吳貴根 沈驊睿 扶世杰 羅彬

【摘要】 目的 探討肩峰下前外側(cè)入路（ALA）應(yīng)用克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合MIPO技術(shù)Philos鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨外科頸骨折的臨床療效。方法 選取20例肱骨外科頸骨折患者作為研究對象， 所有患者均以ALA應(yīng)用克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合MIPO技術(shù)Philos鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、Neer肩關(guān)節(jié)功能評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分及肱骨頭壞死情況、骨折愈合情況、切口感染情況、腋神經(jīng)損傷情況、內(nèi)固定失效及斷釘情況、斷板情況。結(jié)果 手術(shù)時間為62～88 min， 平均手術(shù)時間為（73±12）min;術(shù)中出血量為50～85 ml， 平均術(shù)中出血量為（60±10）ml。20例患者隨訪12個月，

Neer肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為90%， 其中優(yōu)9例， 良9例， 可2例， 差0例。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分為75～100分， 平均Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分為（89±20）分。無肱骨頭壞死， 骨折全部愈合， 無切口感染， 無腋神經(jīng)損傷， 無內(nèi)固定失效及斷釘、斷板情況發(fā)生。結(jié)論 ALA應(yīng)用克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合MIPO技術(shù)Philos鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨外科頸骨折效果優(yōu)良。

【關(guān)鍵詞】 肱骨外科頸骨折;肩峰下前外側(cè)入路;撬撥復(fù)位;MIPO技術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.039

肱骨近端骨折是臨床常見骨折類型， 已位居骨質(zhì)疏松性骨折第三位[1]， 其中肱骨外科頸位于肱骨近端皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的交界區(qū)， 占肱骨近端骨折大部分。肱骨外科頸骨折常因遠端胸大肌和近端肩袖牽拉而移位。對于有移位的骨折， 因部位靠近關(guān)節(jié)， 骨折近端不易受力， 手法復(fù)位常需極度內(nèi)收或外展， 以肩峰或關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)作為杠桿， 患者非常痛苦， 且需要較長時間小夾板外固定， 患者大多不能耐受， 臨床常采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式為三角肌胸大肌入路， 其切口大， 術(shù)中出血多， 對局部血運損傷大， 易引起骨折延遲愈合或不愈合、肱骨頭壞死及肩關(guān)節(jié)粘連。本研究對肩峰下前外側(cè)入路（anterolateral acromial approach， ALA）應(yīng)用克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合MIPO技術(shù)鋼板內(nèi)固定治療肱骨外科頸骨折的臨床療效進行研究， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年8月～2018年12月于本院住院的20例肱骨外科頸骨折患者， 其中男12例， 女8例;年齡62～75歲， 平均年齡68歲;左側(cè)11例， 右側(cè)9例。術(shù)前常規(guī)直接數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)（DR）片了解骨折情況， 均在受傷后4 d內(nèi)進行手術(shù)治療， 術(shù)后第2天開始行嚴(yán)格的被動訓(xùn)練及外展支具固定。

1. 2 手術(shù)方法 所有患者均予以ALA應(yīng)用克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合MIPO技術(shù)Philos鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。患者氣管插管全身麻醉起效后取沙灘椅體位， 術(shù)中劃出肩峰、鎖骨、喙突標(biāo)識， 取肩峰前外側(cè)0.5 cm處作一長約5 cm縱行切口， 切開皮膚、皮下組織、筋膜， 鈍性分離三角肌前束與中束間隙， 用手指觸摸腋神經(jīng)并予以保護， 術(shù)中注意內(nèi)側(cè)拉鉤輕拉軟組織， 以免傷及內(nèi)側(cè)神經(jīng)、血管。沿切口向肱骨遠端外側(cè)插入肱骨近端Philos鎖定鋼板， 鋼板頂端放置在大結(jié)節(jié)頂點下0.5～

