張紅品，孟祥新*，丁煥香，孟 瑞

2019年6月，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于實施健康中國行動的意見》，明確了《健康中國行動（2019－2030年）》的具體目標(biāo)和任務(wù)，旨在維護全生命周期的健康，同時也明確了體育在健康促進中的重要作用。婦幼健康是全民健康的基礎(chǔ)，如何采取有效措施保障孕產(chǎn)婦安全、減少妊娠期并發(fā)癥、降低孕期各種生理和心理的不適，促進其順利自然生產(chǎn)，并提高胎兒出生質(zhì)量，是家庭和社會努力的方向。1998年，世界衛(wèi)生組織提出了“妊娠人生大事，務(wù)使母嬰安全”的號召，呼吁全球重視孕期保健服務(wù)。目前，我國孕期保健主要包括孕前遺傳病篩查、孕期常規(guī)孕檢，并提供營養(yǎng)、心理等咨詢服務(wù)，以及加強妊娠期糖尿病、高血壓等并發(fā)癥的管理等。體育鍛煉作為一種健康促進的重要手段，在整個孕期可以發(fā)揮積極的影響。國外關(guān)于體育活動對孕期母嬰健康促進作用的研究較多，認為適度的體育活動有利于母嬰的健康促進（Sanabria-Martinez et al.，2015；Magro-Malosso et al，2017b；Awad et al.，2019）。但體育活動對孕期女性也會帶來潛在風(fēng)險。因此如何確定科學(xué)的鍛煉方式、強度、時間、頻率等需要大量的實驗驗證。本文通過超星、中國知網(wǎng)、PubMed、Scopus和Embase等數(shù)據(jù)庫對大量文獻進行搜索、整理，評估有關(guān)孕期運動的益處，進一步闡明妊娠期體育活動對女性妊娠期并發(fā)癥、妊娠結(jié)局以及對子代的影響等，并提供問題解決的策略方法和途徑。

1 孕期體育活動研究的歷史概況

1.1 國外孕期體育活動的歷史發(fā)展

最早出現(xiàn)的孕期體育活動的建議在很大程度上反映的是當(dāng)時的文化和社會規(guī)范，而不是來源于科學(xué)的評估（Mittelmark et al.，1991）。18世紀(jì)，雖然孕期女性的體育活動被認為是有益的，可適當(dāng)減少胎兒尺寸，利于分娩（Munro et al.，1955），但同時也對一些體育活動進行了限制，如跳舞和騎馬。19世紀(jì)末至20世紀(jì)初，Briend（1980）發(fā)表了第一份關(guān)于母體體育活動與胎兒出生結(jié)果之間關(guān)系的科學(xué)研究，重點探討了胎兒出生體重的決定因素。研究認為胎兒出生體重低主要歸因于孕期女性的職業(yè)特點和體育活動水平的提高，而出生體重較高則歸因于孕期女性的休息較多。20世紀(jì)初，適度的體育活動被定義為每天至少步行2～6英里（3.22～9.66 km）。20世紀(jì)20年代至30年代，美國推出了孕期運動計劃以降低分娩困難，該計劃推薦了科學(xué)的呼吸模式和體育活動模式，以幫助改善孕期女性的肌肉張力，減輕分娩疼痛，改善胎兒氧合，并促進產(chǎn)后體重減輕（Mittelmark et al.，1991）。1949年，美國兒童局發(fā)布了一項關(guān)于孕期體育活動的標(biāo)準(zhǔn)建議，在沒有孕期并發(fā)癥的情況下，孕期女性可以繼續(xù)做家務(wù)、園藝、散步，甚至偶爾游泳，但應(yīng)避免參加劇烈體育活動（Ross，1949；Sternfeld，1997）。1985年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetrics and Gyencology，ACOG）發(fā)布了第一份產(chǎn)前體育活動指南。指南對大多數(shù)有氧運動的安全性表示認同，但提出在跑步等高沖擊活動時要謹(jǐn)慎，并針對活動的持續(xù)時間（劇烈運動時不超過15 min）、心率（不超過140次/min）和核心體溫（不超過38°C）等方面給出了建議。Clapp（1990）發(fā)現(xiàn)，與久坐對照組或產(chǎn)前體育活動降低的孕期女性相比，孕期內(nèi)繼續(xù)進行中等強度到高強度運動的孕期女性其嬰兒出生體重降低了300～500 g，但降低幅度仍然在正常范圍內(nèi)，2組早產(chǎn)風(fēng)險無顯著差異。

