過(guò)門診、電話和微信等形式進(jìn)行隨訪，對(duì)患兒的無(wú)病生存、復(fù)發(fā)進(jìn)展及死亡率等情況進(jìn)行調(diào)查。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。患兒生存率計(jì)算采用Kaplan-Meier法，可信區(qū)間(confidence interval,CI)的置信度為95%，非正態(tài)分布資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。由于肝母細(xì)胞瘤的PRETEXT分期與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后存在一定相關(guān)性，為避免分期可能對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成影響，我們?cè)趯?duì)圍手術(shù)期指標(biāo)及預(yù)后等各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)，應(yīng)用了PRETEXT分期進(jìn)行分層，以期得到較為客觀的結(jié)果，其中PRETEXT Ⅰ期患兒僅2例，故將PRETEXT Ⅰ期與Ⅱ期合并為一組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[11]。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、相關(guān)臨床特征

收集兩組患兒可能對(duì)手術(shù)過(guò)程與效果產(chǎn)生影響的相關(guān)臨床特征，包括PRETEXT分期、SIOPEL危險(xiǎn)度分級(jí)、腫瘤生長(zhǎng)部位、腫瘤體積(最大徑線)、腫瘤對(duì)于門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈侵犯情況、術(shù)前是否行新輔助化療等，結(jié)果顯示精組肝切除組與標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組腫瘤最大徑線長(zhǎng)度中位數(shù)分別為11.5(10，13.3)cm與9.8(8.5，12.2)cm，精準(zhǔn)肝切除組患兒腫瘤體積相對(duì)更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)；此外，兩組患兒腫瘤部位分布存在差異(P=0.02)，精準(zhǔn)肝切除組患兒腫瘤更多見于中肝或3個(gè)以上肝葉；兩組其余各項(xiàng)特征無(wú)顯著差異，見表1。

表1 兩組患兒相關(guān)臨床特征的比較(n)Table1 Comparisonofrelevantclinicalcharacteristicsoftwogroupswithdifferentsurgicalapproaches(n)分組PRETEXT分期Ⅰ+ⅡⅢⅣSIOPEL危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)危高危新輔助化療有無(wú)主要血管侵犯門靜脈肝靜脈/下腔靜脈精準(zhǔn)肝切除組38321841478352517標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組29134281841594P值0.090.170.790.320.13

二、圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

對(duì)兩組患兒手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase.ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)含量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、腹腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等圍手術(shù)期數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，并應(yīng)用PRETEXT分期進(jìn)行矯正，發(fā)現(xiàn)精準(zhǔn)肝切除組與標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組患兒術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(包括失血性休克、膽瘺、腹腔感染、乳糜腹、腸梗阻等)的人數(shù)比例分別為15/88和8/46，發(fā)生率分別為17.0%和17.4%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.87)，見表2；兩組患兒其余指標(biāo)的對(duì)比結(jié)果見表3。

表2 不同手術(shù)方式患兒術(shù)后并發(fā)癥情況(n)Table1 Comparisonofpostoperativecomplicationsoftwogroupswithdifferentsurgicalapproaches(n)并發(fā)癥合計(jì)失血性休克膽瘺腹腔感染乳糜腹腸梗阻精準(zhǔn)肝切除術(shù)1505325標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除術(shù)812113P值0.87

表3 應(yīng)用PRETEXT分期進(jìn)行分層后不同手術(shù)方式患兒圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比Table3 Comparisonofperioperativerelatedparametersofchildrenwithdifferentsurgicalapproaches(stratifiedcomparisonusingPRETEXTstage)變量Ⅰ期+Ⅱ期精準(zhǔn)肝切除組標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組P值Ⅲ期精準(zhǔn)肝切除組標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組P值Ⅳ期精準(zhǔn)肝切除組標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組P值手術(shù)時(shí)間(min)227(171,304)260(205,400)0.07306(265,518)330(282,445)0.56316(223,562)260(196,428)0.55術(shù)中出血(mL)10(10,20)15(10,35)0.0320(10,30)29(20,43)0.0220(8,30)45(21,87)0.04ALT(u/L)250(173,309)335(266,409)0.00285(188,416)365(240,399)0.42303(191,392)276(138,614)0.79AST(u/L)388(273,496)447(402,689)0.03421(310,585)567(390,738)0.04539(314,655)354(104,774)0.39留置天數(shù)(d)7(6,8)8(6,11)0.037(6,9)8(6,10)0.047(6,12)8(8,8)0.36術(shù)后住院(d)8(6,10)8(7,10)0.098(7,10)9(7,11)0.377(7,14)9(9,10)0.46

