程夢凡 吳乃君 王雪蓮

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 河北唐山 063000

非酒精性脂肪肝病(NAFLD)最早由Ludwig提出，糖尿病、內(nèi)臟脂肪堆積、高胰島素血癥等是其高危因素[1]。有數(shù)據(jù)報道我國NAFID 發(fā)病率為20%～33%，而T2DM 患者的NAFLD 發(fā)生率為49%～62%[2]。肥胖人群NAFLD 的發(fā)病率為18%～50%[3-4]。反映肥胖的指標(biāo)有很多，有研究者[5]指出內(nèi)臟脂肪指數(shù)(VAI)可間接反映內(nèi)臟脂肪分布及功能，可以作為評估內(nèi)臟脂肪功能的一個簡單工具。也有研究者[6]認(rèn)為VAI并不能很好反映內(nèi)臟脂肪功能。VAI與代謝相關(guān)疾病的研究是近幾年的熱點，主要集中在糖尿病和心血管疾病方面，在NAFLD 方面的研究較少。本組資料通過病例對照研究探討VAI是否能取代傳統(tǒng)體脂指標(biāo)作為預(yù)測T2DM 合并NAFLD 的風(fēng)險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月～2019年5月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院住院的T2DM患者134例為研究對象，其中合并NAFLD 患者83例作為觀察組，男36例，女47例；未合并NAFLD 患 者51 例 為 對 照 組，男23 例，女28例。所有入選患者均符合 WHO 1999 年T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)，NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)會分會修訂的《非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，均行腹部超聲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除外1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊類型糖尿病、近3個月來發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃?、全腸外營養(yǎng)、自身免疫性肝病等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾??；③除外合并肺部疾病、感染性疾病、免疫缺陷性疾病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、急慢性肝、腎功能不全者；④近期有手術(shù)史、輸血史或其他應(yīng)激情況者；⑤除外依從性差、回答可信度低、檢查治療不配合的患者。

1.2 方法 基本信息：測量每位患者的身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2、腰臀比(WHR)=腰圍(c m)/臀圍(c m)。實驗室檢查：禁食8～14小時后抽血，測定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)，計算VAI：男=腰圍/(39.68+1.88×BMI)×(TG/1.03)×(1.31/HDL-C)，女=腰圍/(36.58+1.89×BMI)×(TG/0.81)×(1.52/HDL-C)；測定空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)，計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5、胰島素分泌指數(shù)(HOMA-IS)=20×FINS/(FPG-3.5)(%)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以率(%)表示；計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，以(ˉx±s)表示。T2DM 合并NAFLD 危險因素分析采用Logistic回歸分析。構(gòu)建受試者工作特征曲線(ROC曲線)進(jìn)行曲線下面積(AUC)分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，計算VAI對T2DM 合并NAFLD 診斷價值，判斷VAI對T2DM 合并NAFLD 診斷的敏感性。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組病程(10.76±7.732)年、WHR(1.18±0.213)、BMI(27.59±3.028)，對照組病程(7.01±7.196)年、WHR(0.95±0.070)、BMI(24.67±3.633)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，說明病程、WHR、BMI與T2DM 合并NAFLD 有明顯相關(guān)性。觀察組TC、TG、VAI、HOMA-IR、HOMA-IS均高于對照組，而HDL-C低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明TC、TG、HDL-C、VAI、HOMA-IR、HOMA-IS 均 與T2DM 合并NAFLD 明顯相關(guān)，見表1。

表1 兩組各項指標(biāo)比較(ˉx±s)

2.3 T2DM 合并NAFLD 影響因素Logistic回歸分析 以NAFLD 為因變量，將病程、WHR、BMI、TC、TG、HDL-C、VAI、HOMAIR、HOMA-IS為自變量納入回歸分析中進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果表明WHR、BMI、VAI、TG、HOMA-IR、HOMA-IS 升 高 是 T2DM 合 并NAFLD 的獨立影響因素，見表2。

表2 T2DM 合并NAFLD 患者相關(guān)因素的l ogistic回歸分析

2.4 T2DM 合并NAFLD 的ROC曲線分析 將83 例T2DM 合并NAFLD 患者的WHR、BMI、VAI、HOMA-IR、HOMA-IS 進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果WHR 的AUC 為0.894，敏感度91.6%，特 異 度76.5%；BMI 的AUC 為0.751，敏感度77.1%，特異度62.7%；VAI的AUC為0.951，敏感度90.4%，特異度88.2%；HOMA-IR 的AUC 為0.691，敏感度71.1%，特異度70.6%；HOMA-IS的AUC為0.834，敏感度79.5%，特異度76.5%。AUC越大診斷價值越高，其中VAI的AUC 最大(0.951)，診斷力最強，見圖1。