1994年經(jīng)修訂的ACOG指南去除了孕期女性體育活動心率和運動時間的限制。2002年ACOG發(fā)布了新的指導(dǎo)方針，建議在一周的大部分時間內(nèi)，孕期女性在沒有醫(yī)療、產(chǎn)科并發(fā)癥的情況下可進行30 min中等強度的體育活動，并認為參與廣泛的娛樂性體育活動是安全的。與ACOG一致，美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部（United States Department of Health and Human Services，HHS）發(fā)布了2008 Physical Activity Guidelines for Americans（《2008 美國人身體活動指南》），該指南建議沒有產(chǎn)科、醫(yī)療并發(fā)癥的孕期女性每周至少進行150 min中等強度的體育活動。2002年的ACOG指南和《2008美國人身體活動指南》均為中等強度體育活動的安全性提供了科學(xué)依據(jù)。

2015年，ACOG更新其2002年的指導(dǎo)方針，鼓勵非異常妊娠女性積極參加有氧和力量體能鍛煉，包括跑步、騎健身車以及改進版瑜伽，并發(fā)布了2項有關(guān)產(chǎn)前肥胖及運動的新指南，指出了妊娠期間及產(chǎn)后運動對預(yù)防或糾正孕期體重問題的重要性，強調(diào)在妊娠前及妊娠期間要對超重及肥胖女性進行臨床管理，讓其定期運動以預(yù)防或糾正妊娠期體重過度增加（excessive gestational weight gain，GWG）及肥胖。

21世紀(jì)初的近20年中，評估孕期體育活動對孕期女性和胎兒健康影響的研究有所增加，研究的范圍也逐漸擴大，包括孕期運動對孕期女性和胎兒心血管（Diez et al.，2016；Skow et al.，2017）、骨骼（Bisson et al.，2017；M?ller et al.，2013）、神經(jīng)（álvarez-Bueno et al.，2018；Purdy et al.，2019）、呼吸（McAuley et al.，2005；Phatak et al.，2003）、免疫（Bilodeau et al.，2019；Gilbert et al.，2017）等影響的研究。涉及的運動干預(yù)方式除了步行（Aune et al.，2014）、騎自行車（Nakagaki et al.，2016）、游泳（Sanabria-Martínez et al.，2015）等常見有氧形式，還包括瑜伽（Kinser et al.，2017）、健身操（Haakstad et al.，2015）、普拉提（Oktaviani，2018）等集有氧、柔韌和力量為一體的新興運動項目。運動強度主要以小強度到中等強度為主（Aune et al.，2014；Nakagaki et al.，2016），大強度的運動干預(yù)研究相對較少。

1.2 國內(nèi)孕期體育活動發(fā)展的現(xiàn)狀

近年來，隨著國人的健身意識不斷提高，不少年輕女性在懷孕后仍不放棄運動，所以進行孕期體育活動的人數(shù)比例逐步攀升，運動類型也趨于多元化。瑜伽、普拉提、康復(fù)健身操等項目為我國很多孕期女性所喜愛，運動強度也在不斷加大，圍繞這些項目對母嬰健康影響的研究也開始增多。林微（2019）通過實驗對照發(fā)現(xiàn)，孕期女性練習(xí)瑜伽能提高初產(chǎn)婦的自然分娩率，減少會陰損傷。姚曉燕（2018）的研究也證實，孕期女性練習(xí)普拉提能提高其自然分娩率，縮短產(chǎn)程，改善分娩結(jié)局。

受到傳統(tǒng)孕育觀念的影響，我國孕期體育活動的參與率與美國等國家相比依然較低，針對孕期運動效果的驗證性研究也較少，大規(guī)模人群的統(tǒng)計學(xué)分析資料更少，所采用的測量工具也主要以各種計步器或回顧調(diào)查問卷形式，其科學(xué)性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性、規(guī)范性、代表性都有一定局限。

