韓啟蒙，尹康

(昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔正畸科，昆明 650106)

1 Ⅲ類功能矯形對顳下頜關節(jié)的改建

功能矯形治療是通過矯治裝置改變下頜姿勢位，改善口頜系統(tǒng)肌群的功能狀況；利用自身所引起的肌力、咬合力等激活口周及面部肌肉的功能，刺激頜骨、牙周組織的生長改建，以及輔以口外矯形力引導頜骨生長，改變頜骨的生長率、生長量及生長方向。在正畸治療過程中，當口頜系統(tǒng)功能環(huán)境發(fā)生改變時，顳下頜會發(fā)生兩種不同性質(zhì)的形態(tài)變化，即功能適應性形態(tài)變化(稱為改建)和病理性形態(tài)變化(表現(xiàn)為骨關節(jié)炎)[4]。顳下頜關節(jié)是下頜骨的生長中心，其終身不斷改建，發(fā)生在一定范圍內(nèi)被認為是對功能狀態(tài)的適應、改建，如超過一定范圍就可產(chǎn)生病理性變化。因此，判斷正畸治療對顳下頜關節(jié)造成的是生理性改建還是病理性損害十分重要。

2 Ⅲ類功能矯治器對顳下頜關節(jié)產(chǎn)生的剪切力

常用的Ⅲ類功能矯治器有上頜前方牽引、頭帽頦兜、FR-Ⅲ型功能矯治器、活動磁力矯治器等。頭帽頦兜的矯治原理為利用頭顱的支抗牽引頦部向后上方向，產(chǎn)生相應的矯治力，其可在一定程度上抑制下頜向前生長，使下頜骨和髁突的成長方向發(fā)生改變[5]。該矯治器施加于頦部的力主要(接近75%)傳遞給雙側(cè)顳下頜關節(jié)[6-7]，已知顳下頜關節(jié)髁突軟骨具有足夠的剛度承受生理剪切載荷，因此能夠承受正常范圍內(nèi)下頜運動產(chǎn)生的力[8]，但如果是持續(xù)的剪切應變可能會導致關節(jié)軟骨的疲勞、損傷、變形等繼發(fā)性組織損傷[9-10]，進而導致顳下頜關節(jié)軟骨的降解和顳下頜關節(jié)的內(nèi)部紊亂[8]。研究證明在矯治療過程中，頦部處所受的力并沒有導致顳下頜關節(jié)紊亂[11]。頦兜治療與顳下頜關節(jié)紊亂之間的關聯(lián)雖已被廣泛討論，但仍是一個備受爭議的問題[12-15]。前方牽引矯治器通過促進上頜生長發(fā)育來達到矯治目的，通常由一個前額支架、一個金屬框架和一個頦兜作為支抗裝置。由于頦部作為支抗區(qū)域，故下頜骨直接受到順時針的旋轉(zhuǎn)力，使下頜骨在治療過程中向下向后移位，導致下頜平面角增大[16]，這種旋轉(zhuǎn)力的風險在于會導致髁突后移位和關節(jié)盤前移位，進而導致顳下頜關節(jié)紊亂[16-17]，但目前并沒有證據(jù)證明這種旋轉(zhuǎn)力會導致TMD[14-15]?；顒哟帕ΤC治器運用磁力異極相斥的原理，在口內(nèi)產(chǎn)生交互支抗，上頜受到向前的力，促進上頜生長，下頜受到向后的力，抑制下頜發(fā)育[18]。此外，下頜向后的矯治力傳遞到雙側(cè)顳下頜關節(jié)也會對顳下頜關節(jié)產(chǎn)生不確定影響。

3 Ⅲ類功能矯形力作用下顳下頜關節(jié)的適應性改變

3.1顳下頜關節(jié)的形態(tài)改建 顳下頜關節(jié)是人體最復雜的關節(jié)之一。許多學者證實，在Ⅲ類功能矯形力的作用下顳下頜關節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生了改建[19-27]。

許艷華等[19]對戴入Ⅲ類鑄造磁力矯治器后猴髁突軟骨的組織學改建進行研究發(fā)現(xiàn)，在Ⅲ類功能矯形力的作用下髁突前斜面增殖層和前肥厚層增厚，髁突的后斜面增殖層、前肥厚層變薄，但無病理損害。這說明髁突軟骨后斜面受到抑制，前斜面有一定增生，在磁力Ⅲ類矯形力作用下髁突軟骨發(fā)生了積極的生理改建。這與尹康等[20]的研究結(jié)果一致。

TPS分析(thin-plate spline analysis)是一種形狀比較的測量分析手段[24]。Baccetti等[22]采用TPS分析法對Ⅲ類功能矯形力作用下的顳下頜關節(jié)形態(tài)變化進行了評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前方牽引治療組髁突區(qū)橫軸受壓較大，而對照組髁突區(qū)橫軸有輕微擴張。Franchi等[23]研究發(fā)現(xiàn)，下頜骨髁突水平向受壓，并伴有髁突垂直向伸長。形狀的改變可以解釋為髁突矢狀方向生長受限，同時也表明治療組出現(xiàn)了下頜骨順時針旋轉(zhuǎn)。這與Chang等[24]的TPS分析結(jié)果一致。Baccetti等[25]和Franchi等[26]的研究表明，Ⅲ類功能矯形力作用下髁突生長方向趨向于向上和向前，髁突向前生長提示下頜骨發(fā)生順時針旋轉(zhuǎn)。

