牟奇海，彭 科2， 邱 遠(yuǎn)2，劉 高，劉會(huì)勇

(1.開州區(qū)人民醫(yī)院急救科，重慶405400;2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科,重慶 400037)

脾是人體重要的臟器，有近四分之一的淋巴組織位于脾，是重要的免疫器官[1]。但是脾的組成結(jié)構(gòu)較為脆弱，在外力作用的影響下非常容易發(fā)生破裂從而誘發(fā)大出血，危及患者生命[2]。相關(guān)調(diào)查表明，脾部受損在腹部損傷中所占比例為40%以上[3]。外傷性脾破裂主要治療手段為外科治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT技術(shù)、超聲技術(shù)和介入技術(shù)不斷提高，加之認(rèn)識(shí)到脾具有重要的功能，臨床上普遍認(rèn)為在外傷性脾破裂治療過程中應(yīng)盡可能保脾。近年來，新采用的選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(partial splenic embolization，PSAE)在治療外傷性脾破裂中發(fā)揮了較好的作用，但與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其手術(shù)適應(yīng)證及效果仍存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為栓塞術(shù)會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。為了探討PSAE在臨床治療中的效果及與傳統(tǒng)外科手術(shù)的差異，本研究將PSAE應(yīng)用于該疾病的治療中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取開州區(qū)人民醫(yī)院和陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院2015年3月至2019年8月收治的86例外傷性脾破裂患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合外傷性脾破裂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無脾臟手術(shù)史；③受傷至手術(shù)時(shí)間<10 h；④年齡18～77歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他實(shí)質(zhì)性臟器損傷；②病理性脾破裂；③合并嚴(yán)重感染、心肝腎系統(tǒng)疾??；④近3個(gè)月使用過免疫抑制劑；⑤凝血功能障礙。

根據(jù)患者的意愿分為修補(bǔ)組(n=43)和栓塞組(n=43),其中修補(bǔ)組實(shí)施脾修補(bǔ)術(shù)，栓塞組實(shí)施PSAE。修補(bǔ)組男24例，女19例，年齡19～77歲，平均(46.31±2.18)歲；損傷分級(jí)為Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)9例。栓塞組男25例，女18例，年齡19～76歲，平均(45.39±2.31)歲；損傷分級(jí)為Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí) 8例。修補(bǔ)組和栓塞組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.237)，具有可比性。本研究納入患者對(duì)治療方式均知情并簽署同意書，研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

修補(bǔ)組實(shí)施脾修補(bǔ)術(shù)。全身麻醉起效后進(jìn)行開腹處理，確保手術(shù)相關(guān)部位可以被完全看到，對(duì)損傷點(diǎn)及損傷程度進(jìn)行確認(rèn)。手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是保護(hù)側(cè)支循環(huán)，因此操作時(shí)應(yīng)最大可能地分離周圍組織。隨后將脾部血塊和已經(jīng)破裂的脾組織清理干凈，確保無出血后采用可吸收線進(jìn)行縫合處理，置入引流管后采用十字針法對(duì)傷口進(jìn)行最后處理。

栓塞組實(shí)施PSAE。在脾動(dòng)脈處置入RH導(dǎo)管，該過程采用Seldinger穿刺法完成，隨后進(jìn)行腎動(dòng)脈造影，所有手術(shù)均采用同一品牌造影劑。影像顯示有造影劑溢出及凝聚現(xiàn)象。選擇目標(biāo)動(dòng)脈并置入導(dǎo)管，術(shù)中使用栓塞劑為明膠海綿顆粒，在造影的輔助下將栓塞劑緩慢注入至無活動(dòng)性出血為止。隨后進(jìn)行二次造影，觀察造影劑是否有溢出或者凝聚，當(dāng)造影顯示均勻即可對(duì)穿刺處進(jìn)行包扎，反之則需加大栓塞劑的注入量。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間及住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)，并進(jìn)行組間比較；采用專業(yè)的細(xì)胞儀測(cè)定患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8+等T淋巴細(xì)胞水平[5]；記錄并比較2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)指標(biāo)

修補(bǔ)組患者手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間和住院時(shí)間均長(zhǎng)于栓塞組，修補(bǔ)組術(shù)中出血量大于栓塞組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 患者T淋巴細(xì)胞水平

治療14 d后栓塞組CD3+、CD4+、CD4/CD8+水平高于修補(bǔ)組，CD8+水平低于修補(bǔ)組，栓塞組T淋巴細(xì)胞各項(xiàng)指標(biāo)水平均優(yōu)于修補(bǔ)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者T淋巴細(xì)胞水平比較

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥情況

栓塞組共有3例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中2例腹腔感染，1例脾膿腫；而修補(bǔ)組有10例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中4例切口感染，3例腹腔感染，1例脾腑腫，2例腸梗阻，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n=43，例(%)]

