宋村笛，姜虹

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科，上海 200011)

腹腔鏡子宮切除術(shù)是治療子宮相關(guān)性疾病的有效術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)快[1]。手術(shù)中引發(fā)血流動力學(xué)改變的因素較為復(fù)雜，包括腹壓、高碳酸血癥、麻醉藥物、手術(shù)時間、患者體位、基礎(chǔ)循環(huán)狀態(tài)以及腹腔鏡手術(shù)在實際操作過程中需要采用二氧化碳激活機(jī)體應(yīng)激系統(tǒng)等因素，患者可能出現(xiàn)較大的血流動力學(xué)波動，正常人出現(xiàn)該情況一般不會發(fā)生遠(yuǎn)期臟器功能損傷，但對于手術(shù)及存在重要臟器疾病的患者，血流動力學(xué)的巨大波動可導(dǎo)致嚴(yán)重的臟器灌注不足，術(shù)中可能引發(fā)高危風(fēng)險和傷害[2-3]。因此，需要采取理想的麻醉方法維持心率、血壓平穩(wěn)，保持正常的血流動力學(xué)，保證重要臟器灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。七氟烷是臨床全身麻醉的常用藥物，麻醉誘導(dǎo)和覺醒平穩(wěn)而迅速，麻醉深度容易調(diào)節(jié)，對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響較小，且對房室傳導(dǎo)幾乎沒有影響，臨床用藥相對安全。瑞芬太尼臨床上主要用于全身麻醉誘導(dǎo)和維持鎮(zhèn)痛，在組織和血液中被迅速水解，故起效快、維持時間短，將七氟烷、瑞芬太尼聯(lián)合用于麻醉過程具有協(xié)同作用[4]。本研究對七氟烷、瑞芬太尼的麻醉效果進(jìn)行探究，觀察兩種麻醉用藥對血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床合理選擇麻醉方法提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年4月至2019年2月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院行腹腔鏡子宮切除術(shù)治療的110例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮切除條件且患有子宮肌瘤、頑固性功能性子宮出血、子宮腺肌癥等疾?。虎诩韧鶡o腹部手術(shù)史，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級[5]；③子宮增大≤孕14周大小。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、凝血功能障礙、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病等；②有酗酒史、藥物過敏史、長期服用鎮(zhèn)靜催眠或抗精神藥物者史、糖皮質(zhì)激素用藥史；③有腹部手術(shù)史者。根據(jù)麻醉方法不同將患者分為兩組，對照組55例，年齡25～41歲，平均(33±6)歲；疾病類型：早期宮頸癌32例，宮頸柱狀上皮異位23例。觀察組55例，年齡26～43歲，平均(34±6)歲；疾病類型：早期宮頸癌30例，宮頸柱狀上皮異位25例。兩組患者年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8～12 h(期間不給予任何藥物)。入室后常規(guī)開放右上肢靜脈通路，輸注乳酸林格液10～15 mL(kg·h)。麻醉誘導(dǎo)方法：面罩吸入純氧3 min，靜脈滴注咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：20170512)0.05～0.1 mg/kg、維庫溴銨(南京新百藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：20170405)0.1 mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號:20171123)2～4 mg/(kg·h)，5 min后實施氣管插管，麻醉機(jī)控制通氣，保持潮氣量在8～12 mg/kg，氣腹壓力控制在1.6～1.86 kPa，呼吸頻率保持10～12次/min。使用德國飛利浦公司生產(chǎn)的MP50監(jiān)測儀實施持續(xù)的心電圖、心率、平均動脈壓和血氧飽和度監(jiān)測。采用美國Aspect公司生產(chǎn)的腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)Bista監(jiān)測儀進(jìn)行BIS值持續(xù)監(jiān)測。

維持麻醉方法：對照組采用4～8 mg/(kg·h)丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號:20140703)靜脈輸注維持麻醉；觀察組實施1%～3%的七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：20160625)復(fù)合吸入(需要術(shù)中根據(jù)實際需要調(diào)整藥物濃度)。術(shù)中間斷實施維庫溴銨靜脈滴注維持肌肉松弛，保持BIS值40～60。待醫(yī)師縫合切口時，停止使用丙泊酚或七氟烷，拔管時則需停用所有麻醉藥物，至患者意識清醒以及恢復(fù)自主呼吸時，拔管術(shù)中可向患者間斷靜脈滴注維庫溴銨以維持肌肉松弛的效果。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者從麻醉藥停止至患者自主呼吸恢復(fù)時間、完整指令動作時間、言語順利應(yīng)答時間及拔管時間。②檢測麻醉誘導(dǎo)前5 min(T1)、插管后5 min(T2)、手術(shù)完成時(T3)的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),包括舒張壓、收縮壓、腎上腺素、皮質(zhì)醇。③采用美國Cardio Dynamics公司生產(chǎn)的Bioz.com監(jiān)測儀監(jiān)測T1、T2、T3的血流動力學(xué)指標(biāo)，包括平均動脈壓、心率、血氧飽和度。④參照簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評定術(shù)前和術(shù)后1 d的精神狀態(tài)[6]，分?jǐn)?shù)為27～30分屬于正常，分?jǐn)?shù)<27分為認(rèn)知功能障礙，其中21～26分認(rèn)定為輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分認(rèn)定為中度認(rèn)知功能障礙，0～9分認(rèn)定為重度認(rèn)知功能障礙。⑤記錄圍手術(shù)期患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如惡心、嘔吐、煩躁等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者自主呼吸恢復(fù)時間、完整指令動作時間、言語順利應(yīng)答時間和拔管時間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)自主呼吸恢復(fù)時間完整指令動作時間言語順利應(yīng)答時間拔管時間對照組555.31±1.746.74±1.5210.01±1.6315.26±1.34觀察組554.75±1.506.25±1.247.73±1.0412.80±1.47t值1.8081.8538.7459.172P值0.0370.033<0.001<0.001