0.8 cm， 稍偏結(jié)節(jié)間溝后方0.2～0.4 cm的肱骨近端外側(cè)中央， 在大結(jié)節(jié)頂點處及鋼板近端克氏針孔各打入2枚

2.0、1.5 mm交叉克氏針， 利用大結(jié)節(jié)頂點處2枚克氏針在牽引下撬撥復(fù)位， 內(nèi)收型骨折克氏針向外側(cè)撬撥， 外展型骨折克氏針向內(nèi)側(cè)撬撥， 同時糾正肱骨頭旋轉(zhuǎn)畸形， 撬撥復(fù)位后見肱骨近端力線基本恢復(fù)， 使用2枚順行2.0 mm克氏針避開鋼板臨時固定。在鋼板遠端另取一長約2 cm皮膚小切口， 暴露至鋼板遠端。C臂透視骨折復(fù)位情況， 在骨折遠端滑動孔上打入一枚3.5 mm皮質(zhì)骨拉力螺釘糾正殘余移位， 打入其他合適螺釘固定后拔出克氏針。有肩袖損傷者可用帶線錨釘給予修復(fù)并縫合在鋼板縫合孔上。活動肩關(guān)節(jié)無肩峰撞擊， 再次透視確認(rèn)見鋼板、螺釘長度、角度合適及骨折位置良好， 沖洗關(guān)閉切口。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、Neer肩關(guān)節(jié)功能評分[2]、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分及肱骨頭壞死情況、骨折愈合情況、切口感染情況、腋神經(jīng)損傷情況、內(nèi)固定失效及斷釘情況、斷板情況。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分總分100分，

其中疼痛程度評分和對日常生活影響的評分35分， 肩關(guān)節(jié)活動范圍評分和力量評分65分。Neer評分總分100分， 其中疼痛35分， 功能30分， 活動度25分， 優(yōu)：>90分;良：81～90分;可：71～80分;差：<71分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為62～88 min， 平均手術(shù)時間為（73±12）min;術(shù)中出血量為50～85 ml， 平均術(shù)中出血量為（60±10）ml。20例患者隨訪12個月， Neer肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為90%， 其中優(yōu)9例， 良9例， 可2例， 差

0例。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分為75～100分， 平均Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分為（89±20）分。無肱骨頭壞死， 骨折全部愈合， 無切口感染， 無腋神經(jīng)損傷， 無內(nèi)固定失效及斷釘、斷板情況發(fā)生。

3 討論

肱骨外科頸骨折多見， 尤多發(fā)于中老年患者。目前對肱骨外科頸骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍常規(guī)使用三角肌胸大肌入路， 該入路切口大、創(chuàng)傷大、出血多、康復(fù)時間長、容易損傷局部血供而造成骨折不愈合、肱骨頭壞死等缺點。

本研究采用ALA應(yīng)用克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合MIPO技術(shù)Philos鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨外科頸骨折在臨床上取得很好療效， 具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、骨折愈合率高、股骨頭壞死率低等優(yōu)點。ALA近端切口只需能夠插入鋼板即可， 結(jié)合MIPO技術(shù)， 創(chuàng)傷小， 切口愈合快， 瘢痕粘連少， 功能恢復(fù)較快。Gardner等[3]觀察到肱骨大結(jié)節(jié)分水嶺下方存在寬3 cm無血管區(qū)， 而供應(yīng)肱骨頭血運的旋肱前動脈升支在三角肌胸大肌入路區(qū)域， 因此， ALA可減少醫(yī)源性血管損傷， 降低了骨折延遲愈合或不愈合、肱骨頭缺血壞死幾率。王兵等[4]研究發(fā)現(xiàn)ALA肱骨近端骨折愈合時間顯著優(yōu)于三角肌胸大肌入路， 雖然此入路方案對腋神經(jīng)損傷極少見， 作者仍強烈建議術(shù)中予手指進行抬起游離保護腋神經(jīng)， 對于肥胖或三角肌豐厚者術(shù)野較小， 復(fù)位和固定難度較大， 手術(shù)時間延長， 腋神經(jīng)損傷風(fēng)險加大， 仍建議采取三角肌胸大肌入路。陳孝均等[5]認(rèn)為自肩峰向下沿三角肌肌纖維縱行劈開， 只要長度≤6 cm就不會傷及腋神經(jīng)。骨折局部肌肉豐厚、附著點多、骨膜厚， 適合使用克氏針撬拔間接復(fù)位技術(shù)進行復(fù)位骨折， 以鋼板作為模板聯(lián)合拉力螺釘對骨折移位進一步復(fù)位。肱骨外科頸骨折不涉及關(guān)節(jié)面， 按照關(guān)節(jié)外骨折進行橋接固定。

