牟奇海,彭 科2, 邱 遠2,劉 高,劉會勇
(1.開州區(qū)人民醫(yī)院急救科,重慶405400;2.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院普外科,重慶 400037)
脾是人體重要的臟器,有近四分之一的淋巴組織位于脾,是重要的免疫器官[1]。但是脾的組成結構較為脆弱,在外力作用的影響下非常容易發(fā)生破裂從而誘發(fā)大出血,危及患者生命[2]。相關調(diào)查表明,脾部受損在腹部損傷中所占比例為40%以上[3]。外傷性脾破裂主要治療手段為外科治療。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展,CT技術、超聲技術和介入技術不斷提高,加之認識到脾具有重要的功能,臨床上普遍認為在外傷性脾破裂治療過程中應盡可能保脾。近年來,新采用的選擇性脾動脈栓塞術(partial splenic embolization,PSAE)在治療外傷性脾破裂中發(fā)揮了較好的作用,但與傳統(tǒng)手術相比,其手術適應證及效果仍存在爭議。有研究認為栓塞術會增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。為了探討PSAE在臨床治療中的效果及與傳統(tǒng)外科手術的差異,本研究將PSAE應用于該疾病的治療中,現(xiàn)報告如下。
選取開州區(qū)人民醫(yī)院和陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院2015年3月至2019年8月收治的86例外傷性脾破裂患者。納入標準:①符合外傷性脾破裂的相關診斷標準;②無脾臟手術史;③受傷至手術時間<10 h;④年齡18~77歲。排除標準:①合并其他實質(zhì)性臟器損傷;②病理性脾破裂;③合并嚴重感染、心肝腎系統(tǒng)疾??;④近3個月使用過免疫抑制劑;⑤凝血功能障礙。
根據(jù)患者的意愿分為修補組(n=43)和栓塞組(n=43),其中修補組實施脾修補術,栓塞組實施PSAE。修補組男24例,女19例,年齡19~77歲,平均(46.31±2.18)歲;損傷分級為Ⅰ級17例,Ⅱ級17例,Ⅲ級9例。栓塞組男25例,女18例,年齡19~76歲,平均(45.39±2.31)歲;損傷分級為Ⅰ級14例,Ⅱ級21例,Ⅲ級 8例。修補組和栓塞組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P=1.237),具有可比性。本研究納入患者對治療方式均知情并簽署同意書,研究經(jīng)倫理委員會批準。
修補組實施脾修補術。全身麻醉起效后進行開腹處理,確保手術相關部位可以被完全看到,對損傷點及損傷程度進行確認。手術關鍵環(huán)節(jié)是保護側支循環(huán),因此操作時應最大可能地分離周圍組織。隨后將脾部血塊和已經(jīng)破裂的脾組織清理干凈,確保無出血后采用可吸收線進行縫合處理,置入引流管后采用十字針法對傷口進行最后處理。
栓塞組實施PSAE。在脾動脈處置入RH導管,該過程采用Seldinger穿刺法完成,隨后進行腎動脈造影,所有手術均采用同一品牌造影劑。影像顯示有造影劑溢出及凝聚現(xiàn)象。選擇目標動脈并置入導管,術中使用栓塞劑為明膠海綿顆粒,在造影的輔助下將栓塞劑緩慢注入至無活動性出血為止。隨后進行二次造影,觀察造影劑是否有溢出或者凝聚,當造影顯示均勻即可對穿刺處進行包扎,反之則需加大栓塞劑的注入量。
記錄所有患者手術時間、術中出血量、下床時間及住院時間等手術指標,并進行組間比較;采用專業(yè)的細胞儀測定患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8+等T淋巴細胞水平[5];記錄并比較2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。
修補組患者手術時間、下床時間和住院時間均長于栓塞組,修補組術中出血量大于栓塞組,2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 患者手術指標比較
治療14 d后栓塞組CD3+、CD4+、CD4/CD8+水平高于修補組,CD8+水平低于修補組,栓塞組T淋巴細胞各項指標水平均優(yōu)于修補組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 患者T淋巴細胞水平比較
栓塞組共有3例患者發(fā)生并發(fā)癥,其中2例腹腔感染,1例脾膿腫;而修補組有10例患者發(fā)生并發(fā)癥,其中4例切口感染,3例腹腔感染,1例脾腑腫,2例腸梗阻,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n=43,例(%)]
