謝青， 吳潔， 牟怡， 段慶紅**

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 影像科， 貴州 貴陽 550000； 2.貴州省人民醫(yī)院 超聲科， 貴州 貴陽 550000)

IgA腎病(igA nephropathy，IgAN)于1968 年由Berger 和Hinglais[1]首次報(bào)道，是以呈顆粒狀或團(tuán)塊狀的單純IgA 或以IgA 為主的免疫球蛋白伴補(bǔ)體C沉積于腎小球系膜區(qū)的一種臨床病理綜合征，迄今為止，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。IgAN 在中國患病率高，約占原發(fā)性腎小球腎炎的45.26%～58.2%[2-3]，普遍開展的腎穿刺活檢發(fā)現(xiàn)IgAN的預(yù)后并不理想[4]。目前，IgAN是我國尿毒癥患者的主要原發(fā)病[5]。鑒于IgAN是一個(gè)進(jìn)展的腎臟疾病，發(fā)病率高且預(yù)后不良，因此早期診斷與及時(shí)的病情評(píng)估對(duì)延緩疾病進(jìn)展顯得尤為重要。目前，臨床上確診IgAN僅能倚靠腎臟病理組織學(xué)檢查，但該檢查方式屬于有創(chuàng)檢查，針對(duì)腎組織病理變化的過程無法做到及時(shí)有效地評(píng)估[6]；同時(shí)臨床常用的各項(xiàng)檢查方式均存在一定程度上的局限性[7-8]。彈性成像的出現(xiàn)打破了對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的定位，由定性向定量、形態(tài)學(xué)向功能學(xué)發(fā)展及轉(zhuǎn)變，將超聲與病理以及生物力學(xué)聯(lián)系起來，為臨床診斷提供了一個(gè)全新的思路與方法。超聲剪切波組織定量技術(shù)(elasto point quantification，Elasto PQ)通過測(cè)量組織的剪切波速度(shear wave velocity，SWV)，定量的反映組織的彈性狀況，為臨床提供新的評(píng)估參數(shù)。楊氏模量值能夠提供組織硬度的絕對(duì)值，并且在某些層面上有助于對(duì)疾病的評(píng)估，運(yùn)用最廣泛的主要體現(xiàn)在肝纖維化的診斷。目前關(guān)于Elasto PQ運(yùn)用于IgAN中的研究相對(duì)較少[9]，本次研究應(yīng)用Elasto PQ測(cè)量IgAN腎皮質(zhì)彈性的楊氏模量值，探討針對(duì)IgAN牛津分型中的病理改變，評(píng)估Elasto PQ的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月-12月行腎臟組織學(xué)病理活檢術(shù)確診為IgAN的患者65例，其中男36例、女29例，平均(38.64±11.60)歲。剔除標(biāo)準(zhǔn)：一般情況差不能配合檢查者，腎臟穿刺后血腫者，腎臟內(nèi)多發(fā)結(jié)石、腎臟積水者，重度腹水者，腎臟占位病變者。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查方法 使用Philips EPIQ5彩色超聲診斷儀，選擇腹部探頭C5-1，頻率為5～1 MHz，該探頭配置Elasto PQ技術(shù)。超聲檢查與腎臟穿刺活檢術(shù)間隔時(shí)間均在1周內(nèi)?；颊呷∽髠?cè)臥位，固定探頭方向與腎臟的最大長軸切面保持垂直，選擇Elasto模式，嚴(yán)格控制取樣框與皮膚的距離在6 cm以內(nèi)，將取樣框置于腎臟中部皮質(zhì)；囑患者屏住呼吸，待圖像穩(wěn)定后，按measure鍵，獲得患者的楊氏模量值(圖1)，同一患者同一部位重復(fù)測(cè)量5次有效值，并取平均值記錄，單位為kPa。

圖1 腎臟皮質(zhì)的楊氏模量值Fig.1 Young's of the renal cortical modulus value

1.2.2腎臟穿刺活檢術(shù) 患者取俯臥位，充分暴露患者的腰背部。常規(guī)消毒鋪洞巾，超聲引導(dǎo)下定位右腎下極，2%利多卡因5 mL局部浸潤麻醉，用巴德16G組織切割式活檢針對(duì)患者進(jìn)行取材。低溫下放入固定液中送病理檢查。嚴(yán)格把控每一例穿刺患者的禁忌癥。

1.2.3病理學(xué)分析方法 穿刺獲得的腎組織使用石蠟包埋后、連續(xù)切片，切片厚度約2～3 μm、HE染色，光鏡觀察，穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)為腎小球數(shù)目為10個(gè)以上，同時(shí)分別作Masson染色、PASM染色及PAS染色。