圖1 觀察組VAI、WHR、BMI、HOMA-IR、HOMAIS的ROC曲線及曲線下面積

3 討論

NAFLD 目前廣泛接受的理論是“二次打擊”假說[7]。一次打擊是脂類在肝細(xì)胞內(nèi)堆積，二次打擊是肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)堆積觸發(fā)細(xì)胞毒素釋放進(jìn)一步導(dǎo)致肝內(nèi)炎癥反應(yīng)。T2DM 患者長期高血糖使多余的葡萄糖進(jìn)入肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化為脂肪儲存在肝細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)一步發(fā)展為脂肪肝，故T2DM 患者患NAFLD 的風(fēng)險增加。多種因素參與了T2DM 合并NAFLD 的發(fā)生發(fā)展，主要與內(nèi)臟脂肪過多堆積、胰島素抵抗等有關(guān)。VAI是2010年Amato等[8]對收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計分析建立脂肪分布模型(Fat distribution model，MOAD)并進(jìn)一步校正MOAD 后得出的能反映內(nèi)臟脂肪含量及功能的指標(biāo)。有研究比對提示，VAI與核磁共振檢查(評價內(nèi)臟脂肪含量的金標(biāo)準(zhǔn)[9-10])估算得出的內(nèi)臟脂肪量相關(guān)性佳，是較好的評價內(nèi)臟脂肪含量的簡易臨床指標(biāo)[11]。

關(guān)于VAI在糖尿病方面的研究，Al-Daghri等[12]首次報告VAI與脂肪組織分泌功能及功能性血糖紊亂直接相關(guān)，可作為評估糖代謝受損風(fēng)險的間接指標(biāo)。國外有研究[13]發(fā)現(xiàn)在NAFLA 患者中，VAI作為一個定性定量反映內(nèi)臟脂肪組織功能障礙的指標(biāo)，與肝臟脂肪變性有關(guān)。李慶等[14]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VAI能對成人代謝綜合征進(jìn)行預(yù)測，因肥胖導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)臟脂肪堆積，進(jìn)而累及肝臟而影響代謝。本組資料顯示，VAI與T2DM 合并NAFLD 有相關(guān)性，VAI水平升高是T2DM 合并NAFLD 的獨立危險因素。Vongsuvanh 等[15]發(fā)現(xiàn)，在判斷肝臟脂肪變性方面，VAI不如腰圍、WHR。故本研究進(jìn)一步構(gòu)建ROC 曲線，結(jié)果顯示AUC依次為VAI(0.951)、WHR(0.894)、HOMA-IS(0.834)、BMI(0.751)、HOMA-IR(0.691)，表明VAI對T2DM 合并NAFLD 的診斷價值高于WHR、HOMA-IS、BMI、HOMA-IR；但是VAI對T2DM 合并NAFLD 診斷的敏感性不如WHR，可能與VAI計算公式中的幾個變量差距較大有關(guān)。目前，考慮VAI與T2DM 合并NAFLD 發(fā)生發(fā)展有關(guān)的幾方面：①VAI可以反應(yīng)內(nèi)臟脂肪含量，人體內(nèi)的脂類以脂肪形式儲存在脂肪細(xì)胞中，脂肪細(xì)胞是一種內(nèi)分泌器官，可分泌多種細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子可損害胰島素的傳導(dǎo)信號，導(dǎo)致胰島素抵抗[13]。胰島素抵抗可以引起脂質(zhì)代謝紊亂，胰島素抵抗時，血漿游離脂肪酸水平升高，TG、TC 水平升高、HDL-C水平降低，進(jìn)而大量脂肪在肝內(nèi)沉著、堆積引起肝細(xì)胞脂肪變性。②也可能是VAI的計算公式綜合了TG、HDL-C 兩個血脂指標(biāo)，而TG 水平升高、HDL-C水平降低，可引起大量脂肪在肝內(nèi)沉著、堆積引起肝細(xì)胞脂肪變性。本組資料還顯示，HOMA-IR 與T2DM合并NAFLD 有相關(guān)性，證實胰島素抵抗在NAFLD 的發(fā)病中起重要作用。胰島素抵抗是NAFLD 與T2DM 的共同病理基礎(chǔ)，二者互為因果、相互加重，NAFLD 可促進(jìn)胰島素水平的增加，形成高胰島素血癥，最終造成了惡性循環(huán)[16]。本次研究結(jié)果提示可將VAI作為預(yù)測T2DM 合并NAFLD 風(fēng)險的指標(biāo)之一。由于本組資料收集病例數(shù)較少，下一步可將VAI作為T2DM 合并NAFLD 早期診斷指標(biāo)，在全國范圍內(nèi)對其診斷切值進(jìn)行研究。

綜上所述，T2DM 患者中的肥胖(尤其是內(nèi)臟脂肪堆積)、胰島素抵抗者并發(fā)NAFLD 的風(fēng)險更高。在臨床工作中，VAI可以作為評價內(nèi)臟脂肪含量的簡易臨床指標(biāo)，其測量方法相對簡單、方便、經(jīng)濟(jì)，適合大規(guī)模篩查，故可以把VAI作為篩查T2DM 合并NAFLD 的簡單而有效的指標(biāo)，為早發(fā)現(xiàn)、早診斷NAFLD 提供一定的依據(jù)。