脾位于腹腔上部,膈膜下面,在左季脅的深部,附于胃的背側左上方。脾外層為結締組織被膜,被膜向脾內(nèi)伸展形成若干小梁。脾實質(zhì)按解剖結構分為白髓及紅髓,白髓由密集的淋巴細胞組成,紅髓由脾索及血竇組成。脾質(zhì)脆且血供豐富,盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護,但暴力依然很容易導致其破裂出血,因此,外傷性脾破裂屬于常見疾病,重力撞擊、墜落傷、鈍器傷均是誘發(fā)該疾病的主要因素[6-7]。外傷性脾破裂的臨床表現(xiàn)與破裂程度及出血量有密切聯(lián)系,主要表現(xiàn)為腹部疼痛、呼吸頻率過高、血壓不穩(wěn)及意識模糊等。脾既是一個免疫器官,也起著促骨髓外造血的作用,還能調(diào)節(jié)門脈壓。外科切除脾極有可能導致激素缺乏淋巴細胞核,巨噬細胞吞噬清除作用下降。免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)減少可產(chǎn)生脾切除后的嚴重感染??紤]到脾對人體免疫功能影響重大,臨床上通常不建議切除脾,多采用以保脾為基礎的外科手術[8-10]。脾修補術雖然可滿足這一條件,但是由于該手術需開腹,增加了后期愈合時間,同時會對患者機體造成創(chuàng)傷,導致并發(fā)癥的發(fā)生。
脾動脈栓塞術采用Seldinger′s法經(jīng)皮股動脈穿刺插管,將導管準確置入脾動脈的主干,并用明膠海綿塊栓塞,使其進入脾的供血動脈內(nèi)部,阻斷部分脾動脈血供,使該部分區(qū)域梗死和機化,達到部分脾切除的效果,這是新型外科治療手段,屬于微創(chuàng)技術。Maddison[11]于1973年首先使用字體凝血塊栓塞脾動脈,成功治愈了1例反復發(fā)生食道靜脈曲張的患者。之后有研究嘗試用脾栓塞治療脾功能亢進,雖然取得了較好的效果,但術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[12]。有研究表明在脾栓塞術前預防性使用抗生素,術中減少栓塞面積,術后細心護理,可減少脾栓塞術后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。而PSAE是在此基礎上改良的手術方式,其優(yōu)勢表現(xiàn)為:①不用開腹,最大程度降低了對機體的創(chuàng)傷,同時可保證脾組織結構完整;②容易操作,風險較小,手術時間較短,對患者術后的影響較小[14];③無需置入引流管,切口較小,手術舒適度較高;④患者術后短時間內(nèi)即可進食,有利于加快恢復速度。本研究結果顯示,栓塞組患者手術至康復期各階段耗時均短于修補組,與柏宇[15]的研究結果相符。PSAE優(yōu)點雖多,但在具體使用中還需注意以下幾點:①并發(fā)多項器官損傷、有生命危險者不建議采用;②不可強行保脾,一切應以生命安全為第一位;③患者脾蒂有斷裂或者有相關懷疑時均不可采用該術式[16]。
本研究結果顯示,栓塞組患者手術時間、術中出血量、下床時間及住院時間均短于修補組,說明PSAE創(chuàng)傷更小,患者能獲得更好的手術體驗。治療14 d后,栓塞組患者的CD3+、CD4+、CD4/CD8+水平均高于修補組,CD8+水平低于修補組,說明PSAE和脾修補術在免疫學指標上也有所差異。而在并發(fā)癥發(fā)生情況方面比較,修補組由于手術時間更長,對患者的創(chuàng)傷更大,因而術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于栓塞組。因此,相對于修補術,PSAE更具優(yōu)勢,但并非所有的外傷性脾破裂均適用PSAE。目前被認可的適應證為:脾損傷分級為Ⅰ~Ⅲ級和部分Ⅳ級者,外傷性脾破裂無空腔臟器、重要實質(zhì)器官損傷者,重要實質(zhì)器官輕度損傷無需處理及治療者,生命體征平穩(wěn)無休克者[17]。也有研究從快速康復、術后免疫、術后疲勞綜合征等方面綜合比較PSAE和開腹脾切除手術,結果顯示經(jīng)PSAE的患者在手術時間、輸血量、術后禁食水時間、術后應用鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)、術后住院時間、術后免疫指標(IgA、IgM、IgG、IL-6、IL-10、Tuftsin)的恢復及術后疲勞綜合征指標(優(yōu)勢手握力、睡眠時間)的恢復方面明顯優(yōu)于接受開腹脾切除手術的患者[18-19]。趙濤等[20]在比較傳統(tǒng)手術和PSAE治療Ⅲ、Ⅳ級外傷性脾破裂伴休克患者的療效時發(fā)現(xiàn),PSAE可迅速穩(wěn)定血流動力學,且手術時間短,是搶救外傷性脾破裂伴休克患者的首選方案,其具有并發(fā)癥少、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢,并可減少異體血使用。
綜上,治療外傷性脾破裂的術式較多,PSAE可有效提高患者康復速度和效果,同時提高患者免疫功能,但在選擇術式的過程中要注意手術適應證。