孫曉靜，張劍梅，王立中，張振英，張 柳，馮 靜

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能夠快速有效地改善冠心病患者的心肌血運重建，但是多數(shù)冠心病患者在經(jīng)過PCI術后會出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀（陳紀言等，2016）。有研究表明，若不積極改善冠心病患者PCI術后的焦慮、抑郁癥狀，其再發(fā)主要心血管不良事件的風險可能增加20%～30%（Damen et al.，2013）。并且，抑郁使冠心病患者PCI術后10年患者死亡率顯著增加，焦慮與PCI術后患者的全因死亡率增加相關（van Dijk et al.，2016）。PCI術后患者還會出現(xiàn)心肺功能障礙，研究表明，PCI術后患者的峰值攝氧量降低，表明患者存在運動耐力的降低，從而影響患者的臨床結果（Tashiro et al.，2020）。

為了改善PCI術后患者焦慮、抑郁情緒，提高心肺功能，通常采用的非藥物治療主要有心理干預、護理干預和運動干預（王思璇等，2020）。其中，運動康復作為心臟康復中的核心內(nèi)容，對PCI術后患者的焦慮、抑郁以及心肺功能的影響是目前研究的熱點。有研究顯示，周期運動訓練可將心血管死亡率降低7%～38%，全因死亡率減少8%～37%，與未進行運動訓練的患者比較，年病死率降低21%～34%（Oldridge et al.，1988），而且，PCI術后康復運動不但能夠提高患者的心肺功能（Kim et al.，2011），還可改善患者的焦慮、抑郁癥狀（Liu et al.，2020）。運動療法中的運動強度直接影響著PCI術后的康復效果，因此，運動強度的制定必須以客觀、定量的數(shù)據(jù)為基礎，才能保證康復的有效性和安全性。有氧踏車訓練作為有氧運動的一種形式，需要以心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPX）結果中的無氧閾值進行制定，因此，有氧踏車的運動強度具有精準、客觀、定量的優(yōu)點。目前已有研究證實，有氧踏車訓練能夠提高冠心病患者的心肺功能（Villelabeitia et al.，2019）。而八段錦作為一種中小強度的有氧運動，是群眾喜聞樂見的鍛煉項目，不但有著悠久的“祛病健身”歷史，在現(xiàn)代醫(yī)學中，也被用于心臟康復。有研究表明，八段錦訓練可以有效地改善患者的焦慮、抑郁癥狀（Zou et al.，2018）。目前關于有氧踏車訓練對冠心病患者PCI術后焦慮、抑郁癥狀的影響研究較少，并且針對八段錦聯(lián)合有氧踏車訓練對PCI術后患者的心肺功能及焦慮、抑郁癥狀是否具有積極影響尚缺乏相關研究，因此，本研究將八段錦訓練與有氧踏車訓練聯(lián)合，觀察其對PCI術后患者焦慮、抑郁癥狀及心肺功能的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院心臟康復中心2018年2月—2020年2月收治的冠心病PCI后80例患者進行焦慮、抑郁以及心肺功能評估。納入標準：1）符合冠心病的診斷標準并行PCI治療的患者；2）年齡35～75歲；3）可進行有氧踏車及八段錦訓練；4）紐約心功能（New York Heart Association，NYHA）分級 I～II級；5）冠心病心臟康復危險分層為低?；蛑形５幕颊撸≒iepoli et al.，2016）；6）患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：1）合并未控制的高血壓（靜息收縮壓＞220 mmHg或靜息舒張壓＞110 mmHg）的患者；2）合并嚴重心律失?；蛭纯刂频男穆墒С?，如室速、室顫、III度房室傳導阻滯的患者；3）冠心病心臟康復危險分層為高危的患者（Piepoli et al.，2016）；4）合并有精神疾患或存在軀體、聽力、語言障礙不能配合的患者；5）合并嚴重肝腎功能不全、水電解質(zhì)異常的患者；6）合并急、慢性感染性疾病的患者。

