孔曉華 麻增林 李志偉 田晞 王曼 馮莉莉

膽道梗阻是臨床常見疾病，準(zhǔn)確判斷膽道梗阻的部位、原因及膽汁排泄功能的改變對于臨床選擇治療方案至關(guān)重要。膽道檢查方法主要包括水成像磁共振胰膽管成像(MRCP)、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)及多層螺旋CT增強(qiáng)膽道重建等，每種方法各有其優(yōu)缺點。ERCP和PTC屬有創(chuàng)性檢查。多層CT增強(qiáng)膽道重建對人體亦有輻射損傷，且無法觀察膽汁排泄情況。磁共振是目前臨床最常用的術(shù)前膽道評估方法，尤以MRCP最多，但是MRCP不能觀察膽管壁和膽汁排泄情況。莫迪司(Gd-BOPTA，釓貝酸二甲葡胺)是一種肝膽特異性MR對比劑，經(jīng)外周靜脈注射后約2%～4%通過肝臟排泄，分泌至膽管中使膽管顯影成像，可觀察膽汁排泄功能。從理論上分析，莫迪司肝臟增強(qiáng)掃描，不僅能評估肝臟病變，還能觀察膽道情況，并根據(jù)膽道顯影情況分析膽汁排泄功能，從而一站式完成肝臟和膽道的全面檢查。我們對比分析了各期排泄性MRCG(MR cholangiography)對膽道系統(tǒng)的顯示效果，并分析其最佳的排泄期掃描時間窗，為探討排泄性MRCG在膽道梗阻病變中的應(yīng)用價值提供依據(jù)。

對象與方法

一、對象

本院2016年2月～2017年6月間因臨床懷疑肝膽系統(tǒng)疾病而行莫迪司增強(qiáng)檢查(含多個膽汁排泄期掃描)且膽道系統(tǒng)顯影的患者24例，其中男13例，女11例，年齡38～75歲，平均年齡52.9歲，無肝、腎、心功能不全，無肝膽系統(tǒng)外科手術(shù)史。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人知情并簽署同意書。

二、方法

1.檢查方法：檢查前禁食禁水8～12小時，24小時禁高脂餐。先行常規(guī)平掃再注射莫迪司行增強(qiáng)掃描。掃描范圍從膈下至腰2水平。MR平掃序列包括軸位T1加權(quán)序列、軸位T2加權(quán)序列、軸位T2加權(quán)脂肪抑制序列、冠狀位T2加權(quán)序列及MRCP成像，MRCP掃描序列為sMRCP_3D_HR，掃描參數(shù)：TR1200 ms，TE650ms，F(xiàn)A90。MR增強(qiáng)掃描：靜脈注射莫迪司(Gd-BOPTA，劑量為0.1 mmol/kg，注射速率為3 ml/s)，行三維多期T1加權(quán)動態(tài)增強(qiáng)掃描，包括動脈期、靜脈期、肝實質(zhì)期以及注射造影劑后的1小時、2小時、3小時的膽汁排泄期，掃描序列：eTHRIVE_3D_dyn_BH，掃描參數(shù)：TR4.2 ms，TE2.1 ms，F(xiàn)A10。

2.圖像處理：首先應(yīng)用工作站對MRCP原始圖像進(jìn)行三維重建后處理，然后對增強(qiáng)后門脈期T1加權(quán)增強(qiáng)掃描的原始圖像進(jìn)行多平面重建(MPR)即動態(tài)增強(qiáng)T1像膽道重建圖像，再對注射造影劑莫迪司后的1小時、2小時、3小時的膽汁排泄期的T1加權(quán)增強(qiáng)掃描的原始圖像進(jìn)行三維重建及多平面重建(MPR)，共獲得5種膽道樹圖像：MRCP、增強(qiáng)T1像膽道重建圖像、排泄性MRCG-1h、排泄性MRCG-2h、排泄性MRCG-3h圖像。圖像后處理時盡量保證3種不同類型膽道重建圖像的位置和角度的匹配，以減少評估時出現(xiàn)系統(tǒng)性誤差。

