周敏亞 麻蔡軍 林麗紅

[摘要] 目的 探討運(yùn)動(dòng)程序的感覺輸入治療對(duì)恢復(fù)期腦卒中患者日常生活能力及肢體功能的影響。 方法 選擇2017年1月～2018年12月在我院接受治療的康復(fù)期腦卒中患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組48例。對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上加以運(yùn)動(dòng)程序的感覺輸入治療。比較兩組患者的日常生活能力評(píng)分、肢體功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分及負(fù)性情緒評(píng)分。 結(jié)果 干預(yù)前兩組患者的日常生活能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.327，P>0.05），干預(yù)后觀察組日常生活能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組（t=-5.788，P<0.05）。干預(yù)前兩組患者上、下肢肢體功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.189，-0.497，P>0.05），干預(yù)后觀察組上、下肢肢體功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（t=-3.616，-8.093，P<0.05）。干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.226，P>0.05），干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組（t=-6.220，P<0.05）。干預(yù)前兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.178、-0.393，P>0.05），干預(yù)后觀察組患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（t=11.108、5.985，P<0.05）。 結(jié)論 運(yùn)動(dòng)程序的感覺輸入治療較常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可明顯提高恢復(fù)期腦卒中患者日常生活能力、改善患者肢體功能、緩解負(fù)性情緒、提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 運(yùn)動(dòng)程序;感覺輸入治療;恢復(fù)期;腦卒中

[中圖分類號(hào)] R493;R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）09-0115-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of sensory input therapy for exercise programs on daily life ability and limb function in patients with convalescent stroke. Methods A total of 96 patients with convalescent stroke who were treated in our hospital from January 2017 to December 2018 were enrolled. The patients were divided into two groups using a random number table method， with 48 cases in each group. The control group received routine rehabilitation training， and the observation group also received the sensory input therapy of the exercise program based on the routine rehabilitation training. The daily living ability? score， physical function score， quality of life score and negative emotions score of the two groups were compared. Results There was no significant difference in daily living ability score between the two groups before intervention（t=0.327， P>0.05）. The daily living ability score of the observation group was significantly higher than that of the control group after intervention（t=-5.788， P<0.05）. There were no significant differences in limb function of the upper and lower limbs score between the two groups before intervention（t=-0.189， -0.497， P>0.05）. The limb function score of the upper and lower limbs of the observation group was significantly higher than that of the control group after intervention（t=-3.616， -0.893， P<0.05）. There was no significant difference in quality of life score between the two groups before intervention（t=0.226， P>0.05）. The quality score of life of the observation group was significantly higher than that of the control group after intervention（t=-6.220， P<0.05）. There were no significant differences in SAS and SDS score? between the two groups before intervention（t=-0.178， -0.393， P>0.05）. The SAS and SDS score of the observation group were significantly lower than those of the control group after intervention（t=11.108， 5.985， P<0.05）. Conclusion The sensory input therapy of exercise program can significantly improve the daily living ability of patients with convalescent stroke， improve the limb function， relieve negative emotions and improve the quality of life.