三、生存狀況

本次納入研究的134例患兒中，接受精準(zhǔn)肝切除術(shù)88例，標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除術(shù)46例；兩組患兒接受隨訪的中位時(shí)間為31個(gè)月；其中精準(zhǔn)肝切除組20例出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，占22.7%；8例因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡；標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組12例出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，占26.1%；4例因復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡；1例因化療并發(fā)癥死亡。分別比較兩組患兒的2年無(wú)事件生存率(events free survival rate，EFS)和2年總體生存率(overall survival，OS)，結(jié)果顯示精準(zhǔn)肝切除組與標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組2年EFS分別為81.0%與72.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.38)；兩組患兒的2年OS分別為90.6%和88.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.75)，見圖2、圖3。按PRETEXT不同分期分層后對(duì)兩組患兒的預(yù)后進(jìn)行矯正后再次比較，PRETEXT Ⅲ期精準(zhǔn)肝切除組的2年OS高于標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組(P=0.04)，其余各分期患兒兩組間預(yù)后無(wú)顯著差異，見圖4至圖6。

圖2 兩組2年EFS對(duì)比(1=精準(zhǔn)肝切除組，2=標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組，P=0.38) 圖3 兩組2年OS對(duì)比(1=精準(zhǔn)肝切除組，2=標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組,P=0.75) 圖4 PRETEXT Ⅰ期及Ⅱ期兩組2年EFS與OS對(duì)比(1=精準(zhǔn)肝切除組，2=標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組，P1=0.06，P2=0.86) 圖5 PRETEXT Ⅲ期兩組2年EFS與OS對(duì)比(1=精準(zhǔn)肝切除組，2=標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組，P1=0.31，P2=0.04) 圖6 PRETEXT Ⅳ期兩組2年EFS與OS對(duì)比(1=精準(zhǔn)肝切除組，2=標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組，P1=0.25，P2=0.42)

Fig.2 Comparison of 2-year EFS between precise and regular hepatectomy groups (1=precision group,2=regular group,P=0.38) Fig.3 Comparison of 2-year OS between precision and regular hepatectomy groups (1=precision group,2=regular group,P=0.75) Fig.4 Comparisons of 2-year EFS and OS between PRETEXT Ⅰ/Ⅱ precision and regular lobectomy groups(1=precision group,2=regular group,P1=0.06,P2=0.86) Fig.5 Comparisons of 2-year EFS and OS between PRETEXT Ⅲ precision and regular lobectomy groups(1=precision group,2=regular group,P1=0.06,P2=0.86) Fig.6 Comparisons of 2-year EFS and OS between PRETEXT Ⅳ precision and regular lobectomy groups(1=precision group,2=regular group,P1=0.06,P2=0.86)

