趙雪松，陳童，里扎·阿德列提別克，邵蓉

(中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198)

新加坡的醫(yī)療保障體系從其基本國情出發(fā)，在中央公積金制度下，逐步建立了適合本國國情的醫(yī)保制度，形成了以保健儲蓄(Medisave)、健保雙全(Medishield)和保健基金(Medifund)為主的“3M”健康保護網(wǎng)，由個人、社會、政府共同承擔(dān)醫(yī)療費用。

終身健保計劃(Medishield Life)由健保雙全計劃進一步改革而來，旨在解決民眾對于費用昂貴的大病醫(yī)療保障需求，以及保健儲蓄計劃缺乏社會共濟性的問題。本文通過全面介紹新加坡終身健保計劃，以期對我國的大病醫(yī)保有所借鑒。

1 新加坡終身健保計劃的形成背景

新加坡于1984年推出強制性醫(yī)療儲蓄計劃——保健儲蓄計劃(Medisave)。保健儲蓄計劃是新加坡中央公積金制度的一部分，旨在將個人收入的一部分存入保健儲蓄賬戶，以解決將來的個人或者直系親屬的醫(yī)療費用。

隨著人口老齡化的加劇、疾病譜的轉(zhuǎn)變，保健儲蓄計劃因保障范圍有限等問題，已無法解決民眾對于費用昂貴的大病醫(yī)療保障需求，且保健儲蓄計劃只支持家庭內(nèi)部成員間的醫(yī)療費用支付，缺乏社會共濟性，無法有效化解大病風(fēng)險。在此背景下，新加坡于1990年推出半自愿性的、帶有部分商業(yè)保險性質(zhì)的健保雙全計劃，又被稱為大病保險計劃[1]。1994年，針對部分民眾較高的醫(yī)療費用需求，新加坡政府在健保雙全計劃基礎(chǔ)上又進一步推出了增值健保雙全計劃(Medishield Plus)[2]。

隨著人口老齡化趨勢愈加嚴峻和醫(yī)療費用不斷上漲，為了提供更好的醫(yī)療保障，新加坡對健保雙全計劃進行全面改革。2015年新加坡衛(wèi)生部計劃將健保雙全計劃升級為終身健保計劃。與健保雙全計劃相比，終身健保提供了更好的醫(yī)療保障，無終身索賠金額限制[3]。

作為新加坡醫(yī)療保障體系的重要組成部分，自健保雙全計劃運行以來，尤其是在其改革為終身健保計劃后，在保障民眾重特大疾病風(fēng)險中發(fā)揮了重要作用。

2 終身健保計劃實施方式

終身健保計劃由新加坡中央公積金局管理，是一項強制性、全民受保、終身受保的計劃。依據(jù)全民普及的原則，要求全民(新加坡公民及永久居民)都必須加入這個計劃，不能選擇退出，具有社會統(tǒng)籌的作用。

2.1 參保資格

終身健保計劃的宗旨是全民保險，全民不論年齡、不論健康狀況，一律一視同仁納入保險，覆蓋所有的新加坡公民和永久居民，包括年老和之前已經(jīng)患有疾病的患者。

按照新加坡《終身健保計劃法2015》規(guī)定，剛出生的新加坡公民在完成出生登記后和永久居民在獲得永久居留權(quán)的當(dāng)天便開始受保于終身健保計劃，不論身體健康狀況。

2.2 繳費機制

2.2.1 繳費要求

終身健保計劃的保費可由保健儲蓄賬戶全額支付，如果被保險人的保健儲蓄不足或沒有保健儲蓄賬戶，直系親屬(如父母和配偶)可以使用他們自己的保健儲蓄來代被保險人支付保險費。值得一提的是，對于有嚴重疾病史(包括癌癥、腎衰竭、中風(fēng)和心臟病)的人群來說，保費會比同齡人群增加30%，但只需支付10年。

終身健保計劃的保費需終身繳納，且隨年齡增長而增加。保費基于受保人的下一個生日年齡計算，每年繳納1次。如未及時繳納保費，將對延遲繳費處以17%的罰款[3]。中央公積金不接受現(xiàn)金繳納保費，應(yīng)先將現(xiàn)金存入個人保健儲蓄賬戶。