3.分析方法：由2位高年資主治醫(yī)師對原始圖像及重建膽管樹圖像進(jìn)行觀察，評估注射造影劑后1小時、2小時和3小時的MRCG對肝內(nèi)、外膽管及膽囊的顯示能力；評估注射造影劑后門脈期、1小時、2小時和3小時的MRCG對膽管解剖結(jié)構(gòu)和膽管壁的顯示效果；同時對腸管內(nèi)液體對圖像質(zhì)量的影響進(jìn)行比較。

4.圖像評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)對肝內(nèi)膽管顯示能力的評價：優(yōu)(3分)，左右肝管及其分支膽管內(nèi)造影劑充盈良好，膽管結(jié)構(gòu)清晰；良(2分)，左右肝管及其分支膽管內(nèi)造影劑充盈尚可，膽管結(jié)構(gòu)略顯模糊，但仍能辨識出左右肝管及其分支膽管；差(1分)，左右肝管及其分支膽管內(nèi)僅有少量造影劑充盈，膽管結(jié)構(gòu)顯示模糊，難以辨識左右肝管及其分支膽管；很差(0分)，左右肝管及其分支膽管內(nèi)沒有造影劑充盈，膽管結(jié)構(gòu)顯示不清。(2)對肝外膽管顯示能力的評價：優(yōu)(3分)，肝總管及膽總管內(nèi)造影劑充盈良好，全程顯示，結(jié)構(gòu)清晰；良(2分)，肝總管及膽總管內(nèi)造影劑充盈尚可，仍全程顯示，結(jié)構(gòu)略顯模糊；差(1分)，肝總管及膽總管內(nèi)有少量造影劑充盈，非全程顯示，結(jié)構(gòu)顯示模糊；很差(0分)，肝總管及膽總管內(nèi)沒有造影劑充盈，膽管結(jié)構(gòu)顯示不清。(3)對膽囊顯示能力的評價：優(yōu)(4分)，造影劑較均勻地充滿膽囊，信號較均勻，邊緣光滑銳利，能夠很好地對膽囊進(jìn)行影像學(xué)評估；好(3分)，造影劑基本上充滿了膽囊，信號略顯不勻，邊緣略模糊，能夠較好地對膽囊進(jìn)行影像學(xué)評估；良(2分)，造影劑充盈膽囊1/2以上；差(1分)，造影劑充盈膽囊1/2以下；很差(0分)，膽囊內(nèi)沒有造影劑充盈。(4)對膽管解剖結(jié)構(gòu)顯示效果的評價：選擇恰當(dāng)?shù)闹亟ㄆ矫媲宄@示左右肝管匯合處、肝總管與膽總管，仔細(xì)觀察并分別評估圖像中膽管解剖結(jié)構(gòu)的顯示效果；優(yōu)(3分)：沒有偽影，圖像清晰，清楚地顯示了膽管形態(tài)結(jié)構(gòu)，表面光滑柔和；良(2分)：有一些偽影，大部分的膽管解剖結(jié)構(gòu)顯示清楚或表面結(jié)構(gòu)略微模糊；差(1分)：偽影較多，表面結(jié)構(gòu)模糊，較粗略地顯示膽管形態(tài)結(jié)構(gòu)；很差(0分)：偽影較多，表面結(jié)構(gòu)模糊，不能顯示膽管形態(tài)結(jié)構(gòu)。(5) 膽管壁顯示效果的主觀評價：選擇恰當(dāng)?shù)闹亟ㄆ矫媲宄@示左右肝管匯合處、肝總管與膽總管，仔細(xì)觀察并分別評估圖像中膽管壁的顯示效果。優(yōu)(3分)：沒有偽影，圖像清晰，能夠清楚地顯示膽管壁厚度、光滑與否、強(qiáng)化特點、膽管內(nèi)情況及周圍軟組織情況；良(2分)：有一些偽影，能夠一定程度地反映膽管壁厚度、光滑與否、強(qiáng)化特點、膽管內(nèi)情況及周圍軟組織情況；差(1分)：難以直接提供膽管壁厚度、強(qiáng)化特征及膽管內(nèi)情況，僅能間接提供膽管壁光滑與否、有無受壓及有無擴(kuò)張與狹窄等信息。很差(0分)：不能提供任何有關(guān)膽管壁的信號。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Kruskal-Wallis H檢驗進(jìn)行各時間點獨立樣本秩和檢驗及組內(nèi)成對比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.對肝內(nèi)膽管顯示能力的評價結(jié)果：將注射造影劑后1小時、2小時和3小時的排泄性MRCG圖像(eMRCG-1h，eMRCG-2h，eMRCG-3h)對肝內(nèi)膽管的顯示能力進(jìn)行比較顯示：eMRCG-2h優(yōu)于eMRCG-3h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，eMRCG-2h與eMRCG-1h兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，eMRCG-1h與eMRCG-3h兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1、表1。