通過以上標準篩查患者80例，男37例、女43例，年齡36～71歲，按照隨機對照表法分為對照組、實驗組。其中實驗組共40例，女18例、男22例，年齡42～71歲，體重指數(shù)20～33 kg·m-2，合并高血壓25例、高血脂30例、糖尿病19例；對照組共40例，女25例、男15例，年齡36～70歲，體重指數(shù)20～29 kg·m-2，合并高血壓30例、高血脂32例、糖尿病20例。患者在年齡、性別、體重指數(shù)及合并慢性病等指標無顯著性差異（P＞0.05，表1）。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of Basic Information of Two Groups

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

PCI術后給予常規(guī)藥物治療及健康宣教。

1.2.2 實驗組

實驗組除給予常規(guī)藥物治療及健康宣教之外，術后第7天開始于門診給予有氧踏車訓練及八段錦訓練。每次訓練患者在有氧踏車訓練完成后再進行八段錦訓練。訓練過程中患者佩戴遙測心電監(jiān)護系統(tǒng)，由康復醫(yī)師及康復護士實時監(jiān)測患者心電、血壓、血氧變化，并根據(jù)Borg評分表對患者疲勞程度進行即時評估，如果訓練過程中出現(xiàn)以下情況需暫停訓練（陳紀言等，2016）：1）出現(xiàn)心絞痛、胸悶、氣短、心悸、眩暈、暈厥、面色蒼白、大汗等表現(xiàn)；2）ST段下移≥0.1 mv或上移≥0.2 mv；3）收縮壓不升高反而降低；4）出現(xiàn)嚴重心律失常。

1.2.2.1 有氧踏車訓練運動處方制定

根據(jù)CPX評估結果中的無氧閾值制定個體化有氧踏車訓練（圖1、2）的運動強度，采用Δ50%功率（實際最大功率與實際無氧閾值功率的中位數(shù)）=［（測得最大功率－功率遞增速率×0.75）＋（測得無氧閾值功率－功率遞增速率×0.75）］÷2（張振英 等，2016）?；颊哌\動的第1周（術后第7～14天）可先從無氧閾值起步逐漸增加功率至Δ50%功率，每次30 min，運動頻率為3次/周（周一、三、五），持續(xù)12周。有氧踏車訓練前后需康復護士指導患者進行熱身與放松5～10 min。

圖1 患者進行有氧踏車訓練Figure 1. The Patient was Adopted with Aerobic Bicycle Exercise Training

1.2.2.2 八段錦訓練

患者運動的第1周（術后第7～14天）由康復護士指導實驗組進行八段錦訓練（圖3），整套動作共14 min，每次練習2遍，中間休息10 min，訓練共38 min（湯婷等，2019）。運動第2～12周由患者在心肺康復室內(nèi)獨立進行八段錦訓練，訓練過程中，康復護士全程監(jiān)測患者心電變化。根據(jù)首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院心臟康復中心指導患者康復訓練的經(jīng)驗以及為了提高患者康復訓練的依從性，運動頻率與有氧踏車訓練保持一致為3次/周（周一、三、五），持續(xù)12周。

1.3 研究指標

1.3.1 焦慮、抑郁狀態(tài)評估

圖2 患者進行CPX評估Figure 2. CPX Assessment of the Patient

圖3 患者進行八段錦訓練Figure 3. The Patient was Adopted with Baduanjin Training

在術后第1周、第13周，采用廣泛性焦慮自評量表（GAD-7）和病例健康問卷（PHQ-9）（馮雪 等，2016）評估患者焦慮、抑郁狀態(tài)。

GAD-7由7項條目組成，可診斷廣泛性焦慮障礙。信度Cronbach’s a系數(shù)為0.867，重測信度系數(shù)為0.823，效度為GAD-7≥10分，敏感度和特異度分別為86.4%、85.8%，ROC 曲線下面積為0.927（95%CI：0.813，0.938）。GAD-7總分21分，≥5分為有焦慮癥狀。根據(jù)GAD-7總分可進行分組，無焦慮（0～4分）；可能輕度焦慮（5～9分）；可能中度焦慮（10～13分）；可能中重度焦慮（14～18分）；可能重度焦慮（19～21分）（王歷 等，2014）。

PHQ-9由9項條目組成，可診斷抑郁障礙。信度Cronbach’s a系數(shù)為0.839，重測信度系數(shù)為0.846，效度最佳診斷劃界分為8分，敏感度為92.6%，特異度為60.6%，ROC 曲線下面積為 0.841（95%CI：0.777，0.905）（陳然 等，2017）。