對于骨折復(fù)位的目的， 臨床認(rèn)為人體具有很強的代償功能， 骨折復(fù)位不一定非要達到解剖復(fù)位， 而是要達到最好的功能復(fù)位， 臨床上常為了骨折能夠達到解剖復(fù)位， 以擴大局部創(chuàng)傷為代價而破壞了局部血供出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合、肱骨頭壞死等情況， 以致患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想， 這是得不償失的。張權(quán)等[1]認(rèn)為骨折復(fù)位的目標(biāo)是能夠達到Neer一部分骨折的移位程度， 這樣鋼板固定后才不會影響術(shù)后的順利康復(fù)。目前普遍接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[6]是將肱骨頸干角復(fù)位到130°， 旋轉(zhuǎn)角度<30°， 肱骨頭內(nèi)收和外展的角度畸形<20°。腋神經(jīng)在肩峰下4～6 cm的三角肌深面走行， 致使Philos鋼板肱骨距部位朝向肱骨頭的最重要2枚長鎖定螺釘不能打入并鎖定， 術(shù)后需制定嚴(yán)格的被動訓(xùn)練及支具固定， 以防內(nèi)固定失效。

陳孝均等[5]通過旋轉(zhuǎn)牽引上肢及拉鉤牽拉ALA近端切口， 肱骨近端骨折均能充分暴露， 對于肱骨近端四部分骨折先用克氏針將塌陷的肱骨頭緩慢抬高復(fù)位后臨時固定， 再復(fù)位大結(jié)節(jié)， 最后將上臂外旋復(fù)位小結(jié)節(jié)， 有骨缺損者給予取髂骨或人工骨植骨， 肩袖損傷者給予縫合并固定在鋼板的小孔上， 在臨床中取得了很好療效。

綜上所述， ALA應(yīng)用克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合MIPO技術(shù)Philos鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨外科頸骨折效果優(yōu)良。

參考文獻

[1] 張權(quán)， 孫寧， 黃強， 等. 應(yīng)用肩峰前外側(cè)小切口治療肱骨近端骨折. 北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2017， 49（2）：242-245.

[2] 郭秀武， 樊健， 袁鋒， 等. 肩袖是否縫合對肱骨近端骨折鎖定鋼板固定術(shù)后療效的分析. 中國矯形外科雜志， 2015， 23（14）：1258-1263.

[3] Gardner MJ， Voos JE， Wanich T， et al. Vascular implications of minimally invasive plating of proximal humerus fractures. JOrthop Trauma， 2006， 20（9）：602-607.

[4] 王兵， 王林祥， 趙濱， 等. 三角肌胸大肌入路與前外側(cè)入路治療老年肱骨近端骨折的效果. 中國老年學(xué)雜志， 2017， 36（21）：

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[5] 陳孝均， 肖繼沖， 鄒永根， 等. 應(yīng)用MIPO技術(shù)經(jīng)肩峰前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折的療效觀察. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2015， 12（24）：136-140.

[6] George YL， Dominique MR， Gregory KB， et al. Percutaneous humeral plating of fractures of the proximal humerus： results of a prospective muhieenter clinical trial. JOrthop Trauma， 2008， 22（3）：153-158.

[收稿日期：2020-02-17]