[Key words] Exercise program; Sensory input therapy; Recovery period; Stroke

腦卒中也稱中風(fēng)，是臨床上常見的急性腦血管疾病，多由腦血管突然破裂或因血管阻塞而致血液無法流入大腦而致的腦組織損傷[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，腦卒中已成為西方國(guó)家發(fā)病率與死亡率第3位，其中缺血性腦卒中占85%，多為65歲以上的老年人[2]。目前腦卒中已成為危害老年人生命健康的主要公共衛(wèi)生問題，在腦卒中幸存者中75%已喪失勞動(dòng)能力，其中40%為重度殘疾，給患者家庭及社會(huì)均帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前對(duì)于恢復(fù)期腦卒中患者的肢體功能障礙多采用翻身轉(zhuǎn)移、健側(cè)坐起等方式進(jìn)行，但效果不盡如人意[3]。感覺運(yùn)動(dòng)整合指的是感覺輸入信號(hào)經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合后輔助運(yùn)動(dòng)程序執(zhí)行的過程，肢體功能障礙為腦卒中患者常見的功能障礙，恢復(fù)期腦卒中患者因患側(cè)肢體感覺運(yùn)動(dòng)整合異常而影響了分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生，導(dǎo)致正常運(yùn)動(dòng)模式建立的延緩[4，5]?；谝陨显?，本研究通過充分利用觸覺、視覺、聽覺等感覺輸入而促進(jìn)會(huì)診恢復(fù)正常模式的運(yùn)動(dòng)控制，以期為恢復(fù)期腦卒中患者的康復(fù)干預(yù)提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年12月在我院接受治療的康復(fù)期腦卒中患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)手段確診為缺血性腦卒中，且為首次發(fā)病;②發(fā)病時(shí)間1個(gè)月內(nèi);③無坐位平衡或坐位平衡1級(jí);④單側(cè)偏癱，偏癱側(cè)Brunnstrom分期Ⅰ、Ⅱ期;⑤患者神志清醒，智力正常，與醫(yī)護(hù)人員交流無障礙;⑥患者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重內(nèi)科疾病、心肺功能極差者;②同時(shí)參與其他臨床研究者;③不能配合完成研究者;④嚴(yán)重認(rèn)知障礙的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組48例。其中對(duì)照組男27例，女21例;年齡45～72歲，平均（54.29±8.09）歲;梗死部位：顳葉11例、基底節(jié)區(qū)17例、頂葉8例、額葉6例、枕葉4例、小腦2例;BMI? 23～29 kg/m2，平均（25.09±2.10）kg/m2。觀察組男26例，女22例;年齡43～70歲，平均（54.15±8.11）歲;梗死部位：顳葉10例、基底節(jié)區(qū)16例、頂葉8例、額葉7例、枕葉4例、小腦3例;BMI? 24～29 kg/m2，平均（25.21±2.09）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、梗死部位、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要包括：良肢體位擺放以抑制肌肉痙攣;采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度;對(duì)患側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)行屈伸訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練以對(duì)各神經(jīng)進(jìn)行促通;床上翻身訓(xùn)練：在仰臥位下以健側(cè)肢體利用慣性帶動(dòng)軀干及骨盆進(jìn)行翻身;坐位平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、橋式訓(xùn)練等。觀察組在此基礎(chǔ)上加以運(yùn)動(dòng)程序的感覺輸入治療，具體包括：（1）觸覺輸入：對(duì)患者偏癱側(cè)肢體進(jìn)行皮膚冷熱刺激及觸覺刺激，指導(dǎo)患者在注視下以健側(cè)手對(duì)患者肢體進(jìn)行按摩、拍打，采用毛巾、冰塊等在患側(cè)肢體表面皮膚進(jìn)行快速摩擦;（2）聽覺輸入：①閱讀訓(xùn)練：首先向患者或其家屬詢問患者平時(shí)喜愛的讀物、文章讓患者進(jìn)行閱讀，在偏癱側(cè)采用彩色標(biāo)記筆進(jìn)行標(biāo)記，要求患者找出彩色標(biāo)記處為閱讀的起點(diǎn)，以患側(cè)手指指點(diǎn)進(jìn)行逐字閱讀;②患者坐于桌前，在患側(cè)桌面放上若干面值不同硬幣，指導(dǎo)患者逐一將其拾起，并根據(jù)面值將其分類擺放;③照鏡子訓(xùn)練：在患者進(jìn)行穿衣、洗漱時(shí)用鏡子將患側(cè)肢體癥狀向其呈現(xiàn)，引導(dǎo)患者盡量采用患側(cè)肢體進(jìn)行相關(guān)動(dòng)作。（3）臥位翻身誘發(fā)患側(cè)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，醫(yī)護(hù)人員坐于患側(cè)，將患者患側(cè)肢體懸空于治療床邊，誘發(fā)患側(cè)肢體進(jìn)行保護(hù)性動(dòng)作向健側(cè)翻轉(zhuǎn)。在翻轉(zhuǎn)過程中注意避免出現(xiàn)健側(cè)代償性運(yùn)動(dòng)或慣性運(yùn)動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員可對(duì)患者進(jìn)行節(jié)段性運(yùn)動(dòng)口令輔助，引導(dǎo)患者從頭部、肩胛骨、軀干、骨盆到下肢的順序?qū)|體進(jìn)行控制。在患者無法主動(dòng)完成時(shí)，護(hù)理人員適當(dāng)給予輔助，在整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過程中護(hù)理人員應(yīng)注意對(duì)患者的保護(hù)。（4）臥位軀干控制訓(xùn)練：患者取健側(cè)臥位，醫(yī)護(hù)人員一手輔助患側(cè)手使其保持腕關(guān)節(jié)背屈以支撐患側(cè)上肢，另一手則扶于肘關(guān)節(jié)，使其肩關(guān)節(jié)前屈、輕度內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)伸展，囑患者患側(cè)上肢主動(dòng)撐向治療師，同時(shí)讓患者通過頭、肩、髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)翻轉(zhuǎn)而將體位轉(zhuǎn)為俯臥位，數(shù)秒后再將軀干翻轉(zhuǎn)至中立位保持。（5）患側(cè)上肢支撐坐起訓(xùn)練：取患側(cè)臥位，雙腿移動(dòng)至床邊，囑患者軀干向前采用患側(cè)肘關(guān)節(jié)支撐，醫(yī)護(hù)人員通過一手扶著患側(cè)肩胛帶，另一手幫助患手使其呈背屈狀態(tài)，在醫(yī)護(hù)人員的幫助下患者以患側(cè)手作支撐，肘關(guān)節(jié)伸直支撐上肢坐起。坐起后雙腳保持與肩同寬，膝蓋并攏，身體保持直立狀態(tài)，患側(cè)以上肢進(jìn)行支撐，健側(cè)手幫助下使肘關(guān)節(jié)伸直。（6）側(cè)位站起訓(xùn)練：患者坐位平衡達(dá)要求后進(jìn)行側(cè)方站起訓(xùn)練，患者取健側(cè)坐位側(cè)坐于床緣，以健側(cè)上肢對(duì)軀體進(jìn)行支撐，雙腿并攏腳尖向前，在健側(cè)手支撐下頭、軀干、髖部同時(shí)發(fā)力站起，站起時(shí)注意髖部向患側(cè)側(cè)方移動(dòng)，利用髖部及軀干控制完成站立動(dòng)作。兩組患者干預(yù)周期均為6個(gè)月。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者日常生活能力、肢體功能、生活質(zhì)量及負(fù)性情緒。（1）生活能力干預(yù)前及療程結(jié)束后采用《日常生活能力評(píng)定量表》[6]（ADL）進(jìn)行測(cè)評(píng)，該表共包括20個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，總表得分20～100分，得分越高，生活能力越強(qiáng);（2）肢體運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)前及療程結(jié)束后采用Fugl-Meyer評(píng)分[7]（Fugl-Meyer score，F(xiàn)MA）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，該量表包括上肢功能及下肢功能兩部分，總分100分，其中上肢功能66分，下肢功能34分，得分越高肢體功能越好;（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前及療程結(jié)束后采用SF-36生活質(zhì)量量表[8]對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，其主要因子包括心理、環(huán)境、生理以及社會(huì)關(guān)系，各項(xiàng)評(píng)分越高，提示其生活質(zhì)量越高;（4）負(fù)性情緒：干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束后采用SAS及SDS量表[9]對(duì)患者的焦慮、抑郁情況進(jìn)行評(píng)估，上述兩個(gè)量表均由20個(gè)條目組成，每個(gè)條目1～4分，總表得分20～80分，得分越好，焦慮、抑郁越嚴(yán)重;上述指標(biāo)均在護(hù)理干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月，由2名未參與本研究的護(hù)理人員完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者日常生活能力比較