對照組：采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈輸注麻醉；觀察組：采用瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉

2.2兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 在T1時，兩組舒張壓、收縮壓、腎上腺素、皮質(zhì)醇比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在T2、T3時，對照組的舒張壓、收縮壓、腎上腺素、皮質(zhì)醇均呈升高趨勢，觀察組各時點變化幅度較少，且均低于對照組，兩組各指標(biāo)組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 在T1時，兩組平均動脈壓、心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在T2、T3時，對照組平均動脈壓、心率呈先升高后降低的趨勢，觀察組各時點間波動較??；T2時，觀察組平均動脈壓和心率均低于對照組(P<0.05)；T3時，心率低于對照組(P<0.05)。兩組平均動脈壓和心率的組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血氧飽和度組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能對比 術(shù)前兩組患者M(jìn)MSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后兩組患者M(jìn)MSE評分均低于術(shù)前，觀察組MMSE評分低于對照組(P<0.05)，組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組患者均出現(xiàn)煩躁、惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.540，P=0.759)。見表5。

3 討 論

根據(jù)病變的性質(zhì)、部位、大小、年齡的不同，子宮切除術(shù)可采取部分切除、次全切除、全切除、次廣泛切除和廣泛切除等不同手術(shù)方式。手術(shù)可經(jīng)腹部、經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)陰道等途徑進(jìn)行。腹腔鏡氣腹對生理

組別例數(shù)舒張壓(mmHg)T1T2T3收縮壓(mmHg)T1T2T3對照組55125.3±10.1131.4±15.3135.8±11.178.5±6.585.4±4.586.8±5.7觀察組55124.2±11.7125.3±10.6125.2±10.378.2±6.679.5±6.181.8±4.2 組間F=15.410 P<0.001F=17.324 P<0.001 時點間F=10.648 P<0.001F=13.307 P<0.001 組間·時點間F=11.562 P<0.001F=8.951 P<0.001組別例數(shù)腎上腺素(ng/L)T1T2T3皮質(zhì)醇(μg/L)T1T2T3對照組5570.4±19.778.4±22.592.5±25.595.2±7.6105.5±12.4110.4±14.4觀察組5569.3±20.567.1±18.467.5±17.695.3±8.292.4±7.393.3±10.7 組間F=7.752 P<0.001F=7.703 P<0.001 時點間F=10.673 P<0.001F=9.940 P<0.001 組間·時點間F=8.833 P<0.001F=11.220 P<0.001

T1：麻醉誘導(dǎo)前5 min；T2：插管后5 min；T3：手術(shù)完成時；1 mmHg=0.133 kPa對照組：采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈輸注麻醉；觀察組:采用瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉功能的影響機(jī)制較為復(fù)雜，對機(jī)體狀態(tài)良好的正常人群一般無嚴(yán)重影響，但嚴(yán)重臟器功能異?；颊邔嵤┰撌中g(shù)可能引發(fā)不良后果[7]。腹腔鏡血流動力學(xué)的改變機(jī)制較為復(fù)雜，腹內(nèi)壓力、高碳酸血癥、手術(shù)時間、體位以及藥物等因素均可能使其發(fā)生改變，常規(guī)檢查并不能準(zhǔn)確地反映心功能和組織灌注情況[8-9]。因此，本研究采取Bioz.com監(jiān)測儀依據(jù)無創(chuàng)胸電生物阻抗原理，實時監(jiān)控血流動力學(xué)，以此監(jiān)測麻醉藥物對應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學(xué)的影響。

