吳聰 賈全忠 劉倫

[摘要] 目的 研究氨甲環(huán)酸靜注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔“雞尾酒”混合液灌注在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價值，為臨床上提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果提供依據(jù)。 方法 選取2016年6月～2018年9月96例在我院實施膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行研究。根據(jù)單純隨機抽樣法，分為觀察組（n=48）和對照組（n=48）。觀察分析兩組患者在手術(shù)過程中的失血量、引流量、術(shù)后血紅蛋白及血細胞比容的變化情況、膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國特種外科醫(yī)院評分（HSS）、患膝屈伸活動范圍以及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組患者術(shù)中總失血量、隱性失血量、總引流量以及術(shù)后3 d的Hb和Hct下降值均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后1 d、2 d、3 d膝關(guān)節(jié)VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后4 d、7 d、14 d膝關(guān)節(jié)VAS評分及術(shù)后4周、8周的HSS評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者只在術(shù)后3 d患膝的屈伸活動范圍明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），在其余時間點，兩組患膝的屈伸活動范圍比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。 結(jié)論 氨甲環(huán)酸靜注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔“雞尾酒”混合液灌注可有效減少患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血量和引流量，明顯減輕患者術(shù)后的早期疼痛感，而且未有不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，有利于促進患膝早期的功能康復(fù)，可在臨床上大力推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 氨甲環(huán)酸;“雞尾酒”療法;關(guān)節(jié)腔灌注;膝關(guān)節(jié)置換術(shù);應(yīng)用價值;預(yù)后

[中圖分類號] R687.4? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）08-0068-04

Application study of tranexamic acid intravenously combined with "cocktail" mixture perfusion in knee joint replacement

WU Cong? ?JIA Quanzhong? ?LIU Lun

Department of Orthopaedics， Sicuan Mianyang 404 Hospital， Mianyang 621000， China

[Abstract] Objective To study the application value of tranexamic acid intravenous injection combined with joint cavity "cocktail" perfusion in knee replacement surgery， and to provide a basis for clinically improving knee replacement surgery. Methods A total of 96 patients who underwent knee replacement surgery in our hospital from June 2016 to September 2018 were selected as study subjects. According to the simple random sampling method， they were divided into observation group（n=48） and control group（n=48）. The blood loss， drainage volume， postoperative hemoglobin（Hb） and hematocrit（Hct） changes， knee pain visual analog scale（VAS）， hospital for special surgery（HSS）， knee flexion and extension motion range and complications were compared between the two groups. Results In the observation group， the total blood loss， concealed blood loss， total drainage volume， and Hb and Hct reduction values at 3 d after surgery were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The knee VAS scores at 1 d， 2 d， and 3 d after surgery were significantly lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The knee VAS scores at 4 d， 7 d， and 14 d after surgery， and the HSS score at 4 week and 8 week after surgery in both groups were compared， and the differences were not statistically significant（P>0.05）. The motion range of flexion and extension of the observation group was significantly better than that of the control group only at 3 d after surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. At the other time points， there was no significant difference in the flexion and extension motion range of the knees between the two groups（P>0.05）. There were no complications in the two groups. Conclusion Intravenous tranexamic acid combined with "cocktail" perfusion in the joint cavity can effectively reduce blood loss and drainage after knee replacement， and significantly reduce the patient's early pain after surgery. There are no adverse reactions and related complications. It is conducive to the early functional rehabilitation of the affected knee， and can be promoted and applied clinically.

[Key words] Tranexamic acid; "Cocktail" therapy; Joint cavity perfusion; Knee replacement; Application value; Prognosis

近年來，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）的發(fā)病率逐年上升，且好發(fā)于老年人[1]。臨床上治療中晚期膝關(guān)節(jié)炎的常見手段是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA），其不僅可以有效緩解患膝的疼痛感，還可以起到矯正畸形，幫助改善患膝功能狀態(tài)的作用，從而有利于患者生活質(zhì)量的提高[2-3]。但是，老年人群在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時，存在有創(chuàng)面大、失血多等不足之處，大大增加了下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險，嚴(yán)重時不利于患膝的康復(fù)訓(xùn)練和功能鍛煉，同時，術(shù)后早期的劇烈疼痛也會影響患者的信心和滿意度，不利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，進而延長康復(fù)時間[4]。因此，現(xiàn)在外科急需一種可以幫助減少術(shù)中失血量、緩解疼痛的有效手段來提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的預(yù)后效果。