表1 各排泄期MRCG肝內(nèi)膽管顯示效果評分(分，例)

注：與MRCG-2h比較，aP<0.05

2.對肝外膽管顯示能力的評價：將注射造影劑后1小時、2小時和3小時的排泄性MRCG圖像(eMRCG-1h，eMRCG-2h，eMRCG-3h)之間的肝外膽管顯示效果相比較，eMRCG-2h與eMRCG-3h間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，eMRCG-2h與eMRCG-3h優(yōu)于eMRCG-1h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2、表2。

表2 各排泄期MRCG肝外膽管顯示效果評分結(jié)果(分，例)

注：與MRCG-1h比較，aP<0.05

3.對膽囊顯示能力的評價：將注射造影劑后1小時、2小時和3小時的排泄性MRCG圖像(eMRCG-1h，eMRCG-2h，eMRCG-3h)之間對膽囊的顯示效果相比較，eMRCG-3h優(yōu)于eMRCG-2h和eMRCG-1h，eMRCG-2h優(yōu)于eMRCG-1h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，圖3、表3)。盡管eMRCG-3h在膽囊顯示效果方面優(yōu)于eMRCG-2h，但在eMRCG-2h圖像中有8例被觀察者的膽囊內(nèi)均勻地充滿了造影劑(優(yōu))，另有13例被觀察者的膽囊內(nèi)基本上充滿了造影劑(好)。

4.對膽管解剖結(jié)構(gòu)顯示效果：24例被觀察者的增強(qiáng)后T1膽道重建、eMRCG-1h、eMRCG-2h、eMRCG-3h圖像均可顯示左右肝管匯合處、肝總管與膽總管，將增強(qiáng)后T1像膽管重建與eMRCG-1h、eMRCG-2h、eMRCG-3h圖像對膽管解剖結(jié)構(gòu)的顯示效果進(jìn)行相比，eMRCG-1h、eMRCG-2h及eMRCG-3h圖像對膽道解剖結(jié)構(gòu)的顯示效果均優(yōu)于增強(qiáng)后T1膽管重建圖像(P均<0.05)，而eMRCG-1h、eMRCG-2h、eMRCG-3h之間對膽道解剖結(jié)構(gòu)的顯示效果并沒有顯著性差異(P>0.05)。見圖4、表4。

表3 各排泄期MRCG膽囊顯示效果評分結(jié)果(分，例)

注：與MRCG-1h比較，aP<0.05；與MRCG-2h比較，bP<0.05

5.對膽管壁顯示效果：增強(qiáng)后T1膽管重建圖像對膽管壁的顯示效果明顯優(yōu)于各期排泄性MRCG圖像(eMRCG-1h、eMRCG-2h、eMRCG-3h)(P<0.05)。增強(qiáng)后T1膽管重建圖像能夠清楚地或者在一定程度上顯示膽管壁厚度、光滑與否、強(qiáng)化特點、膽管內(nèi)情況及周圍軟組織情況，而eMRCG-1h、eMRCG-2h、eMRCG-3h圖像均不能顯示膽管壁厚度與強(qiáng)化特點，僅能間接提供膽管壁光滑與否、有無受壓等信息，通過多平面重建(MPR)在一定程度上間接提供膽管內(nèi)情況與周圍軟組織的大致輪廓等信息。見圖4、表5。

表4 各排泄期MRCG膽管解剖結(jié)構(gòu)顯示效果評分結(jié)果(分，例)

6.消化道內(nèi)液體對圖像質(zhì)量的影響：所有被檢查者檢查前均禁食禁水8～12小時，以及24小時禁高脂餐，盡量避免胃腔及腸道內(nèi)液體過多而影響圖像質(zhì)量。24例被檢查者M(jìn)RCP圖像有11例(45.8%)可以顯示部分的胃與十二指腸影，對膽管系統(tǒng)成像形成干擾。24例被檢查者的排泄性MRCG圖像均未顯示消化道內(nèi)液體。