2 孕期體育活動與母嬰體重控制

妊娠期體重過度增加（GWG）是導(dǎo)致女性產(chǎn)后體重滯留甚至永久性肥胖的重要原因，母體肥胖增加了妊娠相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，如先兆子癇、妊娠糖尿病、死產(chǎn)和剖腹產(chǎn)率（Spencer et al.，2015）。這些不良結(jié)果使母體肥胖受到關(guān)注，并普遍認為GWG是健康和疾病發(fā)展根源的一個促成因素（Drake et al.，2010；Waterland et al.，1999）。因此，對女性孕期實施健康體重干預(yù)是女性健康的重要保障之一。不良的生活方式，如不健康的飲食、久坐時間的增加、缺乏足夠的體力活動等都是引起孕期體重超重的重要因素。目前，對孕期體重控制的研究主要集中于對孕期女性進行生活方式的干預(yù)以限制GWG的效果觀察。Thangaratinam等（2012）回顧了44項隨機對照試驗（7 278名孕期女性），其中評估了包括飲食、體育活動以及兩者結(jié)合的3種干預(yù)模式對孕期女性體重的影響。結(jié)果表明，與對照組相比，3種干預(yù)模式均能顯著降低GWG。通過比較，飲食干預(yù)在減少體重增加方面最有效，平均體重減少3.84 kg，而單純體育活動和混合干預(yù)（飲食結(jié)合體育活動）的方法分別為0.72 kg和1.06 kg。這一發(fā)現(xiàn)得到了Hill等（2013）研究結(jié)果的證實。Hui等（2014）的研究發(fā)現(xiàn)，生活方式的干預(yù)措施（增加體力活動和減少碳水化合物攝入）只降低了孕前體重指數(shù)（body mass index，BMI）正常的孕期女性GWG，而孕前BMI超重的孕期女性沒有改變。Nascimento等（2011）研究認為，規(guī)律的運動可以有效減少BMI超重的孕期女性GWG。

目前，對孕期體重的管理主要是對女性孕期生活方式的管理，運動和飲食是最重要的2個方面。飲食搭配不合理以及缺乏必要的體育鍛煉容易造成能量過剩，引起GWG。因此，控制GWG應(yīng)該從飲食和運動2個方面綜合干預(yù)。

肥胖的孕期女性代謝環(huán)境的異?？赡軐?dǎo)致胎兒遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)的永久改變，肥胖引起的代謝功能的胎兒規(guī)劃可能會使子代肥胖長久化（Tinius et al，2017）。目前，體育活動被證明對這一公共衛(wèi)生問題的預(yù)防是有效和可行的。Mourtakos等（2015）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，母體孕期體育活動水平與其子代8歲的肥胖率呈顯著負相關(guān)。Mattran等（2011）發(fā)現(xiàn)，孕期較高的體育活動水平與較低的幼兒體重、較低的體重/身高比有關(guān)，表明孕期體育活動對子代的益處延展到了兒童時期，兒童時期的肥胖對成年肥胖有很強的預(yù)測作用，因此，孕期母體進行活躍的體育活動會對子代產(chǎn)生長遠的健康影響。

3 孕期體育活動與妊娠期并發(fā)癥

3.1 孕期體育活動與妊娠期糖尿病

妊娠并發(fā)癥是指孕期女性在妊娠期出現(xiàn)的所有病理癥狀，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、先兆子癇等，它已成為嚴(yán)重影響母嬰健康的公共衛(wèi)生問題之一。妊娠并發(fā)癥影響因素較多且較為復(fù)雜，但越來越多的證據(jù)表明，適度的體育活動可降低妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險。通過對妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）的大量研究（Sanabria-Martínez et al.，2015；Clements et al.，2016；Da Silva et al.，2017），證實體育活動的效果顯著，且需達到中等強度（Ehrlich et al.，2017；Nguyen et al.，2018），時間控制在30～60 min/次，頻率3～4次/周，形式以大肌肉群為主的動力性運動，如步行、慢跑、固定自行車、游泳、爬樓梯、太極等（Magro-Malosso et al.，2017a）。體育活動降低GDM發(fā)病率的機制在于體育活動降低了胎兒心臟的活性氧自由基（reactive oxygen species，ROS）和氧化應(yīng)激（Saiyin et al.，2019）。解冰潔等（2016）對我國6 211例單胎孕期女性的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，孕前超重和肥胖的孕期女性GDM發(fā)生率高于孕前BMI正常范圍的孕期女性；孕前BMI較低GDM的發(fā)生率低于孕前BMI正常范圍的孕期女性，說明孕前的體重控制是降低GDM的有效措施，因此，妊娠前開始體育活動以控制體重對降低GDM的風(fēng)險效果更明顯。

