鄧書華，謝煥山,2，王占璋，盧浩揚，陳宏鎮(zhèn)，李璐，張沐欽，張曉瓊，尚德為，溫預(yù)關(guān)

(1． 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣東省精神疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心,廣東 廣州 510370；2. 珠海市慢性病防治中心,廣東 珠海 519000)

重癥抑郁是一種常見的精神疾病，發(fā)病機制尚不明確，臨床上約有33%的患者對2種或以上的藥物強化或合并心理治療無效[1]，造成病程遷延、自殺風(fēng)險和致殘率升高、住院時間延長、治療費用提高，給社會和家庭帶來沉重的負擔(dān)[2-3]。

臨床中改良性電抽搐治療(modified electrocon-vulsive therapy,MECT)用于治療重癥抑郁是目前公認的對重癥抑郁治療最有效的方法[4]，國外幾項研究表明MECT 通過色氨酸-犬尿氨酸代謝通路發(fā)揮抗抑郁效應(yīng)[7-11]，這些研究對象均集中在西方人群，MECT對中國抑郁患者人群犬尿氨酸能代謝通路的影響的研究較少有報道，因此，本研究采用LC-MS/MS法分別測定健康人、重癥抑郁患者MECT治療前后血清中色氨酸、犬尿氨酸和犬尿喹啉酸的血清濃度水平，探究MECT對中國重癥抑郁人群犬尿氨酸能活性物質(zhì)水平的影響，為臨床MECT治療重癥抑郁患者提供相關(guān)的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2018年6月—2019年6月在我院就診的重度抑郁癥住院患者16例及健康志愿者20例。本研究方案經(jīng)廣州市惠愛醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.1.1 重癥抑郁患者

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 l8～45 歲；②依據(jù)國際疾病分類第10版(International Classification of Diseases-10，ICD-10)被診斷為重度抑郁的患者；③使用MECT進行治療的住院患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重的軀體疾病，如心腦血管疾病、顱內(nèi)高壓、呼吸道疾病和嚴重的骨折；②高血壓、青光眼、動脈瘤，或腦血管畸形；③體內(nèi)金屬異物，如起搏器或腦內(nèi)電極； ④癲癇病史； ⑤物質(zhì)濫用或依賴病史，包括酒精濫用；⑥既往麻醉劑過敏史； ⑦同時合并其他精神障礙，如癡呆、精神分裂癥；⑧主管醫(yī)生從治療角度認為不適合進行 MECT 治療。⑨合并使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)進行治療的患者；⑩ MECT治療次數(shù)小于3次的患者。

1.1.2 健康志愿者

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～45歲；②健康狀況：無心、肝、腎、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、精神異常及代謝異常等病史，體格檢查顯示血壓、心率、心電圖、胸透、呼吸狀況、肝、腎功能和血象正?；虍惓o臨床意義。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①精神或軀體上的殘疾患者；②近3個月內(nèi)進行獻血等有損機體的行為；③每天飲用過量茶、咖啡和/或含咖啡因的飲料(8杯以上)者；④依從性不好，不能配合試驗者；⑤有證據(jù)表明其為藥物濫用者。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗設(shè)備及試劑 色氨酸(純度99.0%～101.0%,Lot # SLBD9323V)；犬尿氨酸 (純度≥98%，Lot # BCBH77844V)及犬尿喹啉酸 (純度≥98%，Lot #SLBC5374V) 購自Sigma-Aldrich公司。犬尿氨酸-13C415N (純度：98%,lot. 1971-070A6) 及犬尿喹啉酸-d5 (純度:98%,lot. 10-ABY-121-1) 購自Toronto Research Chemicals Inc. (多倫多，加拿大)。色譜純甲醇購自Merck KGaA(達姆施塔特，德國)；質(zhì)譜純甲酸銨購自 Sigma-Aldrich 公司(班加羅爾，印度)。超純水來自Milli-Q純水系統(tǒng) (比爾里卡，美國)。

1.2.2 MECT 操作程序 ①患者在治療前 8 h 禁食，測體溫、脈搏、呼吸、血壓，排空大小便；②電極放置在兩側(cè)顳部；③MECT 過程由治療師、麻醉師各1名共同完成，總療程≥3 次，麻醉過程包括阿托品 1 mg、丙泊酚；④使用美國產(chǎn)醒脈通電抽搐治療儀，根據(jù)患者的年齡設(shè)定治療劑量(即能量百分比)；⑤ MECT必須在 ECG、EEG、血氧飽和度、呼吸等監(jiān)護下進行，以確?；颊叩陌踩?。