目前有研究顯示，氨甲環(huán)酸（Tranexamicacid，TXA）應(yīng)用于TKA中可以有效控制手術(shù)的出血量，且不會增加并發(fā)癥產(chǎn)生的風(fēng)險，但是尚不清楚TXA給藥的最佳時機和途徑[5]?！半u尾酒療法”是通過局部封閉灌注治療來緩解TKA術(shù)后疼痛或減少圍術(shù)期出血的一種輔助治療手段，有研究顯示，“雞尾酒療法”中所應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物可明顯緩解患者術(shù)后疼痛感，減少鎮(zhèn)痛藥的使用量，有利于提高患者的生活質(zhì)量[6]。本研究將氨甲環(huán)酸靜注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔“雞尾酒”混合液灌注應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，為臨床上提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2018年9月96例在我院實施膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行研究。根據(jù)單純隨機抽樣法分為觀察組（n=48）和對照組（n=48）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)2013年美國骨科醫(yī)師協(xié)會年會發(fā)布的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療指南進行診斷[7];（2）患者在本院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù);（3）患者及家屬經(jīng)了解本研究后自愿參加，并簽署知情同意書，積極配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有使用TXA、羅哌卡因、鹽酸腎上腺素、甲潑尼龍等藥物的禁忌證或?qū)ι鲜鏊幬镞^敏;（2）患者血栓形成的風(fēng)險高，如既往有血管栓塞史、神經(jīng)血管病變史、冠脈支架植入史等;（3）患者有其他嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病;（4）不愿意提供資料研究或患有精神疾病不能配合的患者。對照組48例，其中男24例，女24例，年齡26～83歲，平均（51.38±13.44）歲。觀察組48例，其中男25例，女23例，年齡29～81歲，平均（50.51±12.69）歲。兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

①選取關(guān)節(jié)外科3名高年資主任醫(yī)師進行手術(shù)操作。②術(shù)前準(zhǔn)備：所選患者均進行全麻或硬膜外麻醉、消毒、鋪單等，準(zhǔn)備開始膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。③靜脈輸注TXA（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093031）15 mg/kg，15 min后充氣加壓止血帶，設(shè)定壓力為患者的收縮壓加110 mmHg。④采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，切除病變滑膜，完成截骨后安裝匹配假體，假體均選擇后十字交叉韌帶替代型固定人工膝關(guān)節(jié)（美國Zimmer公司產(chǎn)），所有患者僅行髕骨成形術(shù)而不實施髕骨置換，常規(guī)留置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊。⑤觀察組處理：經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注“雞尾酒”混合液100 mL，然后夾閉引流管，“雞尾酒”混合液包括TXA1g、羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字為H20103552）10 mL、鹽酸腎上腺素（西安利君制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H61022193）0.1 mg和甲潑尼龍（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H2001 0098）40 mg。⑥對照組處理：經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注生理鹽水100 mL，然后夾閉引流管。⑦兩組患者觀察無漏液后后縫合皮膚，術(shù)后常規(guī)夾閉引流管4 h。⑧術(shù)后每12小時給予患者氟比洛芬酯注射液（武漢大安制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183054）50 mg鎮(zhèn)痛、抗生素頭孢美唑鈉（福建省?？顾帢I(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052403）1 g抗感染，術(shù)后每24 h給予拜瑞妥（德國Bayer Pharma AG 分包裝企業(yè)，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180075）5 mg抗凝，余對癥處理。⑨術(shù)后12 h常規(guī)持續(xù)使用低分子肝素鈣35 d，期間監(jiān)測血小板。于術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后第1、3、5天晨起空腹抽血查血常規(guī)，血紅蛋白<80 g/L并有貧血癥狀時輸異體血，記錄輸血量。術(shù)后12 h指導(dǎo)患者開始患肢踝泵訓(xùn)練、雙下肢肌肉等長收縮、直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后24 h指導(dǎo)患者開始行主被動膝關(guān)節(jié)屈伸活動練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者術(shù)中總失血量、隱性失血量、總引流量，術(shù)后3 d的Hb和Hct的變化情況（于術(shù)前1 d和術(shù)后3 d的清晨給予治療前，采集患者肘靜脈的靜脈血約5 mL至紫帽抗凝管中，待上下顛倒抗凝管并充分混勻后，立即放至血常規(guī)檢測儀中進行血常規(guī)檢查，兩次血常規(guī)結(jié)果Hb和Hct的具體數(shù)值將顯示于檢測報告中，可對比分析出前后變化）。

②兩組患者術(shù)后1、2、3、4、7、14 d的膝關(guān)節(jié)VAS評分（將疼痛程度分為0～10分，根據(jù)患者的主觀感受選擇分數(shù)。0分代表沒有任何疼痛感;1～3分代表輕微疼痛，但是尚可以忍受;4～6分代表明顯疼痛，會影響到睡眠質(zhì)量，尚還可以忍受;7～10分代表強烈疼痛，難以忍受，影響睡眠質(zhì)量和食欲[8]。）

③兩組患者術(shù)后4周、8周的膝關(guān)節(jié)HSS評分（共有7個項目評分，分別是疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性和減分項目，總分100分，85～100分表示臨床療效優(yōu);70～84分表示臨床療效良：60～69分表示臨床療效中;≤59分表示臨床療效差[9]）。