我國GDM發(fā)病率高達12%～25%，并有增高的趨勢（Skouteris，2014）。多數(shù)GDM患者糖代謝于產(chǎn)后恢復(fù)正常，但面臨患II型糖尿病的機會有所增加的問題。GDM臨床經(jīng)過復(fù)雜，可能會引起流產(chǎn)、胎兒畸形等。雖然GDM的發(fā)生率越來越高，但飲食管理和體育鍛煉卻可有效改善和控制大部分患者的血糖。目前，臨床上對GDM的血糖控制以醫(yī)生針對患者飲食、鍛煉的健康教育以及患者的血糖自我監(jiān)控為主。

3.2 孕期體育活動與妊娠期高血壓

妊娠期高血壓是妊娠期常見并發(fā)癥，我國發(fā)病率較高，約為9.4%（郭金妹，2014），一般多發(fā)于40歲以上孕期女性，所造成的孕產(chǎn)婦死亡約占妊娠相關(guān)死亡總數(shù)的10%～25%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因（Berhan，2014）。Corin（一種在心臟中高度表達的Ⅱ型跨膜絲氨酸蛋白酶）的異常表達可能參與了妊娠期高血壓的形成機制（Mark et al.，2019）。有研究證實，普通人群的高血壓除了藥物控制，運動的降壓效果也很明顯（余冰清等，2019），而運動對妊娠期高血壓的控制作用也已得到證實。Garn?s等（2016）研究發(fā)現(xiàn)，3次/周，35 min/次的中等強度耐力運動和25 min/次的力量組合訓(xùn)練可顯著降低妊娠后期的收縮壓。Magro-Malosso等（2017b）對5 075名孕期女性17項試驗的Meta分析，發(fā)現(xiàn)30～60 min/次，2～7次/周的孕期有氧運動顯著降低了妊娠期高血壓的風(fēng)險。劉新華等（2016）對孕期女性從孕中期到產(chǎn)后實施養(yǎng)生保健操的運動干預(yù)，顯示運動干預(yù)可以顯著降低血壓升高幅度或緩解血壓變化的幅度。因此，除了飲食和藥物，體育活動應(yīng)該成為妊娠期高血壓的重要控制手段。

3.3 孕期體育活動與先兆子癇

先兆子癇多發(fā)生在孕20周之后，除了高血壓之外，還會出現(xiàn)蛋白尿、全身性水腫等癥狀，影響到全世界高達8%的妊娠女性，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和胎兒發(fā)病、死亡的主要原因（Marshall et al.，2018）。絨毛外滋養(yǎng)細胞侵襲能力不足導(dǎo)致子宮螺旋動脈重鑄障礙、子宮-胎盤血流灌注不足、胎盤絨毛缺血再灌注損傷是先兆子癇的產(chǎn)生機制（李笑天，2019）。研究認為，體育運動可增加副交感神經(jīng)活動，引起心動徐緩，降低靜息心率和血壓，因此可顯著降低子癇前期風(fēng)險（Carter et al.，2003）。Sorensen等（2003）研究發(fā)現(xiàn)，孕期任何常規(guī)的體育活動均可降低子癇前期的風(fēng)險（35%），且從整個孕周期來看，體育活動越早，效果越好。此外運動強度和運動形式的不同，效果有所差異，如從事輕度或中度活動（MET＜6）的孕期女性風(fēng)險降低24%，參加劇烈活動（MET≥6）的孕期女性風(fēng)險減少了54%，快步行走（平均步行速度≥3 m/h）與完全不行走的孕期女性相比，風(fēng)險降低了30%～33%。

拉伸運動通過刺激肌肉的本體感受器可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動，從而控制血壓的變化（Motivala et al.，2006），有利于降低先兆子癇發(fā)病率。Yeo等（2008）發(fā)現(xiàn)，參加每日拉伸練習(xí)的孕期女性先兆子癇發(fā)病率相比進行步行運動的明顯較低。Awad等（2019）將年齡25～35歲、孕齡超過24周、體重指數(shù)不超過35 kg/m2的輕度先兆子癇初產(chǎn)婦分為2組，分別進行3次/周，共6周的拉伸訓(xùn)練和自生訓(xùn)練（包括6個部分：肢體沉重訓(xùn)練、上腹部發(fā)暖訓(xùn)練、前額發(fā)涼訓(xùn)練、肢體發(fā)暖訓(xùn)練、心臟訓(xùn)練），結(jié)果顯示，2種運動方式均可顯著降低患者血壓（收縮壓和舒張壓）與蛋白尿水平，且2種運動方式之間無顯著性差異，說明拉伸訓(xùn)練和自生訓(xùn)練都是可降低先兆子癇發(fā)病率的非藥物有效方法。