PHQ-9總分27分，≥5分為有抑郁癥狀。根據(jù)PHQ-9總分進行分組，無抑郁（0～4分）；可能輕度抑郁（5～9分）；可能中度抑郁（10～14分）；可能中重度抑郁（15～19分）；可能重度抑郁（20～27分）。

1.3.2 心肺功能評估

在術后第1周、第13周，采用Jaeger功率車心肺功能測試系統(tǒng)對患者進行CPX，評估指標有峰值攝氧量/（ml·min-1·kg-1）、峰值氧脈搏/（ml.次-1）、無氧閾攝氧量/（ml·min-1·kg-1）、無氧閾代謝當量/METs，評估在康復醫(yī)師和康復護士密切監(jiān)測指導下完成。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（M±SD）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，組內(nèi)比較采用配對χ2檢驗，組間比較采用四格表χ2檢驗或確切概率法，P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結果

2.1 2組焦慮、抑郁狀態(tài)結果及比較

GAD-7評分結果中，實驗組術后第1周有焦慮癥狀的患者19例（其中可能輕度焦慮16例、可能中度焦慮2例、可能中重度焦慮1例），經(jīng)過12周八段錦訓練聯(lián)合有氧踏車訓練后，12例患者焦慮癥狀改善（其中可能輕度焦慮9例、可能中度焦慮2例、可能中重度焦慮1例），有效率為63.15%，實驗組術后第13周患者焦慮比例顯著低于術后第1周（17.50%vs 47.50%，χ2=8.205，P=0.004）。對照組術后第1周有焦慮癥狀的患者18例（其中可能輕度焦慮16例、可能中度焦慮2例），經(jīng)過12周常規(guī)藥物治療及健康宣教后，5例患者焦慮癥狀改善（其中可能輕度焦慮4例、可能中度焦慮1例），有效率為27.78%，對照組術后第13周與第1周患者焦慮比例無顯著性差異（32.50%vs 45.00%，χ2=1.317，P=0.251）。2組術后第1周患者焦慮比例無顯著性差異（47.50%vs 45.00%，χ2=0.050，P=0.823），實驗組有效率高于對照組，具有顯著性差異（P=0.049，表2）。

表2 2組GAD-7結果Table 2 GAD-7 Results of Two Groups

PHQ-9評分結果中，實驗組術后第1周有抑郁癥狀的患者17例（其中可能輕度抑郁15例、可能中度抑郁1例、可能中重度抑郁1例），經(jīng)過12周八段錦訓練聯(lián)合有氧踏車訓練后，13例患者抑郁癥狀改善（其中可能輕度抑郁11例、可能中度抑郁1例、可能中重度抑郁1例），有效率為76.47%，實驗組術后第13周患者抑郁比例顯著低于術后第 1周（10.50%vs 42.50%，χ2=10.912，P=0.001）。對照組術后第1周有抑郁癥狀的患者18例（其中可能輕度抑郁17例、可能中度抑郁1例），經(jīng)過12周常規(guī)藥物治療及健康宣教后，6例患者抑郁癥狀改善（可能輕度抑郁6例），有效率為33.33%，對照組術后第13周與第1周患者抑郁比例無顯著性差異（30.00%vs 45.00%，χ2=1.920，P=0.166）。2組術后第1周患者抑郁比例無顯著性差異（47.50%vs 45.00%，χ2=0.050，P=0.823），實驗組有效率高于對照組，具有顯著性差異（P=0.018，表3）。

表3 2組PHQ-9結果Table 3 PHQ-9 Results of Two Groups

2組GAD-7和PHQ-9總分結果比較顯示，實驗組術后13周GAD-7評分和PHQ-9評分均分別低于本組術后第1周GAD-7評分（P＜0.001）和PHQ-9評分（P=0.001），對照組術后第13周GAD-7評分和PHQ-9評分與本組術后第1周GAD-7評分和PHQ-9評分相比，無顯著性差異（P＜0.05），術后13周實驗組與對照組差值比較，GAD-7評分與PHQ-9評分結果均具有顯著性差異（P＜0.05，表4）。