2.2.2 國家補貼

終身健保計劃是強制性的保險，如果被保險人自己沒有能力支付又沒有家人支持來幫助他們支付終身健保計劃保費時，政府將為他們兜底支付保費。同時，政府還提供其他大量支持以保證投保人能夠負擔(dān)得起終身健保計劃繳納的保費。除此之外，政府還有3種類型的補貼：

一、針對中低收入層的永久津貼。新加坡政府將同時滿足以住在組屋或者年值不超過21 000萬新幣的私宅，家庭人均月收入不超過2 600新幣，不可以擁有多個房地產(chǎn)這3個條件的定義為中低收入層。多達三分之二的新加坡居民可獲得此項補貼。同為中低收入層，永久居民的補貼只有公民的一半。見表1。

表1 不同家庭人均月收入獲得的津貼
Table1Subsidies of different families for monthly income per capita

家庭人均月收入/元保費津貼比例/%(根據(jù)不同年齡)?0-1 10025-501 101-1 80020-451 801-2 60015-40

*給住房年值不超過13 000新幣的新加坡人。住房年值13 001新幣至21 000新幣的新加坡人可獲得的津貼應(yīng)少于10個百分點。

二、建國一代年長者津貼。建國一代是指出生于1949年12月31日或之前并且在1986年12月31日或之前取得新加坡國籍的公民。針對建國一代年長者每年有200～800新幣保健儲蓄填補和終身健保保費特別津貼(見表2)。所有建國一代所支付的終身健保保費，低于原健保雙全所需支付的保費。

表2 建國一代可獲得津貼占保費的比率
Table2Ratio of subsidies to premiums for the founding generation

下一次生日年齡/a可獲得津貼占保費的比例/%67-704071-8045-5481-9054-59>9060

三、針對全體國人的過渡性補貼。參保人在獲得適用津貼后，如果所需繳納的終身健保保費比之前的健保雙全保費高，其保費增幅將在終身健保推出的前4年獲得過渡津貼。

2.2.3 保費回扣

在終身健保計劃下，受保人會在工作期間付較高的保費，以便年老時可以獲得保費回扣以減輕年老時的保費負擔(dān)。這有助于更加均勻地分配受保人一生中需繳交的保費，在年齡較大時對保費的增加起著緩和的作用。

保費回扣的多少取決于在該計劃下的投保期，越早加入終身健保，所獲得的保費回扣越高，保費回扣將根據(jù)終身健保計劃的實施情況而不時地做出調(diào)整，1950年以前出生的新參保者不享有退保資格[4]。見表3。

表3 保費回扣表(受保人在1950年及之后出生)Table 3 Premium rebates (insured born in 1950 and after)

2.3 償付機制

2.3.1 償付范圍

終身健保計劃主要保障發(fā)生在公立醫(yī)院B2級病房、C級病房以及享受津貼門診治療的費用。

終身健保規(guī)定了不屬于保障范圍的醫(yī)療費用，包括整容和救護車的費用，直接參與國內(nèi)動亂、騷亂或者罷工而造成的傷害處理，直接或間接由核輻射、戰(zhàn)爭及相關(guān)風(fēng)險造成的傷害，疫苗，藥物成癮，酗酒，不孕不育、輔助受孕或者避孕，以及變性、產(chǎn)科或墮胎，牙科(意外傷害除外)等。

2.3.2 償付要求

終身健保計劃沒有終身封頂線限制，但是每年有10萬新幣的封頂線限制。為避免醫(yī)療資源濫用，并使參保人增強節(jié)約意識，新加坡政府對醫(yī)療費的支付實行費用分擔(dān)原則。因此，無論是之前的健保雙全還是現(xiàn)在的終身健保，在向保險索賠之前，病人都需要通過保健儲蓄或現(xiàn)金支付起付線和自付比例以及醫(yī)藥賬單中超過封頂線的部分。

每人每年都有一定額度的起付線費用。門診無起付線，住院醫(yī)療費用起付線則依年齡、病房等級不同而有所差別[5]。見表4。

表4 新加坡終身健保計劃住院醫(yī)療費用起付線(元)
Table4Deductible for hospitalization of medishield life in Singapore

病房等級80歲或以下80歲以上C級病房1 5002 000B2或以上2 0003 000

達到起付線后，起付線到封頂線之間的費用需要患者按照自付比例支付。門診自付比例統(tǒng)一為10%；住院醫(yī)療費用根據(jù)扣除起付線后的可索賠金額不同，自付比例分為10%、5%、3% 3檔。費用越高，個人自付比例越低。

