胡雅靜,閔煥娣2,宋 燁2,李 甜

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院東院普外科，陜西 西安 710089；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710089)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭、十二指腸及壺腹部惡性腫瘤和部分良性疾病的主要手術(shù)方式，臨床應(yīng)用率較高[1]。但PD涉及多臟器切除及復(fù)雜的消化道重建，其中胰消化道重建是最大的技術(shù)難點(diǎn)。目前PD中如何選擇胰消化道重建方式，臨床上意見(jiàn)尚未完全統(tǒng)一[2]。胰胃吻合和胰腸吻合是臨床常用的兩種重建方式[3]。栗東海等[4]認(rèn)為在PD中應(yīng)用捆綁式胰胃吻合(binding pancreaticogastrostomy，BPG)可降低患者術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，且患者遠(yuǎn)期生命質(zhì)量較好。王健等[5]則認(rèn)為捆綁式胰腸吻合(binding pancreaticojejunostomy，BPJ)安全性更高，胰瘺發(fā)生率非常低。基于此，本研究回顧性分析140例PD患者的臨床資料，探究?jī)煞N捆綁式吻合術(shù)對(duì)PD患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)后胰、胃生理功能及術(shù)后胰瘺的影響，對(duì)比BPG和BPJ的優(yōu)劣，為臨床制定合理治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年1月至2018年12月收治的140例PD患者的臨床資料，其中74例行BPG的患者設(shè)為BPG組，66例行BPJ的患者設(shè)為BPJ組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均明確診斷為壺腹周圍部腫瘤，且病變未侵犯相鄰器官及重要血管；符合PD手術(shù)指征；均為擇期PD；年齡>18歲；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤晚期不能行PD；合并其他器官功能障礙；術(shù)中僅行消化道改道等姑息手術(shù)。BPG組中，男44例，女30例；年齡56～75歲，平均(61.99±9.33)歲，合并基礎(chǔ)疾病者27例。BPJ組中，男35例，女31例；年齡56～75歲，平均(61.75±9.23)歲，合并基礎(chǔ)疾病者25例?；颊呋€資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 治療方法

BPG組患者在全身麻醉下行PD。游離胰腺殘端3 mm左右，取1根硅膠管置入胰管內(nèi)，間斷縫合胰腺殘端斷面；經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入100 mL的3%聚維酮碘進(jìn)行消毒，消毒完畢后吸取消毒液；在胃后壁和胰腺殘端自然相對(duì)應(yīng)位置提起胃后壁漿肌層，切除一塊與胰腺殘端相當(dāng)?shù)臐{肌層組織；環(huán)繞切口于胃后壁漿肌層預(yù)置荷包縫線，于胃前壁或后壁切開(kāi)并消毒胃腔，切開(kāi)胃后壁除去漿肌層黏膜并預(yù)置荷包縫線；將胰腺殘端完全送入胃腔，抽緊胃外預(yù)置的荷包線并結(jié)扎，使胃后壁的漿肌層切口與穿過(guò)其中的胰腺緊密捆綁；結(jié)扎胃黏膜層預(yù)置的荷包縫線，使胃黏膜與突入胃腔的胰腺殘端緊密捆綁；并完成膽腸吻合和胃腸吻合。

BPJ組患者在全身麻醉下行PD。胰腺殘端游離法同BPG組；離斷空腸，將空腸斷端上下緣與距空腸斷端6 cm的空腸漿膜縫合2針，使空腸向外翻轉(zhuǎn)約3 cm，用電刀灼燒破壞外翻部分黏膜分泌功能；將外翻部分空腸和胰腺殘端肌層進(jìn)行連續(xù)縫合；剪去使空腸外翻的縫線，將外翻部分翻回，使胰腺套入腸管，并連續(xù)縫合空腸斷端和胰腺包膜；在接近空腸斷端兩根動(dòng)脈之間系膜上穿1根0號(hào)可吸收線以環(huán)繞空腸結(jié)扎，使胰腺與空腸緊貼，并確保胰腺斷端完全在空腸內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

吻合時(shí)間：從開(kāi)始分離胰腺殘端到吻合完成。術(shù)前、術(shù)后10 d均采集患者外周靜脈血，使用BS-820全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清淀粉酶、脂肪酶、糖化血紅蛋白水平；使用酶聯(lián)免疫法測(cè)定患者胃泌素水平；使用放射免疫法測(cè)定胃動(dòng)素水平。比較2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合時(shí)間、住院時(shí)間)，評(píng)估術(shù)前、術(shù)后10 d胰腺功能(血清淀粉酶、脂肪酶、糖化血紅蛋白)、胃功能(胃泌素、胃動(dòng)素)，記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期指標(biāo)水平

BPG組患者吻合時(shí)間短于BPJ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 患者術(shù)后胰腺功能情況

術(shù)后10 d，2組患者血清淀粉酶、脂肪酶均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后10 d，2組患者糖化血紅蛋白與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 圍術(shù)期指標(biāo)水平比較

表2 胰腺功能比較

*:與同組術(shù)前比較，P<0.05

2.3 患者胃泌素、胃動(dòng)素水平

術(shù)后10 d，2組患者胃泌素、胃動(dòng)素水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者胃功能比較

