陳麗敏,何杏儀,羅立勤,黃華德,劉健強(qiáng),梁智,歐陽燕婷
(廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院藥劑科,廣東 順德 528300)
國家中醫(yī)藥管理局2015年發(fā)文要求“建立中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度”[1],但由于中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),中藥臨床藥學(xué)剛剛起步不久,處方點(diǎn)評(píng)工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊,因此,中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)難度較大,鮮有關(guān)于中藥飲片的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)報(bào)道。我院早在2012年開始探索中藥飲片處方的點(diǎn)評(píng)工作[2],在一定程度上減少了中藥不合理使用的情況,促進(jìn)了合理用藥,取得了一定成效,得到了業(yè)內(nèi)同行的肯定。
紅豆杉,也稱紫杉,古代稱其為柏,是瀕臨滅絕的天然抗癌植物,1971 年,Wani等[3]從短葉紅豆杉( taxus brevifolia) 中分離得到紫杉醇( taxol) ,并證實(shí)其具有顯著的抗腫瘤生物活性,于近40年來聲名鵲起。我國紅豆杉有 5 種[4],有藥材標(biāo)準(zhǔn)來源的主要有3種,即南方紅豆杉Taxusmairei(Lemee et Levl.) S.Y.Hu ex Liu,紫杉TaxuscuspidataSieb.et Zucc.和喜馬拉雅紅豆杉TaxuswallichianaZucc.。性味微甘、苦、平;有小毒。歸腎、心經(jīng)。功效主要為消腫散結(jié),通經(jīng)利尿,主要用于癥瘕積聚,水腫,小便不利,風(fēng)濕痹痛等。用量為6~10 g。現(xiàn)代主要用于肺癌、卵巢癌、乳腺癌等腫瘤疾病的治療。
紅豆杉飲片價(jià)格較高,且有一定毒性,屬于我院重點(diǎn)監(jiān)控飲片,為促進(jìn)其合理應(yīng)用,現(xiàn)對(duì)我院紅豆杉的使用情況進(jìn)行調(diào)查分析。
通過信息系統(tǒng)導(dǎo)出我院HIS系統(tǒng)中2016年1月1日至3月31日全院使用了中藥飲片紅豆杉的病歷醫(yī)囑和門急診處方共384張,2017年再次導(dǎo)出9月1日~10月31日使用了紅豆杉的病歷醫(yī)囑和門急診處方共78張,進(jìn)行點(diǎn)評(píng)后效果分析。根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范( 試行) 》《浙江省中藥材標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)第一冊》《黑龍江省中藥材標(biāo)準(zhǔn)(2001年)》《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等進(jìn)行處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)與分析。
抽查的384張?zhí)幏街?,使用紅豆杉的患者年齡1~87歲,平均年齡(31.03±19.70)歲,年齡分布見圖1。其中年齡<18歲的處方有112張,占總處方數(shù)的29.17%,主要集中在普通內(nèi)科門診。
10080604020010-20-30-40-50-60-70-80-0處方數(shù)/張年齡/a
圖1全院紅豆杉處方患者年齡分布(384張?zhí)幏浇y(tǒng)計(jì))
Figure1Age distribution of prescription patients of Taxus in the hospital (384 prescriptions statistics)
384張?zhí)幏街?,使用紅豆杉涉及的科室有病區(qū)腫瘤科、外科(腫瘤病人)、門診婦科、門診普通內(nèi)科,使用例數(shù)和占比分別為40(10.4%)、10(2.6%)、84(21.9%)、250(65.1%)。使用處方診斷涉及23個(gè)病種(腫瘤計(jì)為1種),其中腫瘤病人用藥僅50例(13.02%),感冒病使用95例(24.74%),咳嗽病使用59例(15.36%),婦科疾病(帶下病和月經(jīng)病)使用87例(22.66%),腹痛病22例(5.73%),其余內(nèi)科雜病73例(19.01%)。在腫瘤的使用方面,紫杉醇說明書批準(zhǔn)的適應(yīng)證為乳腺癌、卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌、AIDS相關(guān)性卡氏肉瘤、頭頸癌、食管癌、精原細(xì)胞瘤、復(fù)發(fā)性非何金氏淋巴瘤等,臨床中也常用于胃癌、宮頸癌等,是一種廣譜抗癌藥。紅豆杉在不同腫瘤病人中使用情況見圖2。
