牟奇海，彭 科2， 邱 遠2，劉 高，劉會勇

(1.開州區(qū)人民醫(yī)院急救科，重慶405400;2.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院普外科,重慶 400037)

脾是人體重要的臟器，有近四分之一的淋巴組織位于脾，是重要的免疫器官[1]。但是脾的組成結構較為脆弱，在外力作用的影響下非常容易發(fā)生破裂從而誘發(fā)大出血，危及患者生命[2]。相關調(diào)查表明，脾部受損在腹部損傷中所占比例為40%以上[3]。外傷性脾破裂主要治療手段為外科治療。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，CT技術、超聲技術和介入技術不斷提高，加之認識到脾具有重要的功能，臨床上普遍認為在外傷性脾破裂治療過程中應盡可能保脾。近年來，新采用的選擇性脾動脈栓塞術(partial splenic embolization，PSAE)在治療外傷性脾破裂中發(fā)揮了較好的作用，但與傳統(tǒng)手術相比，其手術適應證及效果仍存在爭議。有研究認為栓塞術會增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。為了探討PSAE在臨床治療中的效果及與傳統(tǒng)外科手術的差異，本研究將PSAE應用于該疾病的治療中，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取開州區(qū)人民醫(yī)院和陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院2015年3月至2019年8月收治的86例外傷性脾破裂患者。納入標準：①符合外傷性脾破裂的相關診斷標準；②無脾臟手術史；③受傷至手術時間<10 h；④年齡18～77歲。排除標準：①合并其他實質(zhì)性臟器損傷；②病理性脾破裂；③合并嚴重感染、心肝腎系統(tǒng)疾??；④近3個月使用過免疫抑制劑；⑤凝血功能障礙。

根據(jù)患者的意愿分為修補組(n=43)和栓塞組(n=43),其中修補組實施脾修補術，栓塞組實施PSAE。修補組男24例，女19例，年齡19～77歲，平均(46.31±2.18)歲；損傷分級為Ⅰ級17例，Ⅱ級17例，Ⅲ級9例。栓塞組男25例，女18例，年齡19～76歲，平均(45.39±2.31)歲；損傷分級為Ⅰ級14例，Ⅱ級21例，Ⅲ級 8例。修補組和栓塞組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P=1.237)，具有可比性。本研究納入患者對治療方式均知情并簽署同意書，研究經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 方法

修補組實施脾修補術。全身麻醉起效后進行開腹處理，確保手術相關部位可以被完全看到，對損傷點及損傷程度進行確認。手術關鍵環(huán)節(jié)是保護側支循環(huán)，因此操作時應最大可能地分離周圍組織。隨后將脾部血塊和已經(jīng)破裂的脾組織清理干凈，確保無出血后采用可吸收線進行縫合處理，置入引流管后采用十字針法對傷口進行最后處理。

栓塞組實施PSAE。在脾動脈處置入RH導管，該過程采用Seldinger穿刺法完成，隨后進行腎動脈造影，所有手術均采用同一品牌造影劑。影像顯示有造影劑溢出及凝聚現(xiàn)象。選擇目標動脈并置入導管，術中使用栓塞劑為明膠海綿顆粒，在造影的輔助下將栓塞劑緩慢注入至無活動性出血為止。隨后進行二次造影，觀察造影劑是否有溢出或者凝聚，當造影顯示均勻即可對穿刺處進行包扎，反之則需加大栓塞劑的注入量。

1.3 觀察指標

記錄所有患者手術時間、術中出血量、下床時間及住院時間等手術指標，并進行組間比較；采用專業(yè)的細胞儀測定患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8+等T淋巴細胞水平[5]；記錄并比較2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者手術指標

修補組患者手術時間、下床時間和住院時間均長于栓塞組，修補組術中出血量大于栓塞組，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者手術指標比較

2.2 患者T淋巴細胞水平

治療14 d后栓塞組CD3+、CD4+、CD4/CD8+水平高于修補組，CD8+水平低于修補組，栓塞組T淋巴細胞各項指標水平均優(yōu)于修補組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者T淋巴細胞水平比較

2.3 患者術后并發(fā)癥情況

栓塞組共有3例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中2例腹腔感染，1例脾膿腫；而修補組有10例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中4例切口感染，3例腹腔感染，1例脾腑腫，2例腸梗阻，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n=43，例(%)]

