邵營(yíng)鋼 沈忠偉 潘濤 姚曉冬 閔重函

[摘要] 目的 探討圍手術(shù)期抗凝策略對(duì)跟骨骨折術(shù)后傷口軟組織愈合質(zhì)量的改善效果。 方法 選取2016年4月～2017年8月本院收治的跟骨骨折患者70例作為研究對(duì)象，根據(jù)是否在圍手術(shù)期給予抗凝治療分為A、B兩組，各35例。A組圍手術(shù)期未給予抗凝策略治療，B組圍手術(shù)期給予抗凝策略治療。對(duì)比兩組患者受傷至手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期總引流量、切口干燥時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后足跟功能恢復(fù)情況和手術(shù)切口愈合情況。 結(jié)果 B組圍手術(shù)期總引流量多于A組，且切口干燥時(shí)間長(zhǎng)于A組（P<0.05）;在圍手術(shù)期，A組住院時(shí)間短于B組（P<0.05）;A組AOFAS后足評(píng)分為（84.65±3.48）分，B組評(píng)分為（82.87±3.59）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組甲級(jí)愈合情況好于B組（P<0.05）。 結(jié)論 抗凝策略治療會(huì)增加經(jīng)外科手術(shù)的跟骨骨折患者圍手術(shù)期引流量，使其住院時(shí)間增長(zhǎng)，并影響術(shù)后切口愈合質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 抗凝策略;圍手術(shù)期;跟骨骨折;切口愈合質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）09-0101-03

[Abstract] Objective To investigate the improvement effect of perioperative anticoagulation strategy on the healing quality of wound soft tissue after calcaneal fracture surgery. Methods From April 2016 to August 2017， 70 patients with calcaneal fractures who were admitted to our hospital were selected as the study subjects. According to whether or not the anticoagulant therapy was given during the perioperative period， the patients were divided into group A and group B， with 35 cases in each group. Group A was not given anticoagulant strategy during perioperative period. Group B was given anticoagulation strategy during perioperative period. The time from injury to surgery， perioperative total amount of drainage， incision drying time， length of hospital stay， postoperative heel function recovery and surgical incision healing were compared between the two groups. Results The perioperative total amount of drainage in group B was more than that in group A， and the incision drying time was longer than that in group A（P<0.05）; During the perioperative period， the length of hospital stay in group A was shorter than that in group B （P<0.05）; The AOFAS posterior foot score in group A was （84.65±3.48）， and the score in group B was （82.87±3.59）. The difference was not statistically significant （P>0.05）; Grade A healing in group A was better than that in group B （P<0.05）. Conclusion Anticoagulation strategy can increase the perioperative amount of drainage of patients with surgical calcaneal fractures， increase the length of hospital stay， and affect the quality of postoperative incision healing.

[Key words] Anticoagulation strategy; Perioperative; Calcaneal fractures; Incision healing quality

隨著生活方式的改變和社會(huì)老齡化發(fā)展，骨折的發(fā)生率逐年攀升[1]，其中跟骨骨折臨床上較為常見，發(fā)病率為各種骨折類型的2%左右，其占跗骨骨折的65%以上[2]。由于跟骨骨折有明顯移位且常伴有脊椎骨折，故采用外科手術(shù)對(duì)其治療是目前臨床上的首選治療方案，且被廣泛認(rèn)可。但是骨折部位特殊且較為復(fù)雜，另外，外科手術(shù)常導(dǎo)致受傷部位周圍皮膚感染、皮瓣壞死和裂開等并發(fā)癥的發(fā)生，且易出現(xiàn)下肢深層靜脈血栓（DVT）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，近幾年骨折術(shù)后患者發(fā)生DVT的幾率超過10%，甚至高達(dá)50%以上[3-5]。因此對(duì)于跟骨骨折術(shù)后外科手術(shù)患者常常需要進(jìn)行抗凝治療。當(dāng)體內(nèi)血管壁損傷、血液成分改變、血流暫緩或者是機(jī)體生理抗凝機(jī)制受損，血液凝固，導(dǎo)致血栓形成，則需要及時(shí)進(jìn)行抗凝治療。但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[6]，抗凝治療會(huì)造成跟骨骨折術(shù)后傷口軟組織愈合減緩。因此本研究通過對(duì)比是否給予抗凝治療患者術(shù)后傷口和住院情況，探討圍手術(shù)期抗凝策略對(duì)跟骨骨折術(shù)后傷口軟組織愈合質(zhì)量的影響，為分析患者預(yù)后等情況提供更有效的參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2017年8月我院收治的跟骨骨折患者70例作為研究對(duì)象。其中以上符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。年齡24～67歲，平均（45.94±3.51）歲，男37例，女33例。將上述患者分為A組和B組，每組35例，A組圍手術(shù)期未給予抗凝策略治療，B組圍手術(shù)期給予抗凝策略治療。兩組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并傷和Sanders分型等基線資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲;（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為跟骨骨折[7];（3）外科術(shù)前經(jīng)檢查血常規(guī)和凝血功能均正常;（4）無(wú)下肢深層靜脈血栓史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有長(zhǎng)期抗凝治療史者;（2）有多發(fā)性骨髓瘤和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎疾病者;（3）陳舊性骨折史者;（4）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)治療? 兩組患者首先均使用腰椎硬膜外麻醉，給予傳統(tǒng)跟骨外側(cè)“L” 型入路，切口從外踝跟腱止點(diǎn)到足背及足底部外側(cè)紅白交界處，終止于骰關(guān)節(jié)處。全層切至骨膜處，隨后于骨膜下銳性剝離至皮瓣翻起，選用直徑為2.0 mm的克氏針，3枚阻擋皮瓣，其中，2枚穿入距骨，1枚穿入骰骨，操作過程中克氏針為阻擋皮瓣故均應(yīng)向上彎曲，直至能夠?qū)⒏嚓P(guān)節(jié)和跟骨外側(cè)壁均充分暴露。整個(gè)手術(shù)治療過程均采用電刀。