處方數(shù)/張201612840乳腺肺鼻咽甲狀腺食管腦子宮頸前列腺睪丸淋巴結(jié)腫瘤部位
圖2紅豆杉治療腫瘤部位分布(384張?zhí)幏浇y(tǒng)計(jì))
Figure2Distribution of tumor sites treated by Taxus (384 prescriptions statistics)
紅豆杉處方單劑劑量為1.0~6.0 g,以使用1.5 g/劑(191例)、及3.0 g/劑(111例)的處方居多,平均劑量為(3.19±2.68 ) g。處方用法均為1日1劑水煎服,多數(shù)為短期使用,平均療程為(2.28±1.33) d。使用療程大于7 d的處方多數(shù)為腫瘤病人使用,有2張?zhí)幏綖閶D科同一人使用,均為單方使用20 d,診斷為月經(jīng)過少病(腎虛證)及帶下病(濕熱證),西醫(yī)診斷為:1.女性盆腔炎;2.乳腺囊性增生病;3.細(xì)菌性陰道炎。單張?zhí)幏蒋煶探y(tǒng)計(jì)見表1。
表1 384張?zhí)幏蒋煶探y(tǒng)計(jì)Table 1 384 prescriptions course statistics
384張?zhí)幏街屑t豆杉的使用量為3 557.5 g,單張?zhí)幏郊t豆杉金額從12.9元至774.0元不等,紅豆杉總使用金額占抽查處方總金額的57.41%,其中門診使用紅豆杉金額占抽查處方總用藥金額的73.63%。
處方1:患者女,1歲3月,中醫(yī)診斷為感冒病(風(fēng)熱犯表證),西醫(yī)診斷為上呼吸道感染。處方使用清熱解表藥+紅豆杉1.5 g,共2劑,日1劑,水煎服。
處方2:患者女,44歲,中醫(yī)診斷為帶下病(濕熱證),西醫(yī)診斷為:1.女性盆腔炎;2.乳腺囊性增生??;3.細(xì)菌性陰道炎;4.更年期綜合征;5.上呼吸道感染。處方使用單味紅豆杉3.0 g,共20劑,日1劑,水煎服。
存在問題:無適應(yīng)證用藥,無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥。
處方分析:目前,紅豆杉較明確的主要功效為抗腫瘤,無證據(jù)表明其可用于感冒、咳嗽等上呼吸道感染及婦科炎癥的治療,處方1診斷為感冒病(風(fēng)熱犯表證),處方2診斷為帶下病(濕熱證),均屬無適應(yīng)證用藥。處方2若考慮治療乳腺囊性增生病取其消腫散結(jié)功效,權(quán)衡利弊,也不宜選擇紅豆杉,可選擇其他更安全的具有消腫軟堅(jiān)散結(jié)功效的中藥,亦屬無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥;同時(shí)該處方療程為20 d,使用療程過長,也不合理。另外,兒童處于特殊生長發(fā)育期,具有特殊的生理特點(diǎn),對(duì)藥物的敏感性、耐受性與成人相比也有明顯的差別,與成人相比,兒童更易產(chǎn)生藥物蓄積中毒,發(fā)生不良反應(yīng)。紅豆杉具有骨髓抑制、神經(jīng)毒性、胃腸道不適等不良反應(yīng),對(duì)于兒童及成人普通感冒病人,均應(yīng)該慎重使用。
再次抽查處方78張進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),以評(píng)價(jià)第1次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的效果,結(jié)果見表2。本次處方再評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),處方用藥均合理,處方患者年齡范圍在25~83歲,平均年齡為(55.72±11.40)歲,未再出現(xiàn)兒童用藥的情況;病種均集中為腫瘤,未再出現(xiàn)其他疾病使用紅豆杉的情況。
表2 紅豆杉飲片處方第2次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)基本情況Table 2 Basic situation of the second special comment on Taxus prescriptions