2.2 2組心肺功能評估結果比較

實驗組術后第13周峰值攝氧量/（ml·min-1·kg-1）、峰值氧脈搏/（ml.次-1）、無氧閾攝氧量/（ml·min-1·kg-1）、無氧閾代謝當量/METs與本組術后第1周比較，結果均具有顯著性差異（P＜0.001）；對照組術后第13周峰值攝氧量/（ml·min-1·kg-1）、峰值氧脈搏/（ml.次-1）、無氧閾攝氧量/（ml·min-1·kg-1）、無氧閾代謝當量/METs與本組術后第 1周比較，結果均無顯著性差異；術后13周實驗組與對照組差值比較，實驗組峰值攝氧量/（ml·min-1·kg-1）、峰值氧脈搏/（ml.次-1）、無氧閾攝氧量/（ml·min-1·kg-1）、無氧閾代謝當量/METs與對照組比較均具有顯著性差異（P＜0.001，表5）。

表4 2組GAD-7和PHQ-9評分結果Table 4 Scores of GAD-7 and PHQ-9 of Two Groups

表5 2組心肺功能指標比較Table 5 Comparison of Cardiopulmonary Function Indexes of Two Groups M±SD

3 討論

本研究通過對PCI術后患者進行八段錦訓練聯(lián)合有氧踏車訓練12周后發(fā)現(xiàn)，實驗組患者的焦慮、抑郁情緒與訓練前比較有明顯改善，且與對照組具有顯著性差異。此外，實驗組患者的心肺功能較訓練前有明顯提高，與對照組相比具有明顯改善。

3.1 有氧運動對PCI術后患者焦慮、抑郁的影響

目前有研究顯示，冠心病患者焦慮、抑郁情緒障礙的發(fā)生率在25%～50%（Connerney et al.，2010），本研究通過利用GAD-7量表對80例患者PCI術后1周進行焦慮抑郁評估，結果顯示，可能輕度焦慮32例、可能中度焦慮4例、可能中重度焦慮1例，占總數(shù)46.25%；根據(jù)PHQ-9評分結果顯示，可能輕度抑郁32例、可能中度抑郁2例、可能中重度抑郁1例，占總數(shù)43.75%，證實PCI術后多數(shù)患者存在焦慮或抑郁癥狀。已有研究表明，由于發(fā)病時的疼痛、擔心預后較差和并發(fā)癥、長期服藥的不良反應、支架使用年限、獨居等諸多原因，都有可能造成PCI術后患者出現(xiàn)焦慮、抑郁障礙（王思璇 等，2020；Rudisch et al.，2003；Murphy et al.，2020）。關于冠心病患者PCI術后出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀的相關機制目前尚無定論。有研究認為，冠心病患者白細胞介素（interleukin 1 beta，IL-1β）表達水平會升高，而過度表達的IL-1β可能隨著血液循環(huán)進入大腦，影響自主神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸、大腦邊緣和海馬區(qū)域單胺類物質(zhì)的代謝，從而產(chǎn)生抑郁（唐鮮娥等，2017）。也有研究認為，冠心病患者由于存在冠狀動脈硬化，使心肌缺血、缺氧，從而向腦部輸送的血液減少，使腦組織缺血缺氧，引起情緒障礙（Marchesi et al.，2014）。PCI術后并發(fā)焦慮、抑郁情緒的相關因素較多，研究顯示，教育水平低、體力活動少、體重指數(shù)高與抑郁進展有關；女性的體力活動少與焦慮進展有關（Meyer et al.，2019）。

為了減少焦慮、抑郁情緒對PCI術后的不良影響，運動療法對焦慮、抑郁的影響成為目前研究的熱點，本研究通過聯(lián)合八段錦訓練和有氧踏車訓練對PCI術后患者進行運動康復干預，比較患者運動前后焦慮、抑郁狀態(tài)及心肺功能，結果顯示，實驗組在術后第13周有焦慮癥狀的患者數(shù)量由19例降至7例，有效率為63.15%，實驗組有效率具有顯著性差異；有抑郁癥狀患者數(shù)量由17例降至4例，有效率為76.47%。分別與對照組相比，實驗組的有效率均具有顯著性差異，結果證實有氧運動訓練對PCI術后患者的焦慮、抑郁情緒的改善有積極作用。采用GAD-7量表與PHQ-9調(diào)查問卷對PCI術后患者進行焦慮、抑郁癥狀的篩查及診斷，結果顯示，實驗組PCI術后1周和13周GAD-7評分分別為（4.68±2.86）分和（3.23±1.72）分，分值有明顯下降趨勢，術后13周結果與對照組比較具有顯著性差異。實驗組PCI術后1周和13周PHQ-9評分分別為（4.93±2.76）分和（3.75±1.15）分，分值也出現(xiàn)下降趨勢。以上研究結果均證明，八段錦聯(lián)合有氧踏車訓練能夠有效改善PCI術后患者的焦慮、抑郁癥狀。

