陳麗敏，何杏儀，羅立勤，黃華德，劉健強(qiáng)，梁智，歐陽燕婷

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院藥劑科，廣東 順德 528300)

國家中醫(yī)藥管理局2015年發(fā)文要求“建立中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度”[1]，但由于中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，中藥臨床藥學(xué)剛剛起步不久，處方點(diǎn)評(píng)工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，因此，中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)難度較大，鮮有關(guān)于中藥飲片的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)報(bào)道。我院早在2012年開始探索中藥飲片處方的點(diǎn)評(píng)工作[2]，在一定程度上減少了中藥不合理使用的情況，促進(jìn)了合理用藥，取得了一定成效，得到了業(yè)內(nèi)同行的肯定。

紅豆杉，也稱紫杉，古代稱其為柏，是瀕臨滅絕的天然抗癌植物，1971 年，Wani等[3]從短葉紅豆杉( taxus brevifolia) 中分離得到紫杉醇( taxol) ，并證實(shí)其具有顯著的抗腫瘤生物活性，于近40年來聲名鵲起。我國紅豆杉有 5 種[4]，有藥材標(biāo)準(zhǔn)來源的主要有3種，即南方紅豆杉Taxusmairei(Lemee et Levl.) S.Y.Hu ex Liu，紫杉TaxuscuspidataSieb.et Zucc.和喜馬拉雅紅豆杉TaxuswallichianaZucc.。性味微甘、苦、平；有小毒。歸腎、心經(jīng)。功效主要為消腫散結(jié)，通經(jīng)利尿，主要用于癥瘕積聚，水腫，小便不利，風(fēng)濕痹痛等。用量為6～10 g。現(xiàn)代主要用于肺癌、卵巢癌、乳腺癌等腫瘤疾病的治療。

紅豆杉飲片價(jià)格較高，且有一定毒性，屬于我院重點(diǎn)監(jiān)控飲片，為促進(jìn)其合理應(yīng)用，現(xiàn)對(duì)我院紅豆杉的使用情況進(jìn)行調(diào)查分析。

1 資料與方法

通過信息系統(tǒng)導(dǎo)出我院HIS系統(tǒng)中2016年1月1日至3月31日全院使用了中藥飲片紅豆杉的病歷醫(yī)囑和門急診處方共384張，2017年再次導(dǎo)出9月1日～10月31日使用了紅豆杉的病歷醫(yī)囑和門急診處方共78張，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)后效果分析。根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范( 試行) 》《浙江省中藥材標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)第一冊》《黑龍江省中藥材標(biāo)準(zhǔn)(2001年)》《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等進(jìn)行處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)與分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥飲片紅豆杉處方患者年齡分布

抽查的384張?zhí)幏街?，使用紅豆杉的患者年齡1～87歲，平均年齡(31.03±19.70)歲，年齡分布見圖1。其中年齡<18歲的處方有112張，占總處方數(shù)的29.17%，主要集中在普通內(nèi)科門診。

10080604020010-20-30-40-50-60-70-80-0處方數(shù)/張年齡/a

圖1全院紅豆杉處方患者年齡分布(384張?zhí)幏浇y(tǒng)計(jì))

Figure1Age distribution of prescription patients of Taxus in the hospital (384 prescriptions statistics)

2.2 中藥飲片紅豆杉處方科室與病種分布

384張?zhí)幏街?，使用紅豆杉涉及的科室有病區(qū)腫瘤科、外科(腫瘤病人)、門診婦科、門診普通內(nèi)科，使用例數(shù)和占比分別為40(10.4%)、10(2.6%)、84(21.9%)、250(65.1%)。使用處方診斷涉及23個(gè)病種(腫瘤計(jì)為1種)，其中腫瘤病人用藥僅50例(13.02%)，感冒病使用95例(24.74%)，咳嗽病使用59例(15.36%)，婦科疾病(帶下病和月經(jīng)病)使用87例(22.66%)，腹痛病22例(5.73%)，其余內(nèi)科雜病73例(19.01%)。在腫瘤的使用方面，紫杉醇說明書批準(zhǔn)的適應(yīng)證為乳腺癌、卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌、AIDS相關(guān)性卡氏肉瘤、頭頸癌、食管癌、精原細(xì)胞瘤、復(fù)發(fā)性非何金氏淋巴瘤等，臨床中也常用于胃癌、宮頸癌等，是一種廣譜抗癌藥。紅豆杉在不同腫瘤病人中使用情況見圖2。