3 討論

脾位于腹腔上部，膈膜下面，在左季脅的深部，附于胃的背側左上方。脾外層為結締組織被膜，被膜向脾內(nèi)伸展形成若干小梁。脾實質(zhì)按解剖結構分為白髓及紅髓，白髓由密集的淋巴細胞組成，紅髓由脾索及血竇組成。脾質(zhì)脆且血供豐富，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但暴力依然很容易導致其破裂出血，因此，外傷性脾破裂屬于常見疾病，重力撞擊、墜落傷、鈍器傷均是誘發(fā)該疾病的主要因素[6-7]。外傷性脾破裂的臨床表現(xiàn)與破裂程度及出血量有密切聯(lián)系，主要表現(xiàn)為腹部疼痛、呼吸頻率過高、血壓不穩(wěn)及意識模糊等。脾既是一個免疫器官，也起著促骨髓外造血的作用，還能調(diào)節(jié)門脈壓。外科切除脾極有可能導致激素缺乏淋巴細胞核，巨噬細胞吞噬清除作用下降。免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)減少可產(chǎn)生脾切除后的嚴重感染?？紤]到脾對人體免疫功能影響重大，臨床上通常不建議切除脾，多采用以保脾為基礎的外科手術[8-10]。脾修補術雖然可滿足這一條件，但是由于該手術需開腹，增加了后期愈合時間，同時會對患者機體造成創(chuàng)傷，導致并發(fā)癥的發(fā)生。

脾動脈栓塞術采用Seldinger′s法經(jīng)皮股動脈穿刺插管，將導管準確置入脾動脈的主干，并用明膠海綿塊栓塞，使其進入脾的供血動脈內(nèi)部，阻斷部分脾動脈血供，使該部分區(qū)域梗死和機化，達到部分脾切除的效果，這是新型外科治療手段，屬于微創(chuàng)技術。Maddison[11]于1973年首先使用字體凝血塊栓塞脾動脈，成功治愈了1例反復發(fā)生食道靜脈曲張的患者。之后有研究嘗試用脾栓塞治療脾功能亢進，雖然取得了較好的效果，但術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[12]。有研究表明在脾栓塞術前預防性使用抗生素，術中減少栓塞面積，術后細心護理，可減少脾栓塞術后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。而PSAE是在此基礎上改良的手術方式，其優(yōu)勢表現(xiàn)為：①不用開腹，最大程度降低了對機體的創(chuàng)傷，同時可保證脾組織結構完整；②容易操作，風險較小，手術時間較短，對患者術后的影響較小[14]；③無需置入引流管，切口較小，手術舒適度較高；④患者術后短時間內(nèi)即可進食，有利于加快恢復速度。本研究結果顯示，栓塞組患者手術至康復期各階段耗時均短于修補組，與柏宇[15]的研究結果相符。PSAE優(yōu)點雖多，但在具體使用中還需注意以下幾點：①并發(fā)多項器官損傷、有生命危險者不建議采用；②不可強行保脾，一切應以生命安全為第一位；③患者脾蒂有斷裂或者有相關懷疑時均不可采用該術式[16]。

本研究結果顯示，栓塞組患者手術時間、術中出血量、下床時間及住院時間均短于修補組，說明PSAE創(chuàng)傷更小，患者能獲得更好的手術體驗。治療14 d后，栓塞組患者的CD3+、CD4+、CD4/CD8+水平均高于修補組,CD8+水平低于修補組，說明PSAE和脾修補術在免疫學指標上也有所差異。而在并發(fā)癥發(fā)生情況方面比較，修補組由于手術時間更長，對患者的創(chuàng)傷更大，因而術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于栓塞組。因此，相對于修補術，PSAE更具優(yōu)勢，但并非所有的外傷性脾破裂均適用PSAE。目前被認可的適應證為：脾損傷分級為Ⅰ～Ⅲ級和部分Ⅳ級者，外傷性脾破裂無空腔臟器、重要實質(zhì)器官損傷者，重要實質(zhì)器官輕度損傷無需處理及治療者，生命體征平穩(wěn)無休克者[17]。也有研究從快速康復、術后免疫、術后疲勞綜合征等方面綜合比較PSAE和開腹脾切除手術，結果顯示經(jīng)PSAE的患者在手術時間、輸血量、術后禁食水時間、術后應用鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)、術后住院時間、術后免疫指標(IgA、IgM、IgG、IL-6、IL-10、Tuftsin)的恢復及術后疲勞綜合征指標(優(yōu)勢手握力、睡眠時間)的恢復方面明顯優(yōu)于接受開腹脾切除手術的患者[18-19]。趙濤等[20]在比較傳統(tǒng)手術和PSAE治療Ⅲ、Ⅳ級外傷性脾破裂伴休克患者的療效時發(fā)現(xiàn)，PSAE可迅速穩(wěn)定血流動力學，且手術時間短，是搶救外傷性脾破裂伴休克患者的首選方案，其具有并發(fā)癥少、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢，并可減少異體血使用。

綜上，治療外傷性脾破裂的術式較多，PSAE可有效提高患者康復速度和效果，同時提高患者免疫功能，但在選擇術式的過程中要注意手術適應證。