蓋延紅等（2018）對PCI術后患者進行心臟運動康復訓練后發(fā)現(xiàn)，運動能夠明顯改善患者的焦慮、抑郁狀態(tài)。有研究顯示，進行12周的有氧運動對患者的焦慮、抑郁情緒的改善有積極作用（Isaksen et al.，2016）。心臟運動康復通過提高患者血漿中褪黑素和神經(jīng)肽Y生化指標的含量，改善患者睡眠質(zhì)量，降低其焦慮和抑郁情緒（關筱波等，2018）。本研究中的八段錦訓練融合了氣血津液、經(jīng)絡等中醫(yī)基礎理論，通過調(diào)神、調(diào)心、調(diào)息，以達到改善患者焦慮、抑郁情緒障礙（Zheng et al.，2016）。有研究表明，八段錦的抗抑郁作用是通過調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—腎上腺素軸的功能，特別是通過降低壓力相關激素，包括促腎上腺皮質(zhì)激素、脫氫表雄酮和皮質(zhì)醇等（Chan et al.，2019）。

3.2 有氧運動對PCI術后患者心肺功能的影響

有氧踏車訓練是通過CPX結果制定的運動處方，CPX結果中的峰值攝氧量、峰值氧脈搏、無氧閾攝氧量及無氧閾代謝當量等指標可反映冠心病患者的心肺功能狀態(tài)。峰值攝氧量是反映心肺耐力及機體用氧能力的指標，峰值攝氧量每提高 1 ml·min-1·kg-1，其不良心血管事件發(fā)生率可減少9%（Kavanagh et al.，2002），峰值氧脈搏是指峰值攝氧量與峰值心率的比值，無氧閾值是指機體運動時由有氧代謝到無氧代謝的轉(zhuǎn)折點，是心臟供氧能力的體現(xiàn)（鄧維等，2019），因此，本研究選擇峰值攝氧量、峰值氧脈搏、無氧閾攝氧量、無氧閾代謝當量4個指標綜合觀察冠心病患者PCI術后的心肺功能變化。研究結果發(fā)現(xiàn)，冠心病患者PCI術后經(jīng)過12周訓練后，其峰值攝氧量、峰值氧脈搏、無氧閾攝氧量、無氧閾代謝當量結果均顯著高于訓練前，并與對照組相比，具有顯著性差異，證實有氧訓練可明顯提高冠心病患者PCI術后患者的心肺功能。

有研究發(fā)現(xiàn)，CPX結果指導的有氧踏車訓練對病程1～8年的PCI術后患者的心肺功能及生活質(zhì)量有明顯改善作用（程會蘭等，2019）。張振英等（2016）根據(jù)CPX結果制定高強度個體化有氧運動處方，對20例慢性穩(wěn)定性心衰患者進行有氧踏車訓練。研究結果發(fā)現(xiàn)，康復組較對照組心肺功能、運動耐力有明顯改善。本研究通過觀察PCI術后1周進行有氧訓練對患者心肺功能的影響顯示，早期有氧訓練對冠心病PCI術后患者的心肺功能具有明顯改善作用。

4 結論

八段錦訓練聯(lián)合有氧踏車訓練能夠明顯改善PCI術后患者的焦慮、抑郁情緒，并能夠提高PCI術后患者的心肺功能，但需進一步研究探討八段錦聯(lián)合有氧踏車訓練對PCI術后患者的心肺功能及焦慮、抑郁產(chǎn)生影響的可能發(fā)生機制。建議在PCI術后患者的康復治療中，廣泛推廣八段錦聯(lián)合有氧踏車的運動處方實踐。