田海林 盧進 沈陽

脛骨平臺骨折會導致內、外側平臺的受力不均勻，最終會引起骨性關節(jié)炎[1]。復雜性脛骨平臺骨折(CTPF)病人的關節(jié)面損傷更為嚴重，此次類病人的治療更加困難[2]。目前，臨床上治療復雜脛骨平臺骨折主要以單側鎖定鋼板內固定(ULPIF)、雙切口雙鋼板內固定(DIDPIF)和解剖鋼板內固定治療為主[3]。我們探討解剖鋼板內固定、DIDPIF和ULPIF治療復雜脛骨平臺骨折的療效。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2019年1月我院收治的復雜脛骨平臺骨折病人150例。按照隨機數(shù)字表法分為解剖鋼板內固定組、DIDPIF組和ULPIF組，每組50例。其中，解剖鋼板內固定組男性30例，女性20例；年齡22～72歲，平均年齡(45.34±3.18)歲；22例左側骨折，28例右側骨折；閉合性骨折21例，開放性骨折29例；AO/OTA分型：C型27例，B型23例。DIDPIF治療組男性31例，女性19例；年齡23～72歲，平均年齡(45.45±3.23)歲；右側骨折27例，左側骨折23例；閉合性骨折22例，開放性骨折28例；AO/OTA分型：C型26例，B型24例。ULPIF治療組男性31例，女性19例；年齡21～72歲，平均年齡(45.46±3.22)歲；23例左側骨折，27例右側骨折；閉合性骨折23例，開放性骨折27例；AO/OTA分型：C型29例，B型21例。3組病人性別、年齡、骨折部位及骨折類型等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病人均簽署知情同意書，本研究通過我院倫理委員會的批準。

納入標準：(1)符合復雜脛骨平臺骨折的診斷標準，且經(jīng)CT和X線片確診[4]；(2)為新鮮骨折，受傷7天內進行治療；(3)臨床資料完整。排除標準：合并有陳舊性骨折、神經(jīng)血管損傷；合并患有關節(jié)炎；存在意識障礙及精神疾病。

二、方法

1.解剖鋼板內固定治療：將手術切口作于脛骨前內側和外側部位，將皮膚和皮下組織給予一次性切開，徹底清除關節(jié)內的血塊和骨碎片，將骨折端進行充分暴露后，對韌帶、半月板及脛骨平臺等損傷狀況進行仔細檢查，并加以修復，對修復后的脛骨平臺給予克氏針進行固定。最后，對骨折復位情況進行C臂機進行探查，待復位滿意后，將合適長度的有限接觸加壓鋼板的近端放置在干骺端，鋼板遠端延伸至脛骨干，進行螺釘內固定，待獲得滿意的膝關節(jié)復位效果后，對病人的脛骨平臺采用支撐鋼板進行內固定，常規(guī)留置引流管，完成手術。

2.DIDPIF治療：分別于膝前外側和后內側各進行切口，且兩切口皮橋需超過7 cm，以充分暴露病人的骨折部位和膝關節(jié)，并進行常規(guī)清理血腫、淤血以及碎骨。經(jīng)膝前外側以及后內側分別復位外側和內側髁骨折，并運用克氏針進行臨時固定，進而運用頂棒托起壓縮骨折，觀察病人的骨折復位狀況，并對伴有韌帶損傷及半月板損傷的病人給予相應修復，以關節(jié)面的平齊為準，對塌陷關節(jié)面進行復位，關節(jié)面損害嚴重者，運用自體骨或者人工異體植骨填塞，之后運用雙鋼板鎖定螺釘內固定經(jīng)后內側切口采用常規(guī)加壓鋼板，經(jīng)膝前外側切口運用T形或者L型解剖鋼板，并由外至內置入鋼板進行內固定，最后運用C臂機進行閉合復位。

3.ULPIF治療：于膝前內側做一切口，打開關節(jié)腔，并清除淤血和碎骨，使得關節(jié)面恢復平整，若骨折塌陷或者位移較輕，采用頂棒復位；如若病情重，存在平臺缺損病人，運用骨刀在病人的骨折平面下10 mm處做骨折窗，在關節(jié)面下缺損區(qū)打壓植入自體骨或者人工骨；對平臺塌陷者通過撬撥骨塊使得其復位，確保脛骨軸線正常，后運用克氏針進行臨時固定，后運用C臂機透視下確定病人的骨折關節(jié)面滿意后將鎖定鋼板內固定于脛骨外側髁上給予內固定。