4 孕期體育活動與妊娠結(jié)局和分娩方式

4.1 孕期體育活動與妊娠結(jié)局

有研究認為，體育活動會引起交感神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)的生理和心理應(yīng)激，從而導(dǎo)致兒茶酚胺和前列腺素水平升高，子宮肌肉活動受到刺激，導(dǎo)致子宮收縮，引起早產(chǎn)風(fēng)險（Kramer et al.，2006）。但 Di Mascio 等（2016）和Kahn等（2016）指出，適度的運動不會增加早產(chǎn)的風(fēng)險。Sanabria-Martinez等（2016）的Meta分析，評估了3 044例孕期運動對新生兒結(jié)局的影響，認為分娩時的胎齡與早產(chǎn)的發(fā)生率運動組和非運動組間無顯著性差異，2組間早產(chǎn)率相似（體力活動干預(yù)組29/1 548=1.9%，對照組26/1 496=1.7%）。雷凌瑞等（2019）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)指導(dǎo)結(jié)合有氧運動干預(yù)可提高女性分娩胎位正常率，且適量運動可縮短產(chǎn)程。Kirsti等（2017）對BMI＞28 kg/m2的孕期女性從孕早期到分娩實施3次/周的運動干預(yù)，包括35 min/次的中等強度步行、跑步和25 min/次的力量訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)運動組分娩時平均胎齡為39.1周，對照組為39.5周，無顯著性差異；運動組剖宮產(chǎn)率24%，對照組17%，無顯著性差異，說明超重和肥胖女性孕期進行有監(jiān)督的體育鍛煉不會影響胎兒和產(chǎn)婦分娩時的結(jié)局。

雖然中等運動強度的運動干預(yù)基本證實不會影響分娩結(jié)局，但長時間大強度或高頻率的運動對妊娠結(jié)局的影響還有待研究。Egeland等（2017）對挪威8 478名孕產(chǎn)婦歷時5.5年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孕期劇烈運動時，每周≥3 h比＜1 h死產(chǎn)風(fēng)險增加，表明孕期長時間劇烈運動可能是死產(chǎn)潛在危險因素。Hilde等（2017）通過孕期問卷調(diào)查，了解孕期女性體育鍛煉情況以及通過產(chǎn)后醫(yī)院信息查詢獲取其胎盤和胎兒重量等信息，對挪威80 515例單胎妊娠產(chǎn)婦進行了前瞻性調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)隨著孕期運動頻率的增加，胎盤重量有降低的趨勢，但胎盤同胎兒出生體重的比率與鍛煉的頻率無關(guān)。因此，大運動量的體育活動對胎盤生長及胎兒生長發(fā)育的影響均不確定，但帶來的風(fēng)險不能忽視。

4.2 孕期體育活動與分娩方式

有研究認為，懷孕期間的體育活動減少了剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，并增加了自然分娩的可能性（Poyatos-Leon et al.，2015；Owe et al.，2016）。Erdelyi（1962）發(fā)現(xiàn)，匈牙利運動員與非運動員相比剖宮產(chǎn)的風(fēng)險降低了50%。Clapp（1990）的研究表明，在懷孕期間繼續(xù)運動的運動員剖宮產(chǎn)和陰道手術(shù)分娩的頻率較低。此外，Hall等（1987）的報告顯示，參與大強度運動的女性的剖宮產(chǎn)發(fā)生率為6.7%，而久坐女性的剖宮產(chǎn)發(fā)生率為28.1%。Takami等（2018）通過對日本92 796名孕產(chǎn)婦的回顧調(diào)查分析，認為不管是西方還是東方女性在孕期進行適度體育活動都不會增加剖腹產(chǎn)的風(fēng)險。但有研究表明，懷孕期間的運動與降低剖宮產(chǎn)風(fēng)險無關(guān)（Bovbjerg et al.，2009），這與Stafne等（2012）和Chen等（2017）的研究結(jié)論一致。因此，體力活動對分娩方式的影響尚未完全清楚，特別是對于超重和肥胖的女性（Jennifer et al.，2014）。