1.3.2 圍手術(shù)期治療方法? A、B兩組患者于外科手術(shù)前均采用常規(guī)跟骨骨折對(duì)癥治療8 d，術(shù)后為防止感染均靜脈注射萬(wàn)古霉素（注射用鹽酸萬(wàn)古霉素，浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084268），用藥方式為靜脈滴注，用量為5 mg/kg，每天2 g，5 d。B組患者在此基礎(chǔ)上，于住院后第2天至術(shù)前24 h給予抗凝治療，其中抗凝藥物為利伐沙班（Bayer Pharma AG，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140132），用藥方式為口服，劑量為每天10 mg/次。術(shù)前24 h停止使用抗凝藥物。詳細(xì)記錄兩組患者傷口愈合情況。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組跟骨骨折患者受傷至手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期總引流量（即手術(shù)期間出血量和手術(shù)結(jié)束后采用引流管引流量）、切口干燥時(shí)間和住院時(shí)間。評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后足跟功能恢復(fù)情況，采用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)制定的AOFAS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分[8]，評(píng)分內(nèi)容包括疼痛、功能和自主活動(dòng)、支撐情況、步行情況、伸展活動(dòng)、后足活動(dòng)、踝-足穩(wěn)定性以及足部對(duì)線情況等方面，得分為0～100分，得分越高，說明恢復(fù)情況越好。對(duì)比兩組患者手術(shù)切口愈合情況，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：皮膚切口愈合良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生為甲級(jí)愈合;皮膚切口愈合欠佳，切口處感染炎癥但未有化膿為乙級(jí)愈合;皮膚切口處出現(xiàn)化膿，需進(jìn)行切開引流為丙級(jí)愈合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)期間情況比較

見表2。B組圍手術(shù)期總引流量多于A組，且切口干燥時(shí)間長(zhǎng)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者從受傷至手術(shù)時(shí)間間隔無(wú)明顯差異（P>0.05）。

2.2 兩組患者住院時(shí)間與后足AOFAS評(píng)分比較

見表3。A組住院時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組AOFAS后足評(píng)分為（84.65±3.48）分，B組評(píng)分為（82.87±3.59）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者皮膚軟組織切口愈合情況比較

見表4。A組甲級(jí)愈合情況好于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

跟骨是位于足后下部的人體存在最大的跗骨，跟骨骨折常是由于高空墜落、車禍或者雙側(cè)跟骨骨折等造成的，其致殘率超過30%，是臨床上最常見的足部骨折之一。跟骨骨折若不及時(shí)進(jìn)行治療，會(huì)給患者帶來(lái)較重的后遺癥，影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)治療跟骨骨折是目前臨床常用且被廣泛認(rèn)可的治療手段，其中采用切開復(fù)位固定治療技術(shù)，大大改善了骨折的治療效果，經(jīng)研究，其療效優(yōu)于閉合撬撥復(fù)位固定治療和保守治療[9-12]。但是手術(shù)治療的弊端是術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、切口愈合延緩、內(nèi)置物外露甚至嚴(yán)重感染等一系列并發(fā)癥，也是困擾骨科醫(yī)生的關(guān)鍵所在[13]。

抗凝治療是指為了防止圍手術(shù)期跟骨骨折患者發(fā)生下肢深靜脈血栓或肺栓塞的有效治療手段[14]。國(guó)外學(xué)者[15]研究發(fā)現(xiàn)，骨折患者術(shù)后若不進(jìn)行抗凝治療，患DVT的幾率高達(dá)50%以上;骨折患者術(shù)后需長(zhǎng)期臥床修養(yǎng)，肢體屈伸運(yùn)動(dòng)較少導(dǎo)致靜脈血流淤滯最終影響靜脈回流，因此骨折本身則是引發(fā)DVT的關(guān)鍵因素。但是據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[16，17]，抗凝藥物在治療骨折術(shù)后并發(fā)癥和延緩切口愈合方面有一定影響。本研究根據(jù)患者圍手術(shù)期是否給予抗凝治療進(jìn)行研究比較，結(jié)果顯示，在圍手術(shù)期經(jīng)抗凝治療的患者總引流量顯著多于未給予抗凝治療者（P<0.05），切口干燥時(shí)間和住院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于未給予抗凝治療者（P<0.05）。國(guó)內(nèi)研究者[18]研究發(fā)現(xiàn)，常見抗凝藥物利伐沙班導(dǎo)致老年跟骨骨折術(shù)后切口愈合效果較差，愈合時(shí)間增加且術(shù)后拆線時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)。本研究對(duì)比兩組患者皮膚軟組織切口愈合情況，結(jié)果表明，在圍手術(shù)期，未經(jīng)抗凝治療患者傷口愈合效果優(yōu)于經(jīng)抗凝治療者（P<0.05），該研究結(jié)果與其他文獻(xiàn)一致[19，20]。

由此可見，圍手術(shù)期跟骨骨折患者給予抗凝策略治療對(duì)患者術(shù)后皮膚軟組織切口愈合質(zhì)量有一定影響，抗凝治療雖能降低DVT發(fā)生率，但導(dǎo)致患者術(shù)后切口愈合恢復(fù)延緩，并增長(zhǎng)患者住院時(shí)間。但是本研究樣本量較少，未探討抗凝治療對(duì)DNT發(fā)生率的影響，因此結(jié)論并不全面，有待進(jìn)一步研究。