干預(yù)后兩組患者日常生活能力評(píng)分明顯提高，但觀察組提高幅度更大（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者肢體功能評(píng)分比較

干預(yù)后兩組患者上、下肢肢體功能評(píng)分均明顯提高，但觀察組提高幅度更大（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分均明顯提高，但觀察組提高幅度更大（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒評(píng)分比較

干預(yù)后兩組患者SAS與SDS評(píng)分均明顯下降，但觀察組下降幅度更大（P<0.05）。見表4。

3討論

近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腦卒中的早期診斷及治療水平均取得了較大的進(jìn)步，腦卒中患者的死亡率明顯下降，但該病致殘率仍較高，大部分腦卒中幸存者出現(xiàn)不同程度的肢體功能障礙，給患者身心均造成重大的影響，腦卒中患者多為中老年人，與年輕人相比其預(yù)后較差，恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)[10，11]。腦卒中后因損傷的神經(jīng)元無法再生，部分中斷的神經(jīng)通路無法再通，其功能的恢復(fù)只能依靠學(xué)習(xí)及訓(xùn)練而形成的神經(jīng)系統(tǒng)的代償。其中以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的物理治療最為常用，主要有良肢體位擺放、痙攣肌肉靜態(tài)牽張等方法，但上述方法多在靜態(tài)下進(jìn)行，體位發(fā)生改變時(shí)可能導(dǎo)致患者肌張力增高而難以達(dá)到治療效果，因此臨床上急需對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)訓(xùn)練，以促進(jìn)其肢體功能的恢復(fù)[12，13]。

