楊銀銀

（安徽省第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230041）

失效模式與效應(yīng)分析（Failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）是一種由美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的對醫(yī)院的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和管理的方法[1-2]。ICU 患者的病情較重，常需要接受氣管插管機(jī)械通氣和鎮(zhèn)痛治療。對在ICU 接受氣管插管機(jī)械通氣和鎮(zhèn)痛治療的患者進(jìn)行護(hù)理的難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，其對護(hù)理工作質(zhì)量的要求較高。有報(bào)道稱，采用FMEA 護(hù)理模式對在ICU 接受氣管插管機(jī)械通氣和鎮(zhèn)痛治療的患者進(jìn)行護(hù)理能顯著降低其護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率[3]。在本文中，筆者主要是研究用FMEA 護(hù)理模式對在ICU 接受氣管插管機(jī)械通氣和鎮(zhèn)痛治療的患者進(jìn)行護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2017 年1 月至2018 年1 月期間在安徽省第二人民醫(yī)院ICU 進(jìn)行受氣管插管機(jī)械通氣和鎮(zhèn)痛治療的100 例患者。將這些患者按照雙盲法分為觀察組（n=50）與對照組（n=50）。在觀察組患者中，有男37 例，女13 例；其年齡為18 ～71 歲，平均年齡為（59.63±5.54）歲。在對照組患者中，有男38 例，女12 例；其年齡為20 ～73 歲，平均年齡為（60.28±5.75）歲。兩組患者的一般資料相比，P ＞0.05。

1.2 方法

在進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣和鎮(zhèn)痛治療期間，采用常規(guī)護(hù)理模式對對照組患者進(jìn)行護(hù)理，包括對其進(jìn)行病情監(jiān)測、氣道護(hù)理、用藥護(hù)理和皮膚護(hù)理等。采用FMEA 護(hù)理模式對觀察組患者進(jìn)行護(hù)理，方法是：1）成立FMEA 護(hù)理小組。由ICU 的護(hù)士長和具有豐富臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成FMEA 護(hù)理小組，組長由護(hù)士長擔(dān)任。邀請?jiān)簝?nèi)的護(hù)理專家對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握FMEA 護(hù)理模式的定義、實(shí)施流程、改進(jìn)方法等，并提高其護(hù)理技能。2）評(píng)估患者潛在的風(fēng)險(xiǎn)并制定護(hù)理計(jì)劃。小組成員根據(jù)患者的實(shí)際情況并參考相關(guān)的文獻(xiàn)資料，對患者潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算其風(fēng)險(xiǎn)值。將患者的風(fēng)險(xiǎn)值用十分制表示?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)值為1 分，表示其存在較低的風(fēng)險(xiǎn)，且風(fēng)險(xiǎn)可被預(yù)測；其風(fēng)險(xiǎn)值為10 分，表示其存在高風(fēng)險(xiǎn)，且風(fēng)險(xiǎn)難以預(yù)測。根據(jù)患者的病情、風(fēng)險(xiǎn)值等為其制定有針對性的護(hù)理計(jì)劃。3）落實(shí)護(hù)理計(jì)劃。（1）在進(jìn)行機(jī)械通氣期間，密切觀察患者血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和呼吸頻率的變化情況，合理調(diào)節(jié)其氧流量、氧濃度、吸氣與呼氣比、呼氣末正壓、潮氣量等通氣參數(shù)，避免其出現(xiàn)通氣不足或過度通氣的情況。為了減輕患者呼吸困難的癥狀，應(yīng)適當(dāng)將其床頭抬高15°～30°。注意觀察患者是否出現(xiàn)痰鳴音、咳嗽、呼吸急迫等情況。若患者出現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)為其吸痰。在吸痰前，應(yīng)為患者吸入純氧約5 min。為患者吸痰時(shí)，動(dòng)作要輕穩(wěn)，避免對其氣道造成刺激。（2）遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。在為患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥后，注意觀察其疼痛緩解的情況。定期采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）、表情分級(jí)評(píng)分法（face rating scale，F(xiàn)RS）、疼痛數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）等評(píng)估患者疼痛的程度，并及時(shí)將評(píng)估的結(jié)果報(bào)告給醫(yī)生，以便于醫(yī)生及時(shí)為患者調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。另外，可通過對患者進(jìn)行按摩、冷敷或熱敷的方式幫助其減輕疼痛感。（3）對于發(fā)生躁動(dòng)的患者，遵醫(yī)囑為其應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并對其肢體進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束，以防其發(fā)生意外拔管或墜床。定期采用ICU 患者意識(shí)模糊評(píng)估法（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU）評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、注意力、意識(shí)水平和思維能力，以了解其是否發(fā)生譫妄。若患者發(fā)生譫妄，應(yīng)遵醫(yī)囑對其進(jìn)行藥物治療，并用約束帶對其肢體進(jìn)行約束。（4）在患者意識(shí)清醒且生命體征平穩(wěn)時(shí)，對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以緩解其負(fù)面情緒。每天定時(shí)開放ICU，鼓勵(lì)患者家屬探望患者，使其在家人的鼓勵(lì)和支持下安心地接受治療。（5）每天對患者進(jìn)行2 次口腔護(hù)理，保持其口腔的清潔、衛(wèi)生。在為患者清潔口腔時(shí)，將通氣導(dǎo)管移至其嘴角的一側(cè)，先用牙刷為其刷牙，再用棉簽蘸取少量的生理鹽水擦拭其牙齒、舌部、腭部等部位。之后將通氣導(dǎo)管移至其嘴角的另一側(cè)，對其另一側(cè)的牙齒、舌部、腭部等部位進(jìn)行清潔。4）對護(hù)理工作的效應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。在對患者進(jìn)行護(hù)理期間，F(xiàn)MEA 護(hù)理小組成員每2 d 召開一次會(huì)議，對患者潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算其風(fēng)險(xiǎn)值，并對護(hù)理工作的效應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，然后根據(jù)評(píng)估的結(jié)果對護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)理后，比較兩組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間、住院的時(shí)間、治療的費(fèi)用及其不良事件（包括非計(jì)劃性拔管、低氧血癥、墜床等）的發(fā)生率。護(hù)理后，比較兩組患者鎮(zhèn)痛的效果（用優(yōu)、良、可、差評(píng)估其鎮(zhèn)痛的效果）。優(yōu)：患者的VAS（分值為0 ～10 分，患者的評(píng)分越高表示其疼痛越嚴(yán)重）評(píng)分為0 ～1 分。良：患者的VAS 評(píng)分為2 ～3 分。可：患者的VAS 評(píng)分為4 ～5 分。差：患者的VAS 評(píng)分為6 ～10分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。采用自擬的問卷（總分為100 分）調(diào)查兩組患者對護(hù)理工作的滿意情況?；颊叽藛柧淼脑u(píng)分≥85 分、為60 ～84 分、＜60分，分別表示其對護(hù)理工作非常滿意、滿意、不滿意?？倽M意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2和Z 檢驗(yàn)（本文中患者不良事件的發(fā)生率用χ2檢驗(yàn)，患者鎮(zhèn)痛效果的優(yōu)良率和對護(hù)理工作的總滿意率用Z檢驗(yàn)），P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比護(hù)理后兩組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間、治療的費(fèi)用及住院的時(shí)間