1.2.3 樣品采集 采集重癥抑郁患者MECT治療前后及健康志愿者的靜脈血約3 mL，3 000 r/min離心3 min，取上層血清至2 mL離心管中，-70 ℃保存，備用。

1.2.4 樣品處理與測定 樣品測定參考Li-Jun Hu等[4]的研究，采用LC-MS/MS法測定血清中TRP、KYN和KYNA濃度。

1.2.4.1 樣品處理 ① 色氨酸-犬尿氨酸樣品處理：將100 μL血清樣品加至離心管(2 mL)中，加入內(nèi)標(biāo)KYN-13C415N (10 μg/mL) 30 μL，渦旋5 s，加入500 μL甲醇，渦旋1 min，20 000g離心5 min，取上清100 μL進樣分析。② 犬尿喹啉酸樣品處理：將100 μL血清樣品加至2 mL離心管中，加入內(nèi)標(biāo)KYNA-d5(150 ng/mL) 20 μL，渦旋5 s，加入500 μL甲醇，渦旋1 min，20 000g離心5 min，轉(zhuǎn)移全部上清液至1.5 mL離心管中，于45 ℃真空干燥箱中揮干，100 μL流動相復(fù)溶，渦旋1 min，20 000g離心5 min，取上清100 μL進樣分析。

1.2.4.2 樣品測定

色譜條件：以甲醇-水(V∶V，犬尿喹啉酸為35∶65，色氨酸-犬尿氨酸為45∶55，含5 mmol甲酸銨)為流動相，流速為0.5 mL/min，色譜柱為Agilent XDB C18(4.6 mm×150 mm,5 μm)；柱溫為35 ℃；色氨酸-犬尿氨酸進樣體積為3 μL，犬尿喹啉酸進樣體積為5 μL。

質(zhì)譜條件：采用正離子多反應(yīng)監(jiān)測模式，電噴霧電離，TRP,KYN,KYN-13C415N,KYNA,KYNA-d5的裂解電壓分別為5,15,15,15,15 V。定量離子對如下：TRP 205.10→188.10；KYN 209.10→149.10；KYN-13C415N 214.10→149.2；KYNA 190.10→144.10；KYNA-d5 195.10→144.10。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入健康志愿者20例，均為男性，年齡(27.2±5.7)歲，體重(62.8±7.4 )kg；納入重癥抑郁患者共16例，男性患者10例，年齡(28.8±8.1)歲，體重(67.5±11.5) kg，女性患者6例，年齡為(26.0±8.2)歲，體重為(56.0±11.5 )kg。健康志愿者和抑郁癥患者之間的年齡及體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

重癥抑郁患者中7例患者被診斷為復(fù)發(fā)性抑郁障礙(重度)，9例患者被診斷為雙相情感障礙抑郁相(重度)，接受MECT平均治療次數(shù)為(5.7±1.8)次，其中6例患者合并使用艾司西酞普蘭片，1例患者合并使用氟西汀膠囊，4例患者合并使用舍曲林，4例患者合并使用文拉法辛，1例患者未合并任何抗抑郁藥物治療。

2.2 健康志愿者和重癥抑郁患者犬尿氨酸能物質(zhì)含量比較2.2.1 健康志愿者和重癥抑郁患者TRP含量比較

健康志愿者TRP含量為(12 091.73±1 703.84) ng/mL，重癥抑郁患者MECT治療前后TRP含量分別為(12 901.9±2 993.9) ng/mL和(11 029.3±4 119.3) ng/mL。重癥抑郁患者MECT治療后TRP水平比治療前明顯降低(P<0.05),但與健康志愿者相比， MECT治療前后TRP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

CtroPre-ECTPost-ECT180001200060000ρ(TRP)/(ng?mL-1)*

Ctro:健康志愿者；Pre-ECT：重癥抑郁患者MECT治療前；Post-ECT：重癥抑郁患者MECT治療后(下圖同)。*P<0.05。

圖1健康志愿者與重癥抑郁患者血清TRP濃度

Figure1SerumTrp concentration in healthy volunteers and patients with severe depression

2.2.2 健康志愿者和重癥抑郁患者KYN含量比較

健康志愿者KYN含量為(328.25±86.23) ng/mL，重癥抑郁患者MECT治療前后KYN含量分別為(271.0±88.1) ng/mL和(272.8±102.5) ng/mL。 重癥抑郁患者MECT治療前后相比，以及治療前后與健康志愿者相比， KYN水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

2.2.3 健康志愿者和重癥抑郁患者KYNA含量比較

健康志愿者KYNA含量分別為(4.10±1.50) ng/mL，重癥抑郁患者MECT治療前后KYNA含量分別為(2.2±1.0) ng/mL和(4.1±1.8) ng/mL。重癥抑郁患者MECT治療后KYN水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與健康志愿者相比，重癥抑郁患者MECT治療前KYNA含量低(P<0.01),MECT治療后兩者KYNA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖3。