針對住院不同級別的病房和門診的不同項目，新加坡設(shè)置了不同的封頂線。如普通病房、加護病房和社區(qū)醫(yī)院病房的每日封頂線分別為700新幣、1 200新幣和350新幣。

2.3.3 與健保雙全計劃的對比

和健保雙全計劃相比，終生健保對參保人來說利益明顯增加(表5)。例如：

1)每年封頂線從7萬提高到10萬。終身無封頂線限制；

2)每日普通病房住院封頂線上調(diào)。從450新幣調(diào)高到700新幣；而加護病房從900新幣調(diào)高到1 200新幣；

3)用于指定手術(shù)和療程的封頂線上調(diào)；

4)住院自付比例減少，從原來的10%-20%，降低至3%-10%。

5)門診自付比例減少，從原來的20%降低至10%。

2.4 綜合終身健保計劃

1994年7月，為提高健保雙全計劃的保障水平，滿足部分收入較高民眾的醫(yī)療需求，新加坡政府推出增值健保雙全計劃，住院患者可以選擇更高級別的病房(A級或B1級)[6]。計劃分為A計劃和B計劃兩個等級，A計劃承擔(dān)支付的住院費用每日最高達500新幣，B計劃承擔(dān)支付的住院費用每日最高達300新幣[7]。

表5 新加坡健保雙全和終身健保比較Table 5 Comparison of Singapore's medishield and medishield life

2005年10月，新加坡政府進行了改革，將投保增值健保雙全計劃35萬參保人轉(zhuǎn)交由職總英康保險合作社(Income Insurance Co-operative Ltd，NTUC)管理。此后，政府要求保險公司在設(shè)計補充產(chǎn)品時須將終身健保涵蓋在內(nèi)，這樣客戶將擁有一個包攬兩種保險利益的綜合終身健保(integrated shield)。參與綜合終身健保計劃的人除能享受到終身健保計劃的保障外還可以受到商業(yè)保險公司提供的額外保障。目前綜合終身健保計劃由職總英康保險合作社、美國友邦人壽、大東方人壽、英杰華人壽、英國保誠人壽、安盛保險和萊佛士健康保險公司共計7家保險公司來運營。

綜合終身健保計劃由中央公積金局管理的終身健保計劃部分，以及私人保險公司提供的額外保障而構(gòu)成。在實施過程中，參加此計劃的參保人保費(終身健保部分的保費與額外受保項目的保費之和)直接交付給商業(yè)保險公司，商業(yè)保險公司將參保人所支付的終身健保保費轉(zhuǎn)交中央公積金局。

終身健保部分的保費由保健儲蓄全額支付，額外受保項目的保費也可由保健儲蓄支付，但是支付額度與年齡掛鉤。當(dāng)參保人在下一個生日年滿40歲或以下，則可以使用300新幣；當(dāng)參保人的下一個生日年齡為41至70歲，則為600新幣；當(dāng)參保人下一個生日年滿71歲，額度則為900新幣。

3 終身健保計劃的特點

3.1 社會互助共濟的風(fēng)險分擔(dān)模式

與儲蓄保健賬戶強調(diào)個人責(zé)任和家庭共濟的模式不同，健保雙全計劃和終身健保計劃彌補了保健儲蓄“縱向積累”的不足，具有社會統(tǒng)籌的性質(zhì)，強調(diào)社會互助共濟的原則，特別是終身健保計劃取代健保雙全計劃后，向著全民、終身、強制方向發(fā)展，進一步強化了公平性、共濟性的價值取向。

3.2 個人、家庭與政府共同籌資

終身健保計劃資金強調(diào)個人負責(zé)，籌資主要來源于保健儲蓄計劃資金。終身健保計劃同時強調(diào)家庭的互助共濟，參保人既可以為自己投保，也可以為直系親屬投保。此外，政府在終身健保儲蓄計劃中也承擔(dān)有限責(zé)任，為無法負擔(dān)終身健保保費、中低收入家庭等特殊人群提供保費津貼，提高特殊人群的參保能力。