1.3 觀察指標(biāo)

將入組患者腎臟穿刺活檢取材的標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)分析。采用2009年公布的牛津分型(Oxford分型)[10]對(duì)IgAN進(jìn)行分型，病根據(jù)分型分為M0組、M1組、E0組、E1組、S0組、S1組、T0組、T1組及T2組。分型標(biāo)準(zhǔn)：(1)系膜細(xì)胞增生(mesangial hypercellularity，M)分為M0和M1，M1指50%腎小球系膜區(qū)超過3個(gè)系膜細(xì)胞；(2)毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生(endocapillary hypercellularity，E)分為E0、E1，即有或無；(3)節(jié)段性硬化或黏連(segmental sclerosis or adhesion，S)分為S0、S1，即有或無；(4)腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化(tubular atrophy or renal interstitial fibrosis，T)分為T0、T1、T2，T0指≤25%，T1指>25%～50%，T2指>50%。各組患者年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1，表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 M、E、S病變組的楊氏模量值

M0與M1組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；E0與E1組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。S0與S1組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 M、E及S病變組的楊氏模量值Tab.1 Difference comparison of Young's modulus in groups of M，E and S

2.2 腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化病變

T0與T1、T0與T2組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T1與T2組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 T病變各組的楊氏模量值Tab.2 Difference comparison of Young'smodulus in groups of T

注：(1)與T0組比較，P<0.05。

2.3 65例IgAN牛津分型中T病變的分布

如圖2所示，T0組患者33例，PASM染色后可見腎小管上皮空泡及顆粒變性，小灶狀萎縮，呈紅色；間質(zhì)纖維組織少量增生，呈淡紅色，亦可見呈藍(lán)色的小灶狀淋巴細(xì)胞浸潤，病變范圍局限在25%以內(nèi)；T1組患者19例，PASM染色后可見腎小管上皮細(xì)胞呈中度萎縮及變性，間質(zhì)纖維化的病變范圍增加，超過25%但局限于50%以內(nèi)；T2組患者13例，PASM染色后、在100倍及40倍鏡下病變幾乎占滿整個(gè)視野，腎小管上皮細(xì)胞萎縮呈重度，可見呈束狀、網(wǎng)狀成片的纖維組織增生，病變范圍超過50%。

圖2 T病變各組腎臟組織(PASM)Fig.2 Microscopic changes of T in each groups (PASM)

3 討論

IgAN在我國范圍內(nèi)發(fā)病率高同時(shí)預(yù)后較差，因此早期診斷以及及時(shí)的對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估顯得十分重要。然而，目前臨床尚缺乏一種無創(chuàng)、重復(fù)性高且經(jīng)濟(jì)方便的檢查手段。生物組織的病理發(fā)生改變時(shí)，彈性這一重要的物理特征通常會(huì)產(chǎn)生變化。組織彈性基于組織的微觀結(jié)構(gòu)，與其生物學(xué)特性緊密相關(guān)，因此任何的微觀病理結(jié)構(gòu)的改變，均有可能引起組織宏觀的彈性出現(xiàn)變化，故可以通過測(cè)量組織彈性，間接獲取組織內(nèi)部的病理改變[11]。生物組織的彈性對(duì)疾病的診斷及預(yù)后具有十分重要的參考價(jià)值。一種新的超聲成像技術(shù)，即彈性成像可通過組織的彈性變化初步評(píng)估組織的病理改變[12]，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，能更生動(dòng)地反應(yīng)病變彈性及病變性質(zhì)，從而為臨床早期診斷IgAN及對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)提供更多可能性。