日常生活能力是指人類為維持生存及適應(yīng)環(huán)境而進(jìn)行的身體動(dòng)作群，包括衣食住行、個(gè)人衛(wèi)生等基本動(dòng)作。對(duì)于腦卒中患者康復(fù)過程中日常生活能力的恢復(fù)是急需解決的基本問題，因腦卒中后患者存在肢體障礙而致其無法獨(dú)立完成衣食住行、個(gè)人衛(wèi)生等基本動(dòng)作，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降，負(fù)性情緒發(fā)生率明顯升高[14，15]。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后兩組患者日常生活能力均明顯提高，但觀察組提高幅度更大（P<0.05），提示運(yùn)動(dòng)程序的感覺輸入療法對(duì)患者生活能力的改善效果更佳。腦卒中后患者因出現(xiàn)錯(cuò)誤的感覺信息輸入而影響了中樞系統(tǒng)對(duì)信息的整合，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)異常的代償策略而使機(jī)體無法保持穩(wěn)定性，運(yùn)動(dòng)控制能力也相應(yīng)下降[16]。腦卒中患者恢復(fù)的關(guān)鍵在于重新建立腦中樞對(duì)外周輸入信息的整合分析能力，使外周器官及各部分肌群協(xié)同工作而實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)性動(dòng)作，通過不斷學(xué)習(xí)與訓(xùn)練使動(dòng)作更加協(xié)調(diào)，最終實(shí)現(xiàn)中樞整合。因人體的運(yùn)動(dòng)與外周的感覺輸入密切相關(guān)，觀察組所使用的療法是根據(jù)運(yùn)動(dòng)程序的感覺輸入治療將人體視為一個(gè)整體，通過正確的整體運(yùn)動(dòng)信息輸入而實(shí)現(xiàn)正常的運(yùn)動(dòng)輸出，注重對(duì)患側(cè)肢體的早期康復(fù)，充分讓患側(cè)主動(dòng)完成體位轉(zhuǎn)變等動(dòng)作與傳統(tǒng)的靜態(tài)康復(fù)訓(xùn)練相比更符合人體運(yùn)動(dòng)控制的原理，因而對(duì)患者的日常生活能力的恢復(fù)效果更佳[17]。腦卒中患者神經(jīng)突出聯(lián)系被破壞，腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)異?；虻臀恢袠胁皇芨呶恢袠锌刂频葘?dǎo)致患者出現(xiàn)肌張力升高、反射亢進(jìn)、肌群肩無法協(xié)調(diào)控制而導(dǎo)致患者出現(xiàn)患側(cè)的肢體功能障礙[18]。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后兩組患者上、下肢肢體功能均明顯提高，但觀察組提高幅度更大（P<0.05）。肢體運(yùn)動(dòng)功能受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配，視覺、聽覺、觸覺等感覺神經(jīng)脊髓、內(nèi)側(cè)縱束、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦皮層等多級(jí)神經(jīng)中樞的整合加工后形成有效的運(yùn)動(dòng)輸出而實(shí)現(xiàn)肢體的正常運(yùn)動(dòng)[19]。腦卒中早期患者肌張力較低，患者肢體主動(dòng)活動(dòng)能力較低。觀察組療法通過將患側(cè)懸空而使身體產(chǎn)生強(qiáng)烈的感覺，感受軀體位置及運(yùn)動(dòng)及各部分相對(duì)位置與運(yùn)動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員在此時(shí)給予患者正確的運(yùn)動(dòng)程序指導(dǎo)可使患側(cè)肢體有效接受到正常運(yùn)動(dòng)模式的信息輸入而產(chǎn)生正常運(yùn)動(dòng)程序的感覺，而過去常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要強(qiáng)調(diào)健側(cè)肢體的代償或慣性反而使患者肢體功能難以得到回復(fù)。通過運(yùn)動(dòng)程序感覺輸入治療使患者日常生活能力及肢體運(yùn)動(dòng)功能得以有效的恢復(fù)，患者自我護(hù)理能力得到明顯的提升，使其生活質(zhì)量明顯得到提高，同時(shí)有助于患者對(duì)康復(fù)信心的提高而緩解其負(fù)性情緒[20]。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)程序的感覺輸入治療較常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可明顯提高恢復(fù)期腦卒中患者日常生活能力、改善患者肢體功能、緩解負(fù)性情緒、提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-11-26）