Mimura和Deguchi[27]發(fā)現(xiàn)，頦兜治療改變了下頜骨的生長方向，尤其是下頜支發(fā)生了向后旋轉(zhuǎn)，且治療后髁突頸部相對更細，髁突頭向前彎曲，關節(jié)窩加深加寬，關節(jié)間隙受頦兜矯治器矯形力的影響而減小。G?kalp和Kurt[28]發(fā)現(xiàn)，雖然頦兜產(chǎn)生向后的力，但下頜體和下頜支長仍繼續(xù)增加，髁頭角明顯減小，髁突頭彎曲度與上下頜骨相對于顱骨的位置呈正相關。這些發(fā)現(xiàn)證明頦兜療法可以誘導髁突生長模式發(fā)生改變，但下頜骨的生長并沒有受到抑制。Alarcn等[29]研究發(fā)現(xiàn)，頦兜治療前后下頜形態(tài)差異極顯著(下頜形態(tài)更方，髁突前傾，髁突頸受壓，下頜角區(qū)域受壓，骨聯(lián)合處狹窄)，提示頦兜對下頜形態(tài)有顯著影響。這些與形態(tài)學改建相關的數(shù)據(jù)表明，使用頦兜不會減少整體下頜骨的生長量，而是有助于改變生長方向，最終改變下頜骨的形態(tài)。

Lee等[30]使用錐形束CT對下頜骨骨吸收進行了研究，結(jié)果表明通過前方牽引矯治器治療后關節(jié)窩發(fā)生重建，前壁骨鹽沉積，后壁骨吸收。而Deguchi和McNamara[31]的研究認為，頦兜治療不會引起顳下頜關節(jié)后移位，也不會引起關節(jié)窩的后移位。G?kalp等[32]的研究表明，髁兜治療組和對照組在研究開始和結(jié)束時關節(jié)盤的位置和形態(tài)無明顯變化，故認為頦兜治療對關節(jié)盤的位置和結(jié)構(gòu)形態(tài)無不良影響。

4 Ⅲ功能矯形與TMD的關系

對于Ⅲ類矯形，尚未有明確證據(jù)證明Ⅲ類功能矯形與TMD有關。Mandall等[11]研究了前方牽引與顳下頜關節(jié)疼痛(耳外和耳內(nèi))、肌肉壓痛(顳肌、咬肌和翼外肌)、雜音、彈響、絞索、下頜運動受限(最大張口和側(cè)向運動)的關系，結(jié)果顯示前方牽引治療組未發(fā)現(xiàn)矯治后顳下頜關節(jié)出現(xiàn)外側(cè)疼痛、關節(jié)內(nèi)疼痛、關節(jié)絞索、運動受限和顳肌/咬肌痙攣；且彈響、雜音、翼外肌痙攣、關節(jié)內(nèi)疼痛、絞索、開口受限、顳肌/咬肌痙攣、顳下頜關節(jié)疼痛在治療組和對照組差異無統(tǒng)計學意義，表明前方牽引治療與TMD的主要癥狀和體征并無明顯關系。

顳下頜關節(jié)及頭面部肌肉的疼痛是TMD的主要癥狀之一，也是多數(shù)TMD患者的就診主訴。Kurt等[46]研究發(fā)現(xiàn)，前方牽引治療組(n=17)1例患者有肌筋膜疼痛，3例患者治療后有關節(jié)痛；對照組(n=13)1例有肌筋膜疼痛，1例有關節(jié)痛，說明Ⅲ類功能矯形與肌筋膜疼痛與關節(jié)痛無關。Ngan等[47]對咀嚼肌疼痛與前方牽引治療的關系進行了研究，結(jié)果顯示治療組(n=20)4例顳下頜關節(jié)淺咬肌、2例顳下頜關節(jié)后顳肌、2例顳下頜關節(jié)顳肌腱、3例顳下頜關節(jié)翼外肌出現(xiàn)疼痛，且疼痛僅為1級，與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義。去除矯治器1個月后，未出現(xiàn)咀嚼肌疼痛，表明Ⅲ類功能矯治不會造成咀嚼肌疼痛。以上研究均表明，TMD的體征和癥狀發(fā)生率非常低，說明前方牽引治療引起的向下和向后矯治力在短期內(nèi)并不是TMD的危險因素。

Imai等[50]研究發(fā)現(xiàn)，使用單純頦兜治療的患者中出現(xiàn)顳下頜關節(jié)臨床癥狀的概率為10.9%，頦兜治療組9例患者在治療開始后1年內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，5例患者在治療1年以后3年內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀。出現(xiàn)臨床癥狀的患者在相同條件下繼續(xù)使用頦兜治療的4例患者臨床癥狀沒有消失，而停止使用頦杯或改變使用條件的9例患者(佩戴時間較短，牽引力較輕)臨床癥狀消失，表明頦兜治療與TMD有關，頦兜治療過程中會出現(xiàn)TMD的臨床癥狀，但停止使用后癥狀消失。Mukaiyama等[51]發(fā)現(xiàn)在前6個月的頦兜治療中，TMD癥狀和體征的發(fā)生率更高，每天使用頦兜超過16 h TMD的發(fā)生率更高。同時該研究還表明，6～10歲兒童經(jīng)頦兜療法治療后，TMD的發(fā)生率較高。

5 小 結(jié)

Ⅲ類功能矯形會對顳下頜關節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)和位置產(chǎn)生影響，關于Ⅲ類功能矯形與TMD發(fā)病率的關系，現(xiàn)有的研究可以得出：Ⅲ類功能矯形并不是構(gòu)成TMD發(fā)展的風險因素。由于采用磁共振成像研究Ⅲ類功能對顳下頜關節(jié)影響的報道較少，且現(xiàn)階段缺乏對關節(jié)盤、關節(jié)韌帶和關節(jié)囊等軟組織的研究，另外Ⅲ類功能矯形力的大小、持續(xù)時間，Ⅲ類功能矯形治療患者的年齡(青春期前/青春期后)對顳下頜關節(jié)的影響等問題仍有待解決，故未來需進一步探索。