護(hù)理后，觀察組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間和住院的時(shí)間均短于對照組患者，其治療的費(fèi)用少于對照組患者，P ＜0.05。詳見表1。

表1 對比護(hù)理后兩組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間、治療的費(fèi)用及住院的時(shí)間（±s）

表1 對比護(hù)理后兩組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間、治療的費(fèi)用及住院的時(shí)間（±s）

治療的費(fèi)用（千元）組別 例數(shù) 進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間（d）住院的時(shí)間（d）對照組 50 4.69±0.04 30.26±2.68 21.26±1.36觀察組 50 3.74±0.04 18.74±2.62 15.84±1.34 t 值 3.274 4.561 7.268 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對比護(hù)理后兩組患者不良事件的發(fā)生率

護(hù)理后，觀察組患者與對照組患者不良事件的發(fā)生率分別為8%與26%，二者相比，P ＜0.05。詳見表2。

表2 對比護(hù)理后兩組患者不良事件的發(fā)生率

2.3 對比護(hù)理后兩組患者鎮(zhèn)痛的效果

護(hù)理后，觀察組患者與對照組患者鎮(zhèn)痛的優(yōu)良率分別為92% 與76%，二者相比，P ＜0.05。詳見表3。

表3 對比護(hù)理后兩組患者鎮(zhèn)痛的效果

2.4 對比兩組患者對護(hù)理工作的滿意情況

觀察組患者與對照組患者對護(hù)理工作的總滿意率分別為96% 與82%，二者相比，P ＜0.05。詳見表4。

表4 對比兩組患者對護(hù)理工作的滿意情況

3 討論

ICU 患者的病情較為嚴(yán)重，常需要接受氣管插管機(jī)械通氣和鎮(zhèn)痛治療[4]。有研究指出，在ICU 接受氣管插管機(jī)械通氣和鎮(zhèn)痛治療的患者發(fā)生譫妄、躁動(dòng)、非計(jì)劃性拔管等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此需加強(qiáng)對其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[5-6]。FMEA 是一種新型的對醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和管理的方法。FMEA 包括失效模式和效應(yīng)分析兩部分。其中失效模式是指護(hù)理人員對患者進(jìn)行綜合性的評(píng)估，找出其潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；效應(yīng)分析是指針對潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)制定解決對策，并對對策的效應(yīng)進(jìn)行分析。王桂蘭等[7]研究發(fā)現(xiàn)，將FMEA 應(yīng)用到臨床護(hù)理工作中可顯著提高護(hù)理工作的預(yù)見性和系統(tǒng)性。本次研究中，采用FMEA 護(hù)理模式對觀察組患者進(jìn)行護(hù)理后，其各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組患者。這與戴月琴等[8]的研究結(jié)果相近。

綜上所述，用FMEA 護(hù)理模式對在ICU 接受氣管插管機(jī)械通氣和鎮(zhèn)痛治療的患者進(jìn)行護(hù)理能顯著降低其不良事件的發(fā)生率，縮短其進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間和住院的時(shí)間，減少其治療的費(fèi)用，提高其鎮(zhèn)痛的效果和對護(hù)理工作的滿意率。