Domenjoz等（2014）認為，孕期體育活動不會影響產(chǎn)鉗分娩的風(fēng)險。目前尚未發(fā)現(xiàn)針對運動影響產(chǎn)鉗分娩機制的類似研究，原因可能在于產(chǎn)鉗分娩的指征更多地取決于設(shè)備和主治醫(yī)師的判斷，因此，需要先明確產(chǎn)鉗分娩指征后才能進一步考慮體育活動與產(chǎn)鉗分娩之間的關(guān)系。

綜上所述，體育活動對分娩方式的影響是積極的。目前，20%的健康孕期女性滿足最低運動建議的條件，即20～30 min的中等強度活動（如散步、快步行走、游泳）（Amezcua-Prieto et al.，2013），而進一步確定運動類型、運動強度、運動頻率以及運動時間對妊娠結(jié)局的影響，將有助于促進運動成為女性孕期生活的一部分。

5 孕期運動處方

孕期體育活動的減少可能帶來的妊娠期超重繼而引發(fā)的GDM、妊娠高血壓、先兆子癇和剖宮產(chǎn)率升高等不良妊娠結(jié)局，應(yīng)該引起足夠的重視。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊娠期不運動率在64.5%～91.5%，而且在妊娠后期更高（Santos et al.，2014），大部分女性在懷孕期間活動不足的發(fā)生率從孕前的12.6%上升到孕期的21.6%，即使是在孕前積極從事體育活動的女性，懷孕后活動量也會減少（Marcela et al.，2016）。

5.1 運動頻率和運動時間

加拿大和英國孕期運動指南建議孕期女性的運動應(yīng)從3～4 次/周，15 min/次，逐步增加到 30 min/次；丹麥、挪威以及ACOG的孕期運動指南建議，每天以平均強度運動至少30 min；西班牙孕期運動指南建議2～3次/周，但沒有具體說明持續(xù)時間；日本孕期運動指南建議2～3次/周，時間超過60 min/次（Savvaki et al.，2018）。因此，2～4次/周的頻率和30 min/次的運動時間被認為是有效和安全的（表1）。

表1 部分國家孕期運動指南建議的運動頻率和持續(xù)時間Table 1 Recommended Frequency and Duration of Exercise in Pregnancy Exercise Guidelines in Some Countries

Cooper等（2019）認為，鍛煉計劃開始時，可以從5 min/天開始，每周增加5～10 min，最終達到4次/周，30 min/次。美國運動醫(yī)學(xué)會（American College of Sports Medicine，ACSM）建議，即使處在孕中、后期運動強度需降低的情況下，也要將至少15 min/次，3次/周的有氧運動逐漸增加到30 min/次，4次/周（Evenson et al.，2014），只要孕期女性感覺沒有副作用，就可以繼續(xù)運動（Cooper et al.，2019）。此外，建議在有氧運動開始前和結(jié)束后分別進行10～15 min的低強度熱身和整理活動，如此保證每周累計達到大約150 min的有氧運動量（American College of Sports Medicine Pescatello L，2014），才能取得孕期體育健康促進的明顯效果。另外，日本孕期運動指南建議孕期女性運動時間應(yīng)選擇在10：00～14：00之間，因為此時間段內(nèi)子宮收縮較少（Damm et al.，2008）。

5.2 運動強度

ACOG認為，60%～70%HRmax或50%～60%O2max強度對大多數(shù)孕期女性是安全的，日本孕期運動指南建議心率應(yīng)≥150次/min（Savvaki et al.，2018）。加拿大和挪威孕期運動指南提出可進行大強度和高競爭力的體育活動，而澳大利亞孕期運動指南則指出醫(yī)生需對孕期女性進行非常密切的觀察（Sports Medicine Australia，2002）。

根據(jù)ACSM和ACOG的建議，綜合確定3種孕期運動適宜強度的方法（表2）。第1種方法是在目標(biāo)心率區(qū)內(nèi)進行運動，該心率區(qū)根據(jù)參與者的體重指數(shù)、年齡和體質(zhì)健康水平進行確定（美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)會，2019）。第2種方法是根據(jù)自覺疲勞程度量表的評分，最高20分的量表在12～14分區(qū)間為合適強度，最高10分的量表在3～4分之間適宜（Davies et al.，2003）。第3種方法是“談話測試”，即運動中能夠保持談話的適宜運動強度（Davies et al.，2003）。