討 論

近年來(lái)，以鉑類為基礎(chǔ)的各類化療藥物聯(lián)合應(yīng)用為肝母細(xì)胞瘤的手術(shù)切除創(chuàng)造了條件，使腫瘤得以完整切除的機(jī)會(huì)大大增加[4]。隨著外科治療水平的不斷進(jìn)步，“精準(zhǔn)外科”這一概念也逐漸被廣泛接受并應(yīng)用于包括肝臟腫瘤在內(nèi)的各類腫瘤患兒的臨床診療中，以達(dá)到最大化清除目標(biāo)病灶、最大化保護(hù)器官結(jié)構(gòu)和功能以及最大化控制醫(yī)源性損害的目的[5]。兒童肝母細(xì)胞瘤發(fā)病相對(duì)隱匿，早期癥狀不典型，就診時(shí)往往腫瘤體積已經(jīng)較大，可累及2～3個(gè)甚至更多肝葉[6]。同時(shí)，肝母細(xì)胞瘤不僅體積相對(duì)較大，而且形態(tài)不規(guī)則，其周邊可以留存較多正常的肝實(shí)質(zhì)，因此簡(jiǎn)單地按葉間分割切除腫瘤會(huì)損失較多的肝組織。此外，經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后，肝母細(xì)胞瘤患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后往往較好，對(duì)于長(zhǎng)期生存質(zhì)量的要求相對(duì)比較高，因此小兒外科醫(yī)生在進(jìn)行腫瘤切除時(shí)，需要考慮選擇合適的手術(shù)方式。在本次研究中，我們對(duì)兩種不同術(shù)式患兒的相關(guān)臨床特征進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)精準(zhǔn)肝切除組患兒腫瘤體積相對(duì)更大，并且腫瘤位置分布于肝臟中部或侵犯3個(gè)以上肝葉的比例更高，這也從另一個(gè)角度說(shuō)明對(duì)于此類患兒需要在手術(shù)切除時(shí)選擇更加精準(zhǔn)的方式，以減少殘肝組織的損失，盡可能保留正常肝組織，從而保證術(shù)后肝功能維持穩(wěn)定。

本次研究中，我們對(duì)大部分病例采取了精準(zhǔn)肝切除的手術(shù)策略，精準(zhǔn)肝切除的概念即并非嚴(yán)格按照各肝葉的解剖界限規(guī)則性切除一個(gè)或多個(gè)肝葉，而是根據(jù)腫瘤分布的位置及與周圍主要血管及膽管的毗鄰與侵犯情況，進(jìn)行肝段或亞段水平的不規(guī)則切除，以期在保證腫瘤完整切除以及遠(yuǎn)期預(yù)后良好的前提下，合理減輕手術(shù)打擊，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患兒盡快從手術(shù)中恢復(fù)，便于進(jìn)行后續(xù)治療[7]。

肝臟腫瘤手術(shù)中一個(gè)需要關(guān)注的重點(diǎn)是術(shù)中出血的問(wèn)題，因?yàn)槌鲅赡軐?dǎo)致低血容量性休克，危及生命，還可造成手術(shù)視野不清晰，干擾操作，影響手術(shù)效果，并導(dǎo)致凝血物質(zhì)消耗，造成凝血功能障礙以及術(shù)后創(chuàng)面及腹腔繼發(fā)感染等并發(fā)癥。既往采用較多的規(guī)則性肝葉切除術(shù)是以肝臟血管分布規(guī)律為指導(dǎo)的切割方式，主要目的是為了減少出血。隨著肝臟切割止血技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備的更新，規(guī)則性肝葉切除已經(jīng)不是必須的要求，而是更加強(qiáng)調(diào)在保證完整切除的前提下，盡量保存正常肝臟實(shí)質(zhì)。精準(zhǔn)肝切除術(shù)中采用微波刀分離切割與創(chuàng)面止血同時(shí)進(jìn)行的方式，沿腫瘤邊緣由淺入深劈開肝組織，暴露肝臟門脈與靜脈系統(tǒng)分支及膽管等結(jié)構(gòu)，在直視狀態(tài)下將上述管道結(jié)構(gòu)逐一辨認(rèn)、處理，避免盲目操作，肝臟切面相對(duì)平坦，便于在腫瘤切除后，進(jìn)行進(jìn)一步瘤床止血等處置。本研究中，精準(zhǔn)肝切除組患兒出血量明顯少于標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組，提示肝臟精準(zhǔn)切除可以有效控制術(shù)中出血。評(píng)估肝臟手術(shù)的創(chuàng)傷性刺激的相對(duì)簡(jiǎn)便易行的方法是測(cè)定ALT、AST等相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)。ALT與AST在肝細(xì)胞中的濃度要明顯高于血液，當(dāng)肝細(xì)胞由于創(chuàng)傷或缺血再灌注損傷等原因被破壞時(shí)，二者大量釋放入血，可以在一定程度上反映手術(shù)打擊的嚴(yán)重程度[8]。本次研究中，精準(zhǔn)肝切除組患兒術(shù)后第1天測(cè)定的血清ALT與AST的總體水平低于標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組，表明精準(zhǔn)肝切除對(duì)于控制手術(shù)打擊的整體效果要優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除。肝母細(xì)胞瘤患兒絕大多數(shù)術(shù)后需要進(jìn)行輔助化療等后續(xù)治療，而縮短手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，可以使患兒術(shù)后得到更加及時(shí)有效的治療。本次研究中，精準(zhǔn)肝切除組患兒術(shù)后腹腔引流管平均留置天數(shù)要顯著低于標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組，說(shuō)明精準(zhǔn)肝切除手術(shù)可以有效縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，加速患兒的康復(fù)過(guò)程，為后續(xù)治療提供基礎(chǔ)。