3.3 引入商業(yè)保險公司參與運作

綜合終身健保計劃除了包括中央公積金局管理的終身健保計劃部分，還包括商業(yè)保險公司承擔(dān)的私人醫(yī)療保險，提供的額外保障。額外保障部分由政府指定的商業(yè)保險公司直接承辦，并提供相應(yīng)的保險服務(wù)。通過政府對商業(yè)保險公司的政策引導(dǎo)，減少或者禁止商業(yè)保險與終身保健計劃內(nèi)容的重疊，使其作為現(xiàn)有醫(yī)保支付的重要補充，在滿足多層次醫(yī)療需求的同時提高了大病保險服務(wù)的質(zhì)量和效率。

4 啟示與建議

2015年《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》指出要建立完善我國大病保險制度。

大病保險作為基本醫(yī)療保險的補充和延伸，在解決因病致貧、因病返貧問題方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。然而，我國的大病保險制度還不完善，存在著籌資水平低、商業(yè)保險機構(gòu)無法發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢、保障水平不能滿足需求等問題。本文基于新加坡終身健保計劃的成功經(jīng)驗，對我國城鄉(xiāng)居民大病保險的實施提出以下建議。

4.1 提高資金統(tǒng)籌水平

目前我國城鄉(xiāng)居民大病保險的資金統(tǒng)籌水平較低，以縣級、市級統(tǒng)籌為主，省級統(tǒng)籌仍然很少。在大病保險的運行過程中，有些地區(qū)會存在資金虧損，而有些地區(qū)能夠有一定的資金結(jié)余。資金統(tǒng)籌水平偏低，則影響了大病保險基金的使用率，無法發(fā)揮大病保險社會互助互濟的作用。

新加坡國土面積小、人口數(shù)量少，通過全民、終身、強制的國家層面的資金統(tǒng)籌，有利于保險基金合理、充分的使用。我國國土面積大、人口基數(shù)大，且各地的經(jīng)濟發(fā)展水平不一，無法進行國家層面的大病保險統(tǒng)籌。因此，建議各地應(yīng)在縣級、市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，加快推進省級統(tǒng)籌，通過完善的運行機制，使大病保險基金更好地可持續(xù)運營。

4.2 發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的精算優(yōu)勢，提高保障水平

我國城鄉(xiāng)居民大病保險所采取的主要形式是政府發(fā)揮籌資標準、報銷范圍、報銷比例、就醫(yī)和結(jié)算管理等政策制定的主導(dǎo)作用，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的具體業(yè)務(wù)，在責(zé)任承擔(dān)上采用共擔(dān)的形式。在實際運行中，大病保險的保障水平不能滿足需求，商業(yè)保險機構(gòu)無法發(fā)揮出專業(yè)的精算優(yōu)勢，更多的是扮演“出納”角色，僅僅對大病保險費用進行核銷。

為了降低重大疾病患者的高額醫(yī)療費用負擔(dān)，新加坡采用了多樣化的保障措施，例如提供保費津貼、保費回扣、降低自付比例、提高封頂線等，彌補了保健儲蓄不足以應(yīng)付重病患者醫(yī)療費用的缺口。我國可借助商業(yè)保險機構(gòu)的精算優(yōu)勢，通過其對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的分析幫助政府優(yōu)化大病保險方案。各地應(yīng)當(dāng)結(jié)合經(jīng)濟的整體發(fā)展水平和籌資水平，采用綜合措施如提高政府在籌資中的投入、建立多渠道的大病保障籌資機制、降低起付線、擴大報銷范圍和比例，切實減輕公眾的大病醫(yī)療費用負擔(dān)，避免因病致貧、因病返貧等問題。

4.3 發(fā)揮商業(yè)保險的作用，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系

新加坡在為國民提供大病醫(yī)療保障的同時，通過指定的商業(yè)保險公司引入市場競爭機制，既提高了大病保險的運行效率，又為公眾提供了多樣化的保障選擇，滿足了多層次的醫(yī)療保障需求。

近年來，我國商業(yè)保險發(fā)展迅速，發(fā)展?jié)摿薮?，但是覆蓋面仍有待增加。我國可將商業(yè)保險作為市場化的風(fēng)險分擔(dān)機制，對現(xiàn)有的大病保險實行補充、替代，從而豐富保障層次、滿足參保人多樣化需求。承擔(dān)大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐拇蟛”ｋU方案推出特色商業(yè)保險產(chǎn)品，從而擴大大病保險的保障范圍，滿足患者個性化、多樣化的需求。同時政府需要發(fā)揮好對商業(yè)保險的監(jiān)管作用，利用政府和市場的共同作用，做到優(yōu)勢互補，提高大病保險服務(wù)的質(zhì)量和效率。