陳成 王東進(jìn)

病人，男性，67歲，身高170 cm，體重60 kg。2017年10月30日因急性心肌梗死致呼吸心跳驟停，行氣管插管、心肺復(fù)蘇。機(jī)械通氣10天后拔除氣管插管，12月7日在行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+二尖瓣成形術(shù)，麻醉插管時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管狹窄，僅可通過6.5號(hào)氣管插管，術(shù)后第3天拔除氣管插管。2018年1月3日因氣管狹窄致氣喘再次入院，1月11日在全麻下經(jīng)喉罩行球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中見距聲門約2 cm處管腔扭曲、變形，局部瘢痕形成，遠(yuǎn)端氣管管腔呈環(huán)形狹窄，最窄處4.9 mm檢查鏡未能通過，術(shù)后吸困難緩解。2018年1月21日再次出現(xiàn)呼吸困難，Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣未能糾正，于1月22日15∶30行股靜脈、右頸內(nèi)靜脈插管，建立體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)。在ECMO運(yùn)行下經(jīng)喉罩行球囊擴(kuò)張+冷凍消融術(shù)(圖1)。1月23日16∶20撤除ECMO，ECMO運(yùn)行近25小時(shí)。2月8日行纖支鏡檢查見氣管通暢，隨訪1年無癥狀。

討論氣管狹窄的治療原則是盡快解除氣道梗阻。治療方法包括內(nèi)鏡和手術(shù)治療。對于近期有心臟手術(shù)史的氣管狹窄病人手術(shù)治療并不適用。內(nèi)鏡治療方式較多，有激光、高頻電、冷凍、光動(dòng)力治療、氬等離子體凝固、球囊擴(kuò)張及放置氣管支架等，各有利弊[1]。放置金屬氣管支架需要硬質(zhì)支氣管鏡操作，且并發(fā)癥較多，包括移位、肉芽腫形成、痰液堵塞、主觀不耐受、喉頭水腫等[2]。球囊擴(kuò)張手術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用少、并發(fā)癥少，但單用此方法狹窄容易復(fù)發(fā)[3]。冷凍消融是冷凍探頭通過內(nèi)鏡到達(dá)狹窄區(qū)域，利用液氮的低溫使狹窄組織凝固壞死。球囊擴(kuò)張聯(lián)合冷凍消融治療氣管狹窄可取得穩(wěn)固的療效，減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率。

ECMO已廣泛用于心臟圍術(shù)期和急性呼吸窘迫綜合征的心肺支持，但應(yīng)用于氣管狹窄的呼吸支持還較少見。對于氣管狹窄，無論手術(shù)治療還是內(nèi)鏡治療，首先要全麻、建立人工氣道，但當(dāng)病人氣管狹窄嚴(yán)重、無法實(shí)施傳統(tǒng)氣管插管時(shí)，ECMO可維持病人的氧合和通氣，保證手術(shù)操作順利實(shí)施。Kim等[4]研究了15例氣道梗阻病人接受ECMO輔助治療，推薦當(dāng)氣管鏡或CT檢查提示氣管內(nèi)徑<5 mm需行手術(shù)治療時(shí)即有ECMO指征。由于該類病人心肺功能基本正常，當(dāng)氣管狹窄解除后，即可盡早撤除ECMO，避免長時(shí)間轉(zhuǎn)機(jī)產(chǎn)生并發(fā)癥。

對于心臟術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重氣管狹窄的病人，先行ECMO呼吸支持，保證病人安全及后續(xù)操作的可行性，再行球囊擴(kuò)張及冷凍消融治療，可取得良好療效，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。