組別例數(shù)平均動脈壓(mmHg)T1T2T3心率(次/min)T1T2T3血氧飽和度(%)T1T2T3對照組5580.4±9.0108.4±14.094.3±10.287.0±11.497.2±13.695.6±12.795.74±1.3096.52±0.6496.41±1.67觀察組5578.1±8.283.4±15.292.1±12.286.4±10.584.4±10.885.3±11.095.95±1.3496.66±0.7596.27±1.54 組間F=12.562 P<0.001F=15.414 P<0.001F=2.737 P=0.308 時點間F=5.620 P=0.034F=7.741 P=0.030F=1.625 P=0.694 組間·時點間F=13.365 P<0.001F=11.255 P<0.001F=2.204 P=0.241

T1：麻醉誘導(dǎo)前5 min；T2：插管后5 min；T3：手術(shù)完成時；1 mmHg=0.133 kPa；對照組：采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈輸注麻醉；觀察組:采用瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉

表4 兩組行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者手術(shù)前后MMSE評分比較 (分，

MMSE：簡易智力狀態(tài)檢查量表；對照組：采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈輸注麻醉；觀察組:采用瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉

表5 兩組行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者不良反應(yīng)

對照組：采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈輸注麻醉；觀察組:采用瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉

麻醉本身是心肌受抑制的過程[10]，選擇何種麻醉藥物才能最大限度地維持氣腹并保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定是臨床一直關(guān)注的課題。七氟烷在臨床麻醉運用中因血氣分配系數(shù)低、麻醉效果可控性強(qiáng)，且相對平穩(wěn)，是臨床推薦使用的一種麻醉藥物[11]。七氟烷對循環(huán)系統(tǒng)的影響呈劑量依賴性，低濃度的藥物對心肌收縮力、心臟指數(shù)、心肌血流量和耗氧量均無明顯影響。有研究顯示，七氟烷停藥后可使用純氧將其從肺泡中快速洗出，因此對缺血心肌再灌注有保護(hù)作用[12]。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥物，具有起效快、半衰期短、體內(nèi)無蓄積、毒性小等特點，在臨床廣泛應(yīng)用[13]。兩種藥物在不同的手術(shù)術(shù)式中雖然均有心肌保護(hù)作用，但作用機(jī)制不同[14-15]:七氟烷通過激活線粒體ATP通道產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng)效應(yīng)。大量的丙泊酚通過抑制中性粒細(xì)胞、自由基釋放和鈣離子內(nèi)流產(chǎn)生抗氧化作用，該劑量遠(yuǎn)低于保護(hù)心肌所使用的藥物劑量。因緩解心肌缺血癥狀需要自由基參與作用，而丙泊酚抑制自由基，所以臨床對丙泊酚的心肌保護(hù)作用爭議較大。本研究結(jié)果顯示，在T2和T3時，觀察組舒張壓、收縮壓、腎上腺素、皮質(zhì)醇均低于對照組(P<0.05)，說明七氟烷心肌保護(hù)功能更為明顯，術(shù)中能維持心臟功能穩(wěn)定，減少因腎上腺素、皮質(zhì)醇等升高引發(fā)的血壓升高、心率加快等應(yīng)激癥，避免其影響手術(shù)結(jié)果，威脅患者生命安全。杜順顏等[16]研究中以瑞芬太尼為麻醉誘導(dǎo)，分別使用七氟烷和丙泊酚維持麻醉，結(jié)果顯示，七氟烷更有利于維持血流動力學(xué)平穩(wěn)并能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。

因臨床藥物使用方式不同，七氟烷和丙泊酚的使用效果一直存在爭議[17]。秦正敏[18]研究認(rèn)為七氟烷和丙泊酚對婦科腹腔鏡手術(shù)血流動力學(xué)影響趨勢一致，兩種麻醉術(shù)式均可用于婦科腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果顯示，觀察組在不同麻醉時點間平均動脈壓、心率、血氧飽和度變化較為平穩(wěn)，與對照組比較差異統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這是因為本研究采取的靜脈滴注復(fù)合麻醉，可利用不同麻醉藥之間的協(xié)同作用減少藥物用量，從而實現(xiàn)麻醉目的，而七氟烷較丙泊酚可以更好地調(diào)控麻醉程度、縮短患者蘇醒時間、使血流動力學(xué)更穩(wěn)定[19]。由此，本研究觀察組患者的自主呼吸恢復(fù)時間、完成指令動作時間、言語順利應(yīng)答時間和拔管時間均短于對照組(P<0.05)，患者術(shù)后清醒也更為迅速。趙玉潮等[20]研究發(fā)現(xiàn)，采用七氟烷復(fù)合吸入的患者認(rèn)知能力評分相對較高，各項指標(biāo)也相對穩(wěn)定，本研究結(jié)果與上述報道一致，進(jìn)一步證實了七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼的麻醉效果。本研究中兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種藥物的安全性尚可。

綜上所述，腹腔鏡子宮切除術(shù)麻醉容易產(chǎn)生較多應(yīng)激反應(yīng)和不良反應(yīng)，使用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉，患者生命體征平穩(wěn)，麻醉效果更好。