3 討論

脾位于腹腔上部，膈膜下面，在左季脅的深部，附于胃的背側(cè)左上方。脾外層為結(jié)締組織被膜，被膜向脾內(nèi)伸展形成若干小梁。脾實(shí)質(zhì)按解剖結(jié)構(gòu)分為白髓及紅髓，白髓由密集的淋巴細(xì)胞組成，紅髓由脾索及血竇組成。脾質(zhì)脆且血供豐富，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)，但暴力依然很容易導(dǎo)致其破裂出血，因此，外傷性脾破裂屬于常見疾病，重力撞擊、墜落傷、鈍器傷均是誘發(fā)該疾病的主要因素[6-7]。外傷性脾破裂的臨床表現(xiàn)與破裂程度及出血量有密切聯(lián)系，主要表現(xiàn)為腹部疼痛、呼吸頻率過高、血壓不穩(wěn)及意識(shí)模糊等。脾既是一個(gè)免疫器官，也起著促骨髓外造血的作用，還能調(diào)節(jié)門脈壓。外科切除脾極有可能導(dǎo)致激素缺乏淋巴細(xì)胞核，巨噬細(xì)胞吞噬清除作用下降。免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)減少可產(chǎn)生脾切除后的嚴(yán)重感染?？紤]到脾對(duì)人體免疫功能影響重大，臨床上通常不建議切除脾，多采用以保脾為基礎(chǔ)的外科手術(shù)[8-10]。脾修補(bǔ)術(shù)雖然可滿足這一條件，但是由于該手術(shù)需開腹，增加了后期愈合時(shí)間，同時(shí)會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

脾動(dòng)脈栓塞術(shù)采用Seldinger′s法經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，將導(dǎo)管準(zhǔn)確置入脾動(dòng)脈的主干，并用明膠海綿塊栓塞，使其進(jìn)入脾的供血?jiǎng)用}內(nèi)部，阻斷部分脾動(dòng)脈血供，使該部分區(qū)域梗死和機(jī)化，達(dá)到部分脾切除的效果，這是新型外科治療手段，屬于微創(chuàng)技術(shù)。Maddison[11]于1973年首先使用字體凝血塊栓塞脾動(dòng)脈，成功治愈了1例反復(fù)發(fā)生食道靜脈曲張的患者。之后有研究嘗試用脾栓塞治療脾功能亢進(jìn)，雖然取得了較好的效果，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[12]。有研究表明在脾栓塞術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中減少栓塞面積，術(shù)后細(xì)心護(hù)理，可減少脾栓塞術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。而PSAE是在此基礎(chǔ)上改良的手術(shù)方式，其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為：①不用開腹，最大程度降低了對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，同時(shí)可保證脾組織結(jié)構(gòu)完整；②容易操作，風(fēng)險(xiǎn)較小，手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)患者術(shù)后的影響較小[14]；③無需置入引流管，切口較小，手術(shù)舒適度較高；④患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即可進(jìn)食，有利于加快恢復(fù)速度。本研究結(jié)果顯示，栓塞組患者手術(shù)至康復(fù)期各階段耗時(shí)均短于修補(bǔ)組，與柏宇[15]的研究結(jié)果相符。PSAE優(yōu)點(diǎn)雖多，但在具體使用中還需注意以下幾點(diǎn)：①并發(fā)多項(xiàng)器官損傷、有生命危險(xiǎn)者不建議采用；②不可強(qiáng)行保脾，一切應(yīng)以生命安全為第一位；③患者脾蒂有斷裂或者有相關(guān)懷疑時(shí)均不可采用該術(shù)式[16]。

本研究結(jié)果顯示，栓塞組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間及住院時(shí)間均短于修補(bǔ)組，說明PSAE創(chuàng)傷更小，患者能獲得更好的手術(shù)體驗(yàn)。治療14 d后，栓塞組患者的CD3+、CD4+、CD4/CD8+水平均高于修補(bǔ)組,CD8+水平低于修補(bǔ)組，說明PSAE和脾修補(bǔ)術(shù)在免疫學(xué)指標(biāo)上也有所差異。而在并發(fā)癥發(fā)生情況方面比較，修補(bǔ)組由于手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)患者的創(chuàng)傷更大，因而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于栓塞組。因此，相對(duì)于修補(bǔ)術(shù)，PSAE更具優(yōu)勢(shì)，但并非所有的外傷性脾破裂均適用PSAE。目前被認(rèn)可的適應(yīng)證為：脾損傷分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)和部分Ⅳ級(jí)者，外傷性脾破裂無空腔臟器、重要實(shí)質(zhì)器官損傷者，重要實(shí)質(zhì)器官輕度損傷無需處理及治療者，生命體征平穩(wěn)無休克者[17]。也有研究從快速康復(fù)、術(shù)后免疫、術(shù)后疲勞綜合征等方面綜合比較PSAE和開腹脾切除手術(shù)，結(jié)果顯示經(jīng)PSAE的患者在手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后禁食水時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后免疫指標(biāo)(IgA、IgM、IgG、IL-6、IL-10、Tuftsin)的恢復(fù)及術(shù)后疲勞綜合征指標(biāo)(優(yōu)勢(shì)手握力、睡眠時(shí)間)的恢復(fù)方面明顯優(yōu)于接受開腹脾切除手術(shù)的患者[18-19]。趙濤等[20]在比較傳統(tǒng)手術(shù)和PSAE治療Ⅲ、Ⅳ級(jí)外傷性脾破裂伴休克患者的療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，PSAE可迅速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，且手術(shù)時(shí)間短，是搶救外傷性脾破裂伴休克患者的首選方案，其具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，并可減少異體血使用。

綜上，治療外傷性脾破裂的術(shù)式較多，PSAE可有效提高患者康復(fù)速度和效果，同時(shí)提高患者免疫功能，但在選擇術(shù)式的過程中要注意手術(shù)適應(yīng)證。