*:與同組術(shù)前對(duì)比，P<0.05

2.4 患者并發(fā)癥情況

患者胰瘺、胃排空障礙、術(shù)后出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

胰瘺是PD最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～30%，可導(dǎo)致大出血、重度腹腔內(nèi)感染等致命性損傷，是影響患者生存率的重要因素[6]。PD手術(shù)的改進(jìn)與預(yù)防胰瘺密切相關(guān)，降低胰瘺發(fā)生率是PD術(shù)中消化道重建效果的重要評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。李紅生等[7]的研究顯示，胰胃吻合和胰腸吻合在胰瘺、手術(shù)并發(fā)癥、膽漏、病死率、再手術(shù)率等方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)外有研究則顯示，在預(yù)防臨床相關(guān)胰瘺方面，胰胃吻合效果可能略優(yōu)于胰腸吻合[8]。同時(shí)，胃癱又稱胃排空障礙，也是PD后發(fā)病率較高的并發(fā)癥，發(fā)生率為6.5%～27%[9]。但目前關(guān)于PD術(shù)后患者的胰腺及胃功能的研究較少，不利于評(píng)估患者遠(yuǎn)期預(yù)后。因此本研究評(píng)估不同消化道重建方式預(yù)防胰瘺的效果及兩者手術(shù)前后胰胃功能的變化，以期為臨床選擇合適的治療方案提供參考。

本研究結(jié)果顯示，在圍術(shù)期指標(biāo)方面，2組患者術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BPG組吻合時(shí)間短于BPJ組，但2組總手術(shù)時(shí)間比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與BPG組較BPJ組操作難度更小有關(guān)，且所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，可排除施術(shù)者熟練度這一干擾因素。本研究BPJ采用的是胰管空腸黏膜端側(cè)吻合，這種吻合法比較牢靠，吻合不受胰腺斷端及空腸腸腔大小的影響，但手術(shù)操作步驟稍復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求稍高[10-11]。BPG在胃后壁全層預(yù)埋一層荷包線，將胰腺殘端納入后抽緊荷包線即可完成吻合，較為便捷，操作不僅不受胰管大小、胰腺質(zhì)地的限制，而且胰腺上沒(méi)有針眼，胃壁與胰腺之間沒(méi)有間隙[12]。BPG操作簡(jiǎn)便、吻合時(shí)間短，且應(yīng)用范圍更廣泛，有利于其在臨床，尤其是基層醫(yī)院進(jìn)行推廣。有文獻(xiàn)指出，手術(shù)時(shí)間是PD術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素之一[13]。本研究中2組患者手術(shù)時(shí)間相近，2組患者術(shù)后胰瘺發(fā)生率差異也不顯著 ，不同術(shù)式不影響其術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

維持正常的消化功能需要足量的胰液、通暢的胰管引流和食物與胰液充分的混合[14]。PD術(shù)中需切除部分胰腺實(shí)質(zhì)，因此有必要監(jiān)測(cè)其胰腺功能。本研究評(píng)估2組患者胰腺功能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后10 d 2組患者血清淀粉酶、脂肪酶水平均降低，但組間水平相近；而糖化血紅蛋白手術(shù)前后及組間水平變化均不明顯，這說(shuō)明PD對(duì)患者短期內(nèi)胰腺內(nèi)外分泌功能的影響不大，這也可能與胰腺內(nèi)分泌功能儲(chǔ)存充分及本研究觀察時(shí)間較短有關(guān)。還有研究顯示，PD術(shù)后胰瘺、腹腔感染、胃腸瘺等與胃排空障礙之間可能是相互作用、互為因果的關(guān)系[15]。胃排空障礙雖不是嚴(yán)重并發(fā)癥，但影響患者生活質(zhì)量，還會(huì)增加其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，目前BPJ仍是PD術(shù)后消化道重建的主要方式，而對(duì)BPG的質(zhì)疑主要在于胰液引流入胃對(duì)胰腺遠(yuǎn)期內(nèi)外分泌功能的影響[17]。本研究數(shù)據(jù)也顯示，2組患者術(shù)后10 d胃泌素、胃動(dòng)素水平均有所下降，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表示BPG和BPJ兩種消化道重建方式應(yīng)用于PD不會(huì)影響患者胃部生理功能,與穆青等[18]的研究結(jié)論相近。另外，2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明BPG術(shù)式不會(huì)增加患者近期術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但相關(guān)文獻(xiàn)指出，隨訪75個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，BPG患者比BPJ患者更易發(fā)生脂肪瀉，提示BPG會(huì)導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期外分泌功能受損更嚴(yán)重[19]。

本研究受限于觀察時(shí)間，僅評(píng)估術(shù)后短期患者胰腺、胃生理功能及并發(fā)癥情況，部分研究結(jié)果可能存在一定偏倚，期待更多長(zhǎng)期隨訪研究以進(jìn)一步提高相關(guān)結(jié)論的科學(xué)性和客觀性。

綜上所述，BPJ和BPG兩種捆綁式吻合應(yīng)用于PD均效果良好，BPG操作更簡(jiǎn)便，兩種消化道重建方式對(duì)術(shù)后胰腺、胃生理功能的影響差異不明顯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相似。