處方數(shù)/張201612840乳腺肺鼻咽甲狀腺食管腦子宮頸前列腺睪丸淋巴結(jié)腫瘤部位

圖2紅豆杉治療腫瘤部位分布(384張?zhí)幏浇y(tǒng)計(jì))

Figure2Distribution of tumor sites treated by Taxus (384 prescriptions statistics)

2.3 中藥飲片紅豆杉處方劑量及療程情況

紅豆杉處方單劑劑量為1.0～6.0 g，以使用1.5 g/劑(191例)、及3.0 g/劑(111例)的處方居多，平均劑量為(3.19±2.68 ) g。處方用法均為1日1劑水煎服，多數(shù)為短期使用，平均療程為(2.28±1.33) d。使用療程大于7 d的處方多數(shù)為腫瘤病人使用，有2張?zhí)幏綖閶D科同一人使用，均為單方使用20 d，診斷為月經(jīng)過少病(腎虛證)及帶下病(濕熱證)，西醫(yī)診斷為:1.女性盆腔炎；2.乳腺囊性增生病；3.細(xì)菌性陰道炎。單張?zhí)幏蒋煶探y(tǒng)計(jì)見表1。

表1 384張?zhí)幏蒋煶探y(tǒng)計(jì)Table 1 384 prescriptions course statistics

2.4 中藥飲片紅豆杉處方使用金額情況

384張?zhí)幏街屑t豆杉的使用量為3 557.5 g，單張?zhí)幏郊t豆杉金額從12.9元至774.0元不等，紅豆杉總使用金額占抽查處方總金額的57.41%，其中門診使用紅豆杉金額占抽查處方總用藥金額的73.63%。

2.5 典型處方舉例

處方1：患者女，1歲3月，中醫(yī)診斷為感冒病(風(fēng)熱犯表證)，西醫(yī)診斷為上呼吸道感染。處方使用清熱解表藥+紅豆杉1.5 g，共2劑，日1劑，水煎服。

處方2：患者女，44歲，中醫(yī)診斷為帶下病(濕熱證)，西醫(yī)診斷為：1.女性盆腔炎；2.乳腺囊性增生??；3.細(xì)菌性陰道炎；4.更年期綜合征；5.上呼吸道感染。處方使用單味紅豆杉3.0 g，共20劑，日1劑，水煎服。

存在問題：無適應(yīng)證用藥，無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥。

處方分析：目前，紅豆杉較明確的主要功效為抗腫瘤，無證據(jù)表明其可用于感冒、咳嗽等上呼吸道感染及婦科炎癥的治療，處方1診斷為感冒病(風(fēng)熱犯表證)，處方2診斷為帶下病(濕熱證)，均屬無適應(yīng)證用藥。處方2若考慮治療乳腺囊性增生病取其消腫散結(jié)功效，權(quán)衡利弊，也不宜選擇紅豆杉，可選擇其他更安全的具有消腫軟堅(jiān)散結(jié)功效的中藥，亦屬無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥；同時(shí)該處方療程為20 d，使用療程過長，也不合理。另外，兒童處于特殊生長發(fā)育期，具有特殊的生理特點(diǎn)，對(duì)藥物的敏感性、耐受性與成人相比也有明顯的差別，與成人相比，兒童更易產(chǎn)生藥物蓄積中毒，發(fā)生不良反應(yīng)。紅豆杉具有骨髓抑制、神經(jīng)毒性、胃腸道不適等不良反應(yīng)，對(duì)于兒童及成人普通感冒病人，均應(yīng)該慎重使用。

2.6 紅豆杉飲片處方第2次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)情況

再次抽查處方78張進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，以評(píng)價(jià)第1次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的效果，結(jié)果見表2。本次處方再評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，處方用藥均合理，處方患者年齡范圍在25～83歲，平均年齡為(55.72±11.40)歲，未再出現(xiàn)兒童用藥的情況；病種均集中為腫瘤，未再出現(xiàn)其他疾病使用紅豆杉的情況。

表2 紅豆杉飲片處方第2次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)基本情況Table 2 Basic situation of the second special comment on Taxus prescriptions

3 討論

3.1 紅豆杉處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小結(jié)