CtroPre-ECTPost-ECTρ(KYN)/(ng?mL-1)6004002000

圖2健康志愿者與重癥抑郁患者血清KYN濃度

Figure2Serum KYN concentration in healthy volunteers and patients with severe depression

***ρ(KYNA)/(ng?mL-1)86420CtroPre-ECTPost-ECT

*P<0.05，**P<0.01。

圖3健康志愿者與重癥抑郁患者KYNA濃度

Figure3Serum KYNA concentration in healthy volunteers and patients with severe depression

2.2.4 重癥抑郁患者MECT治療前后CGI評分變化

重癥抑郁患者MECT治療前后，癥狀嚴重程度、療效總評及治療效果評分平均值如表1所示。重癥抑郁患者經(jīng)MECT治療后癥狀嚴重程度、療效總評及治療效果等評分均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

評定內(nèi)容治療前治療后癥狀嚴重程度4.4±1.12.9±1.1??療效總評3.3±0.81.8±0.9??治療效果9.5±2.53.8±3.5??

與治療前相比較:**P<0.01。

3 討論

重癥抑郁患者對至少兩種作用機制不同的抗抑郁藥物足量、足療程治療無效，美國精神病協(xié)會治療指南將MECT作為重癥抑郁的重要治療方案，其治療有效率約50%～70%[5]。MECT抗抑郁的機理尚未可知，目前提出的假說主要包括神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、神經(jīng)激素類學(xué)說及表觀遺傳改變假說。近年來，犬尿氨酸能物質(zhì)在精神疾病病理生理學(xué)研究的地位逐漸被認可，犬尿氨酸代謝途徑是色氨酸代謝的重要通路，犬尿氨酸在代謝過程中生成多種具有生物活性的化合物，這些化合物通常為犬尿氨酸能物質(zhì)。其中犬尿喹啉酸(kynurenic acid，KYNA)是谷氨酸鹽和煙堿受體拮抗劑，拮抗N-甲基-D天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受體，而另一代謝途徑主要產(chǎn)物喹啉酸(quinolinic acid，QUINA)是NMDA受體激動劑[6]。國外研究結(jié)果表明重癥抑郁患者色氨酸-犬尿氨酸代謝通路活性物質(zhì)水平與健康志愿者存在差異，MECT能夠明顯改變重癥抑郁患者外周犬尿氨酸能活性物質(zhì)水平，與重癥抑郁臨床治療轉(zhuǎn)歸存在相關(guān)性[7-11]。

本研究采用LC-MS/MS法測定重癥抑郁患者MECT治療前后和健康志愿者血清中TRP、KYN和KYNA的水平，結(jié)果表明，重癥抑郁患者體內(nèi)KYNA水平在未經(jīng)MECT治療前較低，且與健康志愿者存在差異，經(jīng)MECT治療后，重癥抑郁患者KYNA水平與健康志愿者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示MECT治療后能夠提高重癥抑郁患者體內(nèi)KYNA的水平，并與健康人體內(nèi)水平接近，這一結(jié)果與國外的研究結(jié)果相一致[7-11]。另外患者經(jīng)MECT治療后CGI評分變化存在明顯差異，推測患者KYNA水平與抑郁癥病情以及治療療效存在相關(guān)性，并且可能成為抑郁癥疾病療效評價的生物標(biāo)志物或者療效評價客觀指標(biāo)。

Schwieler等[8]研究結(jié)果表明，與健康人相比較，重癥抑郁患者TRP及KYN水平無差異，經(jīng)MECT治療后，重癥抑郁患者體內(nèi)色氨酸水平明顯降低，本研究結(jié)果與這一結(jié)論相一致。但本研究MECT治療后KYN水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與其他研究結(jié)果存在差異，可能原因為臨床樣本數(shù)量不同或患者種族差異，具體原因還有待在后續(xù)的研究中進一步探究。

本研究中重癥抑郁患者合并使用抗抑郁藥物，結(jié)果無法排除藥物對犬尿氨酸代謝通路中色氨酸、犬尿氨酸及犬尿喹啉酸濃度的影響，但已發(fā)表文獻中抑郁患者接受MECT治療亦同時合并藥物治療，且本研究結(jié)果與已發(fā)表文獻結(jié)果一致[7-10]。本研究受限于臨床生物樣本數(shù)量影響，樣本量相對小，相關(guān)結(jié)論仍需進一步擴大樣本量研究證實。