如果孕期女性剛開始鍛煉或已經(jīng)持續(xù)到妊娠后期，建議其在目標(biāo)心率區(qū)的低端鍛煉。活躍和健康的孕期女性，在沒有疲勞或妊娠并發(fā)癥的情況下可以進展到目標(biāo)心率區(qū)的上端。

5.3 運動類型

步行是目前最受孕期女性青睞的運動類型（Mottola，2016），大多數(shù)孕期女性在妊娠中、后期會選擇步行而不是繼續(xù)孕前體育活動類型。研究發(fā)現(xiàn)，即使30%O2max的小強度步行，也能提高久坐女性整個孕期的健康水平（Mottola，2016），并證實超重和肥胖孕期女性可以達到每天 10 000步（ACOG Committee Obstetric Practice，2015），因此，可通過設(shè)定每天步行10 000步的目標(biāo)來激勵久坐的孕期女性參加體育活動，從步行25 min/次開始，每周增加2 min/次，直到達到40 min/次之后維持到分娩（ACOG Committee Obstetric Practice，2015）。

各個國家孕期運動指南均建議，孕期體育活動類型除了步行，還可以選擇游泳、固定自行車、低沖擊類運動等使用大肌肉群的動態(tài)、有節(jié)奏的有氧活動。澳大利亞、加拿大、丹麥、挪威和英國孕期運動指南還建議孕期女性應(yīng)進行抗阻運動（Savvaki et al.，2018）。此外，柔韌性運動也不容忽視（Hayman et al.，2015），瑜伽和普拉提是很好的集柔韌、力量和抗阻力為一體的拉伸運動，鍛煉效果較好（Cooper et al.，2019）。另外，水中運動也被認為是安全的，但水溫不應(yīng)超過32°C。研究證實，其中2種或3種運動方式的組合練習(xí)不會引起不良的妊娠結(jié)局，甚至比單一運動形式身體獲益更大（Barakat et al.，2018；White et al.，2014）。不建議孕期鍛煉過度勞累以及進行劇烈有氧運動，也不鼓勵舉重和長跑（Cooper et al.，2019），應(yīng)避免可能導(dǎo)致摔倒或創(chuàng)傷的活動和運動、仰臥姿勢的運動、高空和潛水以及運動競賽等（Hinman et al.，2015）（圖1）。

表2 孕期女性適宜強度的確定方法Table 2 Determination Method of Suitable Intensity of Pregnant Women

圖1 孕期女性體育活動類型Figure 1. Types of Sports Activities for Gravidas

6 孕期女性體育健康促進途徑的升級優(yōu)化

在“健康中國”國家戰(zhàn)略全速推進過程中，如何將孕期女性體育健康促進與醫(yī)療服務(wù)更好融合，發(fā)揮“1+1＞2”的效果，體育界和醫(yī)療界已攜手促進孕產(chǎn)婦健康的“體醫(yī)融合”。運動處方是“體醫(yī)融合”的關(guān)鍵和結(jié)合點，講究運動的安全性、科學(xué)性、有效性和可持續(xù)性（譚嘉，2017），因此，結(jié)合我國當(dāng)前現(xiàn)狀，提出孕產(chǎn)婦健康促進“體醫(yī)融合”的以下途徑（圖2）。

1）鼓勵科研機構(gòu)和高校開展科研領(lǐng)域的“體醫(yī)融合”研究，實現(xiàn)科研層面的“體醫(yī)融合”。因為沒有科研領(lǐng)域中的“體醫(yī)融合”，就沒有應(yīng)用中的“體醫(yī)融合”。目前，我國應(yīng)用的多為國外的研究結(jié)果，國內(nèi)的相關(guān)領(lǐng)域研究成果較少（王浩明，2019）。

2）設(shè)置融合醫(yī)學(xué)和體育學(xué)等相關(guān)學(xué)科的國家孕產(chǎn)婦健康促進管理中心，實現(xiàn)兩者頂層管理機構(gòu)的功能性融合。

圖2 孕期女性體育健康促進途徑的升級優(yōu)化Figure 2. Promotion and Optimization of Sports Promoting Health of Pregnant Women

