陳小保 李明武 劉思義

臨床工作中經(jīng)常遇到癥狀及體征不典型的急性闌尾炎，特別是一些炎癥較重的特殊或復(fù)雜類型的急性闌尾炎[1-2]，如闌尾膿腫、壞疽、穿孔等，可引起急性腹膜炎。急性起病和腹痛廣泛，難以確定原發(fā)病灶部位。還有一些不能準(zhǔn)確提供病史或體格檢查不配合的病人，特別是小兒及老年病人。我們將這些懷疑是急性闌尾炎，但術(shù)前又不能確診的急腹癥統(tǒng)稱為疑似急性闌尾炎(SAA)[3-4]。延誤手術(shù)時(shí)機(jī)可能造成闌尾包塊形成或腹腔彌漫性感染，增加手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥[5]。腹腔鏡探查+腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LE+LA)為SAA的診斷及治療帶來了進(jìn)展。我們對(duì)86例SAA病人的臨床資料進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2013年1月～2018年10月收治SAA病人86例。按照手術(shù)方式的不同將86例病人分為兩組，觀察組(LE+LA組)54例，男性28例，女性26，年齡5～79歲，平均年齡(25.2 ±21.8)歲； 對(duì)照組(EL+OA組)32例，男性18例，女性14例，年齡5～78歲，平均年齡(27.1±23.4)歲。兩組病人性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)性別隨機(jī)，年齡5～79歲，能耐受全身麻醉。(2)術(shù)前擬診為急性腹膜炎-疑似急性闌尾炎。(3)剖腹探查或腹腔鏡探查術(shù)證實(shí)為急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)或腹腔鏡闌尾切除術(shù)。(4)術(shù)后病理檢查確診為急性闌尾炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中探查為闌尾炎合并其他疾病，術(shù)中探查為其他疾病引起的急性腹膜炎如消化道穿孔、結(jié)腸憩室炎、卵巢扭轉(zhuǎn)、黃體破裂出血、急性盆腔炎、大網(wǎng)膜壞死等病例[6-7]。

二、方法

1.對(duì)照組：采取EL+OA手術(shù)方式。全身麻醉，多采用右下腹探查切口(一般為右下腹經(jīng)腹直肌縱行切口)逐層進(jìn)腹，如遇滲液或膿液吸引盡后提起腹膜保護(hù)切口。先探查最可疑的病變部位-闌尾，確定后行闌尾切除術(shù)；如病灶不能完全確定，可上下延長(zhǎng)切口，盡可能探查腹腔其他部位臟器，排除其他臟器病變后行闌尾切除術(shù)。根據(jù)闌尾根部情況及腹腔有無細(xì)菌污染決定是否放置腹腔引流管。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

注：與對(duì)照組相比，aP<0.05

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥(例，%)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.觀察組：采取LE+LA手術(shù)方式。氣管插管全身麻醉，于臍上緣切開約10 mm的皮膚層，切口兩側(cè)提起，插氣腹針入腹腔。連通管道，用二氧化碳建立氣腹。拔除氣腹針后置入10 mmTrocar作為觀察孔，用腹腔鏡攝像頭探查腹腔病灶所在部位，往往網(wǎng)膜包裹、滲液、膿液或膿痂聚集部位就是病灶所在?？蓪? mmTrocar放置在右下腹McBurney點(diǎn)附近作為副操作孔，用無損傷鉗輔助探查腹腔。排除其他可能引起腹膜炎的病灶，確定是闌尾炎癥后，在左下腹反McBurney點(diǎn)偏內(nèi)下方置入10 mm Trocar作為主操作孔。闌尾通過副操作孔鉗夾暴露，闌尾系膜通過主操作孔用電勾處理，闌尾動(dòng)脈上Hem-o-lok夾閉后切斷，直至闌尾根部裸化。如闌尾根部無明顯水腫可用Hem-o-lok封閉，如水腫嚴(yán)重可改用套扎器或4號(hào)絲線結(jié)扎處理的方法。切斷闌尾后，進(jìn)一步燒灼破壞闌尾殘端黏膜以避免殘余黏膜繼續(xù)分泌黏液導(dǎo)致黏液瘺。闌尾可拖入主操作孔Trocar內(nèi)連同Trocar一并取出，如闌尾較大可放入標(biāo)本袋從主操作孔掏出，確保戳孔不被污染。腹腔滲液應(yīng)吸引盡，如有膿性滲液或闌尾穿孔，應(yīng)反復(fù)沖洗腹腔，吸盡液體后置入引流管至盆腔，從副操作孔引出。