雖然精準(zhǔn)肝切除需要更加詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估和更加細(xì)致的術(shù)中解剖操作，并可能由此帶來(lái)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題。但隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)技巧的積累以及設(shè)備工具的優(yōu)化，上述問(wèn)題已逐步得到解決。本次研究中，兩組患兒的手術(shù)持續(xù)時(shí)間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見在通過(guò)術(shù)前影像學(xué)輔助檢查準(zhǔn)確定位以及手術(shù)切除技術(shù)可以得到保障的前提下，精準(zhǔn)肝切除手術(shù)所花費(fèi)的時(shí)間已與標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除術(shù)相當(dāng)，并不會(huì)因手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。肝臟腫瘤手術(shù)后可能出現(xiàn)包括膽瘺在內(nèi)的一系列并發(fā)癥，本研究中，兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為17.0%(精準(zhǔn)肝切除組)和17.4%(標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組)，并無(wú)顯著性差異，且經(jīng)治療后均逐漸恢復(fù)，術(shù)后住院時(shí)間也無(wú)明顯差異，未對(duì)后續(xù)治療造成明顯影響[9,10]。

肝母細(xì)胞瘤目前較為公認(rèn)的分期系統(tǒng)主要包括PRETEXT分期系統(tǒng)以及改良EVANS分期系統(tǒng)。其中EVANS分期系統(tǒng)主要根據(jù)患者的病理類型、擴(kuò)散轉(zhuǎn)移情況以及手術(shù)切除與殘留情況，在手術(shù)后進(jìn)行分期?？紤]到上述相關(guān)術(shù)后指標(biāo)在文章結(jié)果部分中已進(jìn)行分析，故未再基于術(shù)后分期來(lái)對(duì)兩種不同手術(shù)方式的患者預(yù)后進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)由于本研究中PRETEXT Ⅰ期患兒僅2例，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析較困難；且現(xiàn)階段關(guān)于肝母細(xì)胞瘤的診療規(guī)范中，對(duì)于PRETEXT Ⅰ期與Ⅱ期患者相關(guān)的診療內(nèi)容存在一定相似性，故將PRETEXT Ⅰ期與Ⅱ期患者合并為一組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。經(jīng)回顧性比較分析，采用不同術(shù)式的兩組患者PRETEXT分期、SIOPEL危險(xiǎn)度分級(jí)和主要血管受侵犯程度等臨床特征并無(wú)顯著差異。在對(duì)于不同手術(shù)方式患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行比較時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩組患兒總體并無(wú)顯著差異，其中精準(zhǔn)肝切除組PRETEXT Ⅲ期患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后甚至優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)肝葉切除組，也提示了采用精準(zhǔn)肝切除術(shù)式治療肝母細(xì)胞瘤，其遠(yuǎn)期效果可以得到保障與文獻(xiàn)結(jié)果一致[11]。

總體看來(lái)，在對(duì)患兒進(jìn)行準(zhǔn)確個(gè)體化評(píng)估的前提下，兒童肝母細(xì)胞瘤外科治療可以遵循精準(zhǔn)外科的理念，通過(guò)精準(zhǔn)肝切除的手術(shù)方式，達(dá)到完整去除腫瘤病灶、一定程度上減輕手術(shù)打擊、減少術(shù)后并發(fā)癥以及加快恢復(fù)的目的，從而為后續(xù)治療打下良好基礎(chǔ)，得到較為滿意的預(yù)后。