以上3組病人手術均由本醫(yī)院同一科室完成，在手術時均遵守同一原則，具有可比性。

4、觀察指標：(1)臨床療效包括術中情況(手術時間、切口長度和出血量)和術后情況。術后情況包括脛骨平臺內翻角(TPA)和后傾角(PA)、愈合時間、負重時間。其中TPA和PA分別于術后即刻、3個月、12個月運用X線進行檢查。(2)膝關節(jié)功能：運用美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分[5]：優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(3)術后并發(fā)癥：觀察術后切口感染發(fā)生率、膝關節(jié)不穩(wěn)及膝關節(jié)僵直等狀況。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

1.3組病人的術中和術后情況比較見表1。結果表明，3組病人手術時間、術中出血量及切口長度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；負重時間、愈合時間及膝關節(jié)鍛煉時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；ULPIF治療組負重時間和愈合時間小于DIDPIF治療組(P<0.05)，膝關節(jié)鍛煉時間長于DIDPIF治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3組病人PA和TPA比較見表2。結果表明，3組病人的TPA和PA比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中DIDPIF治療組和ULPIF治療組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.3組HSS評分比較見表3。結果表明，DIDPIF治療組和ULPIF治療組HSS評分和優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但均顯著高于解剖鋼板內固定治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4.3組病人切口感染率和術后并發(fā)癥比較：解剖鋼板內固定4例發(fā)生切口感染，9例發(fā)生膝關節(jié)不穩(wěn)，8例出現(xiàn)膝關節(jié)僵直，并發(fā)癥發(fā)生率為42.00%；DIDPIF治療組分別為6例、3例和1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%；ULPIF治療組分別為2例、4例和5例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.00%。ULPIF組和DIDPIF組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但低于解剖鋼板內固定治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

5.3組病人典型病例影像學資料見圖1。本研究所展示的典型病例病人圖片中，術后12個月的X線片即為該病人末次隨訪情況。

表1 3組病人的術中和術后情況比較

注：與解剖內固定組比較，aP<0.05；與DIDPIF治療組比較，bP<0.05

表2 3組病人的PA和TPA比較(度)

注：與解剖鋼板內固定組比較，aP<0.05

表3 3組病人的HSS評分比較

注：與解剖內固定組相比，aP<0.05

圖11a B型復雜脛骨平臺骨折術后即刻X線片；1b行解剖鋼板內固定術術后3個月X線片；1c行解剖鋼板內固定術術后12個月末次隨訪X線片；2a復雜脛骨平臺骨折術后即刻X線片；2b行DIDPIF術后3個月側位X線片；2c行DIDPIF術后12個月末次隨訪側位X線片；3a復雜脛骨平臺骨折術后即刻X線片；3b行ULPIF術后3個月側位X線片；3c行ULPIF術后12個月末次隨訪側位X線片

討 論

復雜脛骨平臺骨折主要表現(xiàn)為膝關節(jié)面塌陷和骨折端粉碎，常伴有骨折斷端神經(jīng)血管損傷和軟組織損傷[6]。膝關節(jié)位置的特殊性以及其生理結構的特殊性使得復雜脛骨平臺骨折端的治療難度增大，并且在治療后病人的膝關節(jié)功能會受到影響，不能有效恢復至膝關節(jié)損傷前的狀態(tài)[7]。