3.觀察指標(biāo)：比較兩組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)口感染發(fā)生率、闌尾殘端瘺、腹腔殘余膿腫發(fā)生率、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用等指標(biāo)。疼痛程度采用VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]。為避免麻醉藥物的影響，疼痛評(píng)分時(shí)間統(tǒng)一在術(shù)后24小時(shí)進(jìn)行。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.兩組術(shù)中及術(shù)后一般情況比較見表1。結(jié)果表明，觀察組與對(duì)照組比較，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后VSA評(píng)分低，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間早，住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組住院總費(fèi)用略小于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較見表2。結(jié)果表明，觀察組與對(duì)照組比較，術(shù)口感染發(fā)生率，腹腔殘余膿腫發(fā)生率，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率顯著下降，并發(fā)癥明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

在外科急腹癥中，急性闌尾炎的發(fā)病率位居首位。部分急性腹膜炎病人疑似急性闌尾炎，體征重、病情急，但又不能確診，特別是老年及小兒。隨著人口老齡化，老年急性闌尾炎逐漸增多[9-10]。兒童各器官尚未發(fā)育成熟，再加上其自身闌尾的解剖結(jié)構(gòu)及生理的特殊性，腹部炎癥局限能力差，抵抗力低下，病情進(jìn)展快，闌尾炎早期即容易化膿，穿孔率高，再加上患兒采集病史困難，體格檢查不配合，給疾病的診斷帶來困難，誤診幾率非常高，極易延誤治療時(shí)機(jī)。通過血液炎性指標(biāo)改變和影像學(xué)檢查，結(jié)合急性腹膜炎體征，是腹腔探查的手術(shù)指征。延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)可能造成闌尾壞疽、穿孔、包塊形成，從而增加手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥。LA較傳統(tǒng)的OA具有明顯的優(yōu)勢(shì)[11-13]，但對(duì)于一些需要急診手術(shù)的SAA病人，LE+LA較傳統(tǒng)的EL+OA手術(shù)方式優(yōu)勢(shì)更為明顯。

與傳統(tǒng)的EL+OA術(shù)式相比，LE+LA術(shù)式具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)探查范圍廣，有利于疾病的診斷及鑒別診斷[14]。我們?cè)赟AA病人探查過程中發(fā)現(xiàn)了消化道穿孔、粘連性腸梗阻、卵巢黃體破裂出血、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)壞死、急性化膿性盆腔炎、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)壞死等一些特殊病例，避免了誤診，避免了手術(shù)切口的延長(zhǎng)。(2)手術(shù)創(chuàng)傷大幅減小，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。傳統(tǒng)EL+OA手術(shù)采取縱行手術(shù)切口，需要逐層進(jìn)腹，由于探查范圍小，探查過程中有時(shí)需要延長(zhǎng)切口，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量大、探查費(fèi)時(shí)費(fèi)力。腹腔鏡下探查發(fā)現(xiàn)病變更容易，診斷效率更高，LA操作并不復(fù)雜，故LE+LA組較EL+OA組平均手術(shù)時(shí)間明顯縮短。(3)術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，恢復(fù)更快，住院總費(fèi)用卻不增加。在腹腔鏡直視下可徹底沖洗腹腔，避免炎性滲液及膿液遺漏，并能將殘余液體吸盡，減少液體滲入手術(shù)切口的機(jī)會(huì)，闌尾標(biāo)本可放入標(biāo)本袋中或拖入Trocar一并取出，不污染術(shù)口。術(shù)后手術(shù)切口感染幾率大幅度降低，疼痛明顯降低，術(shù)后麻痹性腸梗阻及腹腔殘余膿腫發(fā)生率也降低，腸功能恢復(fù)更快，住院時(shí)間也隨之縮短。LE+LA手術(shù)用到腹腔鏡器械及耗材，故手術(shù)費(fèi)用會(huì)多于對(duì)照組，但由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，可減少術(shù)后治療費(fèi)用及治療并發(fā)癥帶來的額外費(fèi)用，故兩組病人的住院總費(fèi)用相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對(duì)于SAA病人，如伴有急性腹膜炎體征，應(yīng)早診早治，建議早期使用腹腔鏡探查并明確診斷。在診治SAA病人方面LE+LA手術(shù)方式具有探查范圍廣、效率高、避免漏診誤診、早期明確診斷并能有效治療；手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少，痛苦小，恢復(fù)快等，住院總費(fèi)用卻不增加，對(duì)于診治SAA是一種安全、高效、可行的方法。