通過以上專項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)分析可見，我院中藥飲片紅豆杉在一定程度上存在濫用的情況，不合理使用主要集中在門診，如普通內(nèi)科感冒、咳嗽等上感及腹痛使用紅豆杉，以及陰道炎、盆腔炎等婦科疾病使用紅豆杉，存在適應(yīng)證不適宜、療程不合理及無正當(dāng)理由使用高價(jià)藥的情況。通過本次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后，結(jié)合紅豆杉的藥理作用及安全性，醫(yī)院規(guī)定紅豆杉僅限腫瘤疾病使用，并對(duì)使用的患者進(jìn)行紅豆杉安全用藥宣教。為檢驗(yàn)中藥飲片專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)效果，2017年抽查了9～10月份全院使用中藥飲片紅豆杉的病例醫(yī)囑及門急診處方78份再次進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)分析，結(jié)果全部均為腫瘤?？茖２∮盟?，未見有適應(yīng)證不適宜處方及兒童處方。該藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作初見成效。

3.2 豆杉藥性小考

紅豆杉，也稱紫杉，古代稱其為柏，在古代文獻(xiàn)中有零散記載，入藥用見于《本草綱目》，現(xiàn)代書籍記載見于《東北藥用植物志》《吉林中草藥》《抗癌中草藥》《中華本草》《中國植物志》《中藥大辭典》等，對(duì)其性味歸經(jīng)、功能主治描述均較為簡略，尚不統(tǒng)一[4-5]。紅豆杉藥材標(biāo)準(zhǔn)見于《衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)維藥分冊》紅豆杉項(xiàng)，《浙江省中藥材標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)第一冊》南方紅豆杉項(xiàng)，《黑龍江省中藥材標(biāo)準(zhǔn)(2001年)》紫杉項(xiàng)。以上文獻(xiàn)表明，紅豆杉性味微甘、苦、平；有小毒，歸腎、心經(jīng)，功能消腫散結(jié)，通經(jīng)利尿，注意事項(xiàng)中特別描述了可能引起惡心、嘔吐、皮疹等癥[6]。2002年，國家衛(wèi)生部考慮到紅豆杉可引起不良反應(yīng)，發(fā)布公告嚴(yán)禁生產(chǎn)制造含紅豆杉的食品，同時(shí)禁止紅豆杉用于保健食品用品中。該公告還提出紅豆杉具有毒性，長期在無醫(yī)生指導(dǎo)下大量食用紅豆杉可能會(huì)造成各種程度的骨髓抑制，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生不同程度的心臟毒性甚至死亡等嚴(yán)重副作用[7]。說明紅豆杉的毒性得到了一定的重視。

3.3 紅豆杉現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)紅豆杉屬植物具有抗腫瘤、抗炎、止痛、抗菌、保肝、抗驚厥、降血糖、抗氧化、抗應(yīng)變性、退熱等多方面藥理作用[8-9]。其中療效確切的主要為抗腫瘤作用，其機(jī)制主要為紫杉烷類成分的細(xì)胞毒作用及水提物誘導(dǎo)腫瘤凋亡作用。其余作用主要見于動(dòng)物或體外實(shí)驗(yàn)，尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。紅豆杉抗炎、抗菌等的主要藥效成分為非水溶性成分，即要達(dá)到抗炎、抗菌等相關(guān)效用需要經(jīng)特殊工藝提取其藥效成分，單純水煎或泡水并不能達(dá)到抗炎、抗菌等相關(guān)作用。

3.4紅豆杉安全性研究

紅豆杉有一定毒性，臨床曾報(bào)道過不少因服用紅豆杉飲片或紅豆杉制劑發(fā)生不良反應(yīng)的事件，如骨髓抑制、過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、心臟毒性、關(guān)節(jié)肌肉痛等[9-10]。

綜上所述，紅豆杉為珍稀瀕危抗癌植物，價(jià)格昂貴，療效上除抗癌作用外，飲片用于其他如抗炎、抗菌、感冒等方面療效并不十分明確，且存在一定毒性，從經(jīng)濟(jì)、療效、安全性等多角度考慮，建議紅豆杉飲片僅限腫瘤專科專病用藥。同時(shí)，腫瘤?？漆t(yī)生在用藥時(shí)也應(yīng)高度警惕紅豆杉可能引起的中性粒細(xì)胞減少、皮疹、神經(jīng)毒性、消化道反應(yīng)、耳毒性、心臟毒性、肝功能損害等不良反應(yīng)，建議?？浦兴幣R床藥師加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，對(duì)患者做好用藥教育，保障患者用藥安全。