討 論

莫迪司(Gd-BOPTA)作為新一代螯合劑的代表，除了具有傳統(tǒng)核磁造影對比劑親水性高、毒性反應(yīng)低、生物安全性高等優(yōu)點，還具有獨特的屬性：Gd-BOPTA具有雙重排泄途徑，絕大部分通過腎臟排泄，少量通過肝臟排泄，排泄入膽道時可以使膽道顯影。采用莫迪司進(jìn)行肝臟增強(qiáng)掃描，不僅可以對肝臟病變進(jìn)行影像學(xué)評估，還可以對膽道進(jìn)行多角度觀察，獲得膽道三維重建圖像，并根據(jù)膽道顯影情況分析膽汁排泄功能。本研究結(jié)果顯示，注射造影劑2小時后的排泄性MRCG能夠同時較好地顯示肝內(nèi)膽管與肝外膽管，而且絕大多數(shù)的膽囊內(nèi)也基本上充滿了膽囊，能較好地對膽囊進(jìn)行影像學(xué)評估，從而盡可能的節(jié)省檢查時間。

圖4A為注射莫迪司后門靜脈期，白箭所指為左右肝管匯合處，膽管壁輕度強(qiáng)化。B為注射莫迪司后1小時膽汁排泄期
圖像(MRCG-1h)，白箭所指為左右肝管匯合處及其下一級膽管分支。C為注射莫迪司后門靜脈期，白箭所指為膽總管，
管腔為低信號，膽管壁輕度強(qiáng)化。D為注射莫迪司后2小時膽汁排泄期圖像(MRCG-2h)，白箭所指為膽總管

表5 各排泄期MRCG膽管壁顯示效果評分結(jié)果(分，例)

有文獻(xiàn)報道，靜脈注射莫迪司60～120分鐘后對肝實質(zhì)和膽管顯示最佳[1-3]，亦有文獻(xiàn)報道應(yīng)用莫迪司進(jìn)行排泄性MRCG膽管成像的時間從注射后60～180分鐘不等[2-4]。本次研究發(fā)現(xiàn)，注射造影劑2小時后的排泄性MRCG能夠同時較好地顯示肝內(nèi)膽管、肝外膽管以及膽囊，并能較好地對肝內(nèi)外膽管與膽囊進(jìn)行影像學(xué)評估，既能夠觀察膽管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的變化，又能夠通過顯影程度來判斷其膽汁排泄功能情況。我們認(rèn)為注射莫迪司后膽汁排泄期的較為理想的顯影時間是注射造影劑后的2小時左右，對于絕大多數(shù)的病人來說，基本上可以省去注射造影劑后1小時和3小時的膽汁排泄期掃描，從而避免2次不必要的檢查，縮短檢查時間，優(yōu)化后的一站式肝膽系統(tǒng)MR掃描程序應(yīng)為常規(guī)平掃序列、動態(tài)增強(qiáng)序列以及注射造影劑后約2小時的容積掃描序列。對于極少數(shù)懷疑膽囊疾病且2小時排泄性MRCG觀察膽囊尚不滿意者，可以酌情增加延期掃描。

然而，排泄性MRCG膽道圖像對于膽管壁的顯示效果不及增強(qiáng)T1膽管重建圖像，后者能夠較清楚的反映膽管壁病變情況，可從膽管壁厚度、光滑程度、強(qiáng)化特點、膽管內(nèi)情況及周圍軟組織情況等方面體現(xiàn)病變特點，而排泄性MRCG圖像僅能間接提供膽管壁光滑與否、有無受壓等部分信息。

應(yīng)用莫迪司進(jìn)行排泄性膽道系統(tǒng)成像，是一種無輻射損傷和無創(chuàng)性的膽道病變檢查方法，能夠同時完成對膽道系統(tǒng)的形態(tài)和肝膽系統(tǒng)排泄功能的綜合評價，完成一站式肝膽系統(tǒng)功能檢查，同時也探索出了通過磁共振檢查進(jìn)行膽囊功能檢查的新思路，具有重要的研究價值和臨床應(yīng)用價值。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)該在明確檢查目的前提下，對病人進(jìn)行規(guī)范化、優(yōu)化的掃描程序；判讀圖像時，需結(jié)合掃描各期圖像及掃描原始圖像綜合判斷，提高診斷的準(zhǔn)確性。