通過以上專項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)分析可見,我院中藥飲片紅豆杉在一定程度上存在濫用的情況,不合理使用主要集中在門診,如普通內(nèi)科感冒、咳嗽等上感及腹痛使用紅豆杉,以及陰道炎、盆腔炎等婦科疾病使用紅豆杉,存在適應(yīng)證不適宜、療程不合理及無正當(dāng)理由使用高價(jià)藥的情況。通過本次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后,結(jié)合紅豆杉的藥理作用及安全性,醫(yī)院規(guī)定紅豆杉僅限腫瘤疾病使用,并對(duì)使用的患者進(jìn)行紅豆杉安全用藥宣教。為檢驗(yàn)中藥飲片專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)效果,2017年抽查了9~10月份全院使用中藥飲片紅豆杉的病例醫(yī)囑及門急診處方78份再次進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)分析,結(jié)果全部均為腫瘤??茖2∮盟?,未見有適應(yīng)證不適宜處方及兒童處方。該藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作初見成效。
紅豆杉,也稱紫杉,古代稱其為柏,在古代文獻(xiàn)中有零散記載,入藥用見于《本草綱目》,現(xiàn)代書籍記載見于《東北藥用植物志》《吉林中草藥》《抗癌中草藥》《中華本草》《中國植物志》《中藥大辭典》等,對(duì)其性味歸經(jīng)、功能主治描述均較為簡略,尚不統(tǒng)一[4-5]。紅豆杉藥材標(biāo)準(zhǔn)見于《衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)維藥分冊》紅豆杉項(xiàng),《浙江省中藥材標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)第一冊》南方紅豆杉項(xiàng),《黑龍江省中藥材標(biāo)準(zhǔn)(2001年)》紫杉項(xiàng)。以上文獻(xiàn)表明,紅豆杉性味微甘、苦、平;有小毒,歸腎、心經(jīng),功能消腫散結(jié),通經(jīng)利尿,注意事項(xiàng)中特別描述了可能引起惡心、嘔吐、皮疹等癥[6]。2002年,國家衛(wèi)生部考慮到紅豆杉可引起不良反應(yīng),發(fā)布公告嚴(yán)禁生產(chǎn)制造含紅豆杉的食品,同時(shí)禁止紅豆杉用于保健食品用品中。該公告還提出紅豆杉具有毒性,長期在無醫(yī)生指導(dǎo)下大量食用紅豆杉可能會(huì)造成各種程度的骨髓抑制,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生不同程度的心臟毒性甚至死亡等嚴(yán)重副作用[7]。說明紅豆杉的毒性得到了一定的重視。
現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)紅豆杉屬植物具有抗腫瘤、抗炎、止痛、抗菌、保肝、抗驚厥、降血糖、抗氧化、抗應(yīng)變性、退熱等多方面藥理作用[8-9]。其中療效確切的主要為抗腫瘤作用,其機(jī)制主要為紫杉烷類成分的細(xì)胞毒作用及水提物誘導(dǎo)腫瘤凋亡作用。其余作用主要見于動(dòng)物或體外實(shí)驗(yàn),尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。紅豆杉抗炎、抗菌等的主要藥效成分為非水溶性成分,即要達(dá)到抗炎、抗菌等相關(guān)效用需要經(jīng)特殊工藝提取其藥效成分,單純水煎或泡水并不能達(dá)到抗炎、抗菌等相關(guān)作用。
紅豆杉有一定毒性,臨床曾報(bào)道過不少因服用紅豆杉飲片或紅豆杉制劑發(fā)生不良反應(yīng)的事件,如骨髓抑制、過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、心臟毒性、關(guān)節(jié)肌肉痛等[9-10]。
綜上所述,紅豆杉為珍稀瀕危抗癌植物,價(jià)格昂貴,療效上除抗癌作用外,飲片用于其他如抗炎、抗菌、感冒等方面療效并不十分明確,且存在一定毒性,從經(jīng)濟(jì)、療效、安全性等多角度考慮,建議紅豆杉飲片僅限腫瘤專科專病用藥。同時(shí),腫瘤??漆t(yī)生在用藥時(shí)也應(yīng)高度警惕紅豆杉可能引起的中性粒細(xì)胞減少、皮疹、神經(jīng)毒性、消化道反應(yīng)、耳毒性、心臟毒性、肝功能損害等不良反應(yīng),建議??浦兴幣R床藥師加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù),對(duì)患者做好用藥教育,保障患者用藥安全。