3）高校設(shè)置孕產(chǎn)婦健康管理專業(yè)，融合相關(guān)醫(yī)學(xué)和體育健康促進的專業(yè)課程，或進行相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)和體育專業(yè)的聯(lián)合培養(yǎng)，實現(xiàn)人才培養(yǎng)層面長遠、基礎(chǔ)的融合。

4）國家或社會機構(gòu)加大對醫(yī)療專業(yè)人才體育健康促進知識的培訓(xùn)、體育學(xué)專業(yè)相關(guān)孕產(chǎn)婦醫(yī)學(xué)知識的培訓(xùn)，加快目前亟需人才培養(yǎng)的步伐，實現(xiàn)現(xiàn)階段孕產(chǎn)婦健康促進所需人才的融合。

5）婦幼保健院、各醫(yī)院婦產(chǎn)科門診醫(yī)生和健身指導(dǎo)協(xié)同診療，分別開出醫(yī)療和體育活動的處方，形成一份完整的健康促進處方，實現(xiàn)孕產(chǎn)婦健康促進實施層面的融合。醫(yī)院設(shè)置醫(yī)療和健身的融合診療，讓孕產(chǎn)婦更容易接收到科學(xué)有效的健身信息，促進“體醫(yī)融合”實施。

7 結(jié)論

7.1 當(dāng)前研究的主要發(fā)現(xiàn)

盡管科學(xué)證據(jù)有了實質(zhì)性進展，并不斷發(fā)展促進孕期體育活動的指導(dǎo)方針，但大多數(shù)孕期女性沒有達到體育活動指導(dǎo)方針的要求，對母嬰健康造成不利影響，這是一個亟待解決的社會公共衛(wèi)生問題。懷孕期間的適度運動與母嬰體重的控制有關(guān)，可降低妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、先兆子癇的風(fēng)險，與早產(chǎn)和分娩方式的負面影響以及新生兒的風(fēng)險無關(guān)。因此，政府、社會機構(gòu)、民間團體等可運用健康頻道、網(wǎng)站、微信、微博、移動客戶端以及短視頻等媒體方式，多渠道拓寬孕產(chǎn)婦體育健康促進的宣傳路徑，加大宣傳力度，增強宣傳時效，不斷提升孕產(chǎn)婦的體育活動參與率，提高孕產(chǎn)婦和胎兒的健康水平。

7.2 對未來研究的思考與建議

1）加強實證研究，科學(xué)的形成我國孕產(chǎn)婦運動處方庫。我國目前針對孕期女性的體育活動只有關(guān)于孕產(chǎn)期健康促進的指導(dǎo)性政策?？蒲兴⒏咝５瓤蒲袡C構(gòu)要多關(guān)注孕產(chǎn)婦群體，開展更多具體研究。我國需要開展更廣泛的實證研究，來檢驗不同的體育活動類型、強度、頻率和持續(xù)時間對母嬰，特別是有肥胖危險因素的女性妊娠期體重增加、妊娠期并發(fā)癥、妊娠結(jié)局以及嬰兒出生體重、生長及兒童肥胖等方面的影響，以檢查和了解孕期體育活動的劑量反應(yīng)效應(yīng)，建立并逐步完善運動處方庫。

2）針對孕期女性不同孕周期的特點，開展更精準(zhǔn)的研究。懷孕周期中每個時期胎兒生長發(fā)育速度不同，母嬰體重增長幅度不同。孕期女性心理狀態(tài)不斷變化，對體育活動的生理和心理的接受度也在發(fā)生變化。因此，對孕期女性的體育活動健康促進的研究，要針對不同時期孕期女性的生理和心理特點，開展更精準(zhǔn)的研究，形成更有針對性和可操作性的運動處方。

3）創(chuàng)新更科學(xué)、可行的研究方法及研究工具或技術(shù)。針對孕期女性群體，創(chuàng)新更科學(xué)、可行的研究方法及研究工具或技術(shù)，實現(xiàn)研究實施層面瓶頸的突破，如虛擬仿真技術(shù)可以對虛擬孕產(chǎn)婦實施不同運動類型、強度、時間等的各種體育活動模式的研究，可有效克服真實實驗被試者難以招募、實驗過程風(fēng)險高的困難，促進實驗研究的開展。