④兩組患者術(shù)后1、3、7、14 d患膝的屈伸活動范圍（膝關(guān)節(jié)的主要運動方式為屈、伸運動，在半屈膝時還可以作旋轉(zhuǎn)運動。膝屈伸范圍最大，屈膝運動約有0°～130°）。

⑤兩組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓或肺栓塞等并發(fā)癥和血腫、感染、心律失常等不良反應(yīng)的產(chǎn)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選擇SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，所有計量資料均符合正態(tài)分布，用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，組間多重比較采用方差分析中的Bonferroni法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)過程中失血相關(guān)資料比較

觀察組患者術(shù)中總失血量、隱性失血量、總引流量以及術(shù)后3 d的Hb和Hct下降值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)VAS評分和HSS評分比較

觀察組術(shù)后1、2、3 d的膝關(guān)節(jié)VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后4、7、14 d膝關(guān)節(jié)VAS評分及術(shù)后4周、8周的HSS評分之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后患膝的屈伸活動范圍比較

觀察組患者只在術(shù)后3 d患膝的屈伸活動范圍明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但在其余時間點，兩組患膝的屈伸活動范圍比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后均未有下肢深靜脈血栓或肺栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)，且也無血腫、感染、心律失常等關(guān)節(jié)腔灌注“雞尾酒”混合液常見的不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是一種好發(fā)于中老年人的骨科慢性疾病，臨床病理主要表現(xiàn)在骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)間隙變窄，嚴(yán)重者甚至影響患者的日常生活[10-11]。因老年患者機體的代償能力差，所以經(jīng)常會出現(xiàn)心腦血管疾病等一系列并發(fā)癥[12]。近年來，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）已經(jīng)成為中晚期OA患者的首選治療方案，但由于TKA需要截取大量骨質(zhì)和松解關(guān)節(jié)周圍的軟組織細胞，所以會出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)，從而釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致術(shù)后大量出血的風(fēng)險大大提高，而且早期劇烈疼痛也會明顯影響手術(shù)的治療效果和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，從而降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量，因此臨床需要一種有效控制圍術(shù)期失血和疼痛的輔助治療手段[13-14]。

氨甲環(huán)酸（Tranexamicacid，TXA）作為一種人工合成的有效止血藥物，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)當(dāng)中，通過阻斷纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，防止纖維蛋白降解，起到止血作用[15-16]。有研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后向關(guān)節(jié)腔四周注入多種類鎮(zhèn)痛藥物可以安全有效地緩解患者疼痛，且不會增加深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[17-18]。目前，“雞尾酒療法”越來越被臨床醫(yī)師所運用，雖然其配伍處方較多，但尚無一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)劑量，現(xiàn)階段多采用羅哌卡因、布比卡因、腎上腺素、類固醇激素等藥物配伍成“雞尾酒”混合液[19-20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，將氨甲環(huán)酸靜注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔“雞尾酒”混合液灌注應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中能明顯降低圍手術(shù)期的總失血量、術(shù)后引流量及隱性失血量，而且在止血、鎮(zhèn)痛方面有一定程度的促進作用，可明顯減輕患者術(shù)后的早期疼痛感。這可能是因為腎上腺素可以促進周圍血管收縮、血小板聚集和血液凝固，同時還可以延長藥物作用時間，進而減少關(guān)節(jié)局部的血流量，起到減少出血的作用，同時“雞尾酒”混合液可在短時間內(nèi)迅速分布到關(guān)節(jié)滑液，減少由于手術(shù)切口引起的纖溶亢進導(dǎo)致的關(guān)節(jié)局部出血。關(guān)節(jié)腔注射羅哌卡因局麻藥能有效阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛作用，且其安全范圍廣，而類固醇激素的抗炎效果在機體止血、鎮(zhèn)痛的過程中也發(fā)揮了很重要的作用。進一步研究發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后3 d患膝的屈伸活動范圍明顯更大，這表明將氨甲環(huán)酸靜注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔"雞尾酒"混合液灌注應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中有利于患者的康復(fù)預(yù)后，有助于患者早期膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，這可能是因為止血效果顯著和疼痛感緩解，使得患者能夠積極參與康復(fù)鍛煉。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后均未有下肢深靜脈血栓或肺栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)，且也無血腫、感染、心律失常等關(guān)節(jié)腔灌注“雞尾酒”混合液常見的不良反應(yīng)出現(xiàn)，這說明氨甲環(huán)酸聯(lián)合“雞尾酒療法”不會增加并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，氨甲環(huán)酸靜注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔"雞尾酒"混合液灌注應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以明顯起到止血、鎮(zhèn)痛的效果，且不會增加額外的不良風(fēng)險，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)。因此，氨甲環(huán)酸靜注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔“雞尾酒”混合液灌注在提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果方面有很高的應(yīng)用價值，可在外科中大力推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-12-12）