Elasto PQ是基于聲輻射力脈沖(acoustic radiation force impulse，ARFI)彈性成像原理。ARFI 成像是利用聲輻射力成像的一種方法，其基本原理是通過超聲探頭發(fā)射超聲波到受測(cè)組織某一設(shè)定的深度，利用超聲探頭聚焦約5～100 ms，聚焦的超聲波聲輻射力引起組織產(chǎn)生縱向壓縮，橫向膨脹位移振動(dòng)從而產(chǎn)生剪切波深入到受測(cè)組織，使得聚焦位置的組織發(fā)生位移，緊接著用探頭接收輻射力作用前和作用后的超聲射頻回波信號(hào)，然后超速成像系統(tǒng)實(shí)時(shí)抓捕整個(gè)過程中連續(xù)的未經(jīng)處理的射頻點(diǎn)。最后，運(yùn)用時(shí)間-路程計(jì)算方法將收集到的這些數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，得出一個(gè)剪切波速度譜。通過計(jì)算SWV，可以間接的反映出組織的彈性模量，從而反映物質(zhì)本身的彈性性質(zhì)，即量化的反映局部組織硬度的水平[13]。世界范圍內(nèi)的多項(xiàng)研究均表明IgAN的預(yù)后與病理指標(biāo)具有相關(guān)性。因此通過腎臟的病理改變對(duì)預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)是研究的一大熱點(diǎn)。國內(nèi)外的學(xué)者不斷研究與探索針對(duì)IgAN病理分型的方法，希望能夠?qū)︻A(yù)后起到良好的預(yù)測(cè)作用。2009年[14-15]，針對(duì)原有的Hass分型、Lee分型、WHO組織學(xué)分類法的不足公布了針對(duì)IgAN病理分型的牛津分型。牛津分型對(duì)M、E、S及T病變進(jìn)行了整體評(píng)估。迄今為止，該分型被認(rèn)為是最科學(xué)、最嚴(yán)謹(jǐn)、最被病理及臨床醫(yī)生接受采納的臨床分型方法。此分型方法能夠評(píng)估IgAN預(yù)后以及指導(dǎo)治療。研究結(jié)果顯示M、S、T 3種病理改變是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，與預(yù)后具有相關(guān)性，E這種病理改變則與腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療具有相關(guān)性。同時(shí)，目前研究認(rèn)為S能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)腎功能的下降速率[16]。

本研究結(jié)果中表1～3顯示IgAN牛津分型中M0與M1、E0與E1、S0與S1組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，針對(duì)該結(jié)果考慮M、E、S病變屬于非定量指標(biāo)，在本次試驗(yàn)中，M1、E1、S1組中不能除外較多病變輕微的患者，故可能導(dǎo)致M0與M1、E0與E1、S0與S1組間差異性縮小、彈性變化不大。表4顯示T0與T1、T0與T2組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T1與T2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2組的楊氏模量值大于T0組的楊氏模量值這一結(jié)果提示隨著腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化的進(jìn)展，腎皮質(zhì)的楊氏模量值增加，彈性減低。腎間質(zhì)纖維化是各種慢性腎臟病發(fā)展至終末期的共同結(jié)果，因此腎間質(zhì)纖維化與腎功能受損程度密切相關(guān)，同時(shí)亦與腎臟彈性的改變密切相關(guān)。T1與T2組的楊氏模量值之間差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析導(dǎo)致此研究結(jié)果可能相關(guān)的原因，在IgAN的疾病過程中，腎臟的病理改變極其復(fù)雜，主要包括三個(gè)階段，第一為炎癥反應(yīng)階段，第二為纖維化形成階段、第三為瘢痕形成階段。從而可以得知，腎間質(zhì)纖維化只是復(fù)雜病理改變中的一部分，可能還存在其他的病理改變，包括腎小球硬化、血管管壁及基底膜增厚、系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、間質(zhì)炎癥細(xì)胞的浸潤、腎小管萎縮等。隨著腎間質(zhì)輕度纖維化的出現(xiàn)，其他炎癥性的改變也可能伴隨出現(xiàn)，導(dǎo)致腎皮質(zhì)楊氏模量值增高。炎癥反應(yīng)能夠使得楊氏模量值增高這一現(xiàn)象被Sagir等[17]通過對(duì)肝臟的研究發(fā)現(xiàn)。因此本次研究中T1與T2組的楊氏模量值比較時(shí)，T1組伴有其他炎性改變的這一部分患者的楊氏模量值增高，這可能是導(dǎo)致T1與T2組楊氏模量值之間的差異性減小的其中一個(gè)原因。Grenier等[18]通過彈性成像應(yīng)用于移植腎中的研究證實(shí)，腎皮質(zhì)楊氏模量值的改變是與腎臟所有基礎(chǔ)病變的總和相關(guān)，表明間質(zhì)纖維化不是影響腎臟彈性值改變的唯一相關(guān)因素。通過本次研究表現(xiàn)出，Elasto PQ作為一種新的無創(chuàng)檢查方式，定量的評(píng)估患者腎組織間質(zhì)纖維化的有無，但不能對(duì)腎間質(zhì)纖維化程度進(jìn)行分級(jí)。Elasto PQ一定程度上彌補(bǔ)了常規(guī)超聲無法評(píng)估腎間質(zhì)纖維化的局限性。目前，國內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報(bào)到支持牛津分型中的T病變對(duì)IgAN的預(yù)后能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)。根據(jù)本次研究的T0與T1、T2組具有顯著差異性這一結(jié)果，間接初步的提示了Elasto PQ與IgAN的預(yù)后具有一定的相關(guān)性。