手術是治療復雜脛骨平臺骨折的首選方法。目前，對于復雜脛骨平臺骨折的外科治療尚未達成共識，因此采取何種方法恢復病人的正常解剖定位，且經(jīng)過內固定治療恢復及維持關節(jié)面，以更好地恢復病人膝關節(jié)功能成為治療的關鍵[8]。目前，臨床上主要有解剖鋼板內固定、DIDPIF和ULPIF。解剖型鋼板內固定主要以支撐模式來固定病人脛骨近端的骨塊，通過鋼板近端松質骨拉力螺釘將關節(jié)骨折進行固定，在病人骨折部位穩(wěn)定后可及早進行膝關節(jié)功能訓練且無需額外的固定輔助[9]。DIDPIF采用雙切口入路，從內外側兩側的螺釘進行交叉固定，為膝關節(jié)提供了穩(wěn)定的內固定力，有利于膝關節(jié)力線的恢復，還能夠抵抗內側柱的移位，使得內外側脛骨平臺骨折部位得到即可的固定作用，進而減少由于剪切力和旋轉力引起的殘留型內翻畸形和骨折移位，但是該手術方式切口大，對軟組織的分離和剝離較廣泛，且破壞骨折斷端的血運，增加病人術后的愈合時間、術后切口感染及皮膚壞死的概率[10]。

ULPIF是利用帶有螺紋的固定裝置，其鋼板自身具有自身交鎖結構，具有結合動力加壓孔以及圓錐形鎖定紋孔技術的優(yōu)勢，進而具有鎖定和加壓的兩項功能，穩(wěn)定性好，為骨折斷面提供了較好的支撐力，其軸向穩(wěn)定性和角穩(wěn)定性能夠防止在復位后高度和角度的丟失，有利于維持病人的脛骨平臺的穩(wěn)定性[11]。該技術采用的是自攻螺釘，可有效減少術中骨鉆和攻絲，降低骨皮質和鋼板間的壓力，減少骨折面及鋼板面的接觸，保護骨膜，為骨膜的血運提供有利條件，且符合生物學上的固定原則[12]。但該手術采用的螺釘不易拆卸，進而影響術后的早期功能活動，容易出現(xiàn)膝關節(jié)僵直的狀況。

本研究表明，3組病人手術時間、術中出血量及切口長度比較，差異無統(tǒng)計學意義。3組病人負重時間、愈合時間及膝關節(jié)鍛煉時間比較，差異有統(tǒng)計學意義。其中ULPIF組負重時間和愈合時間小于DIDPIF組，膝關節(jié)鍛煉時間長于DIDPIF組。ULPIF和DIDPIF療效優(yōu)于解剖鋼板內固定治療。ULPIF負重時間和愈合時間優(yōu)于DIDPIF，DIDPIF膝關節(jié)鍛煉時間優(yōu)于ULPIF。脛骨平臺骨折后，整個脛骨平臺都受到不同程度的損傷，情況較為復雜，一方面，由于ULPIF降低骨皮質和鋼板間的壓力，減少骨折面及鋼板面的接觸，保護骨膜，為骨膜的血運提供有利條件，而雙切口雙鋼板內固定破壞骨折斷端的血。另一方面，由于ULPIF采用的螺釘不易拆卸，進而影響病人術后的早期功能活動。

另外，對病人進行隨訪發(fā)現(xiàn)，3組病人的TPA和PA比較，差異有統(tǒng)計學意義，其中DIDPIF組和ULPIF組相比，差異無統(tǒng)計學意義，DIDPIF組和ULPIF組HSS評分和優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義，但均高于解剖鋼板內固定組，差異有統(tǒng)計學意義。結果表明，DIDPIF和ULPIF優(yōu)于解剖鋼板內固定，但是DIDPIF和ULPIF兩者本身在治療脛骨平臺骨折方面臨床療效相當，均可獲得相似的力學穩(wěn)定性。結果表明，ULPIF不利于術后的關節(jié)活動，進而不能夠較早地開展膝關節(jié)功能訓練，故其膝關節(jié)僵直發(fā)生率高于DIDPIF。同樣，由于DIDPIF破壞骨折斷端的血運，進而增加術后愈合時間，使得術后切口感染率高于ULPIF。另外，鎖定鋼板較解剖鋼板的螺釘紋和鎖定孔螺紋的吻合度更高，螺釘退出率低。

綜上所述，ULPIF和DIDPIF治療復雜脛骨平臺骨折的療效相當，均能夠獲得滿意的固定穩(wěn)定性，優(yōu)于解剖鋼板內固定。但各具優(yōu)缺點，臨床上需根據(jù)病人的實際情況選擇手術方式。