陳巧瓊，郭 敏，張洪菊，吳金鳳

（廣西梧州市紅十字會醫(yī)院腎臟病科，廣西 梧州 543002）

建立功能良好的自體動靜脈內(nèi)瘺是迄今為止維持性血液透析患者最理想的永久性血管通路，也是終末期腎病患者進行血液透析首選的長期血管通路[1]。內(nèi)瘺成熟一般需要6～8周，但并不是所有手術(shù)造瘺成功后的內(nèi)瘺都能實現(xiàn)成熟，有文獻報道20%～40%的內(nèi)瘺不能充分成熟或成熟周期長[2]。建立功能良好的內(nèi)瘺除了患者年齡、自身疾病因素、血管條件及手術(shù)者的技術(shù)影響外，術(shù)后進行及時有效的護理干預是非常必要的。功能鍛煉能加快瘺體血液流速，在短時間內(nèi)達到瘺體最大血流量，促使內(nèi)瘺縮短成熟時間[3]。對于健瘺，傳統(tǒng)的方法是進行口頭握拳訓練和書面宣教，整個鍛煉過程單調(diào)、枯燥、缺乏規(guī)范性、無醫(yī)護人員有效監(jiān)督，導致鍛煉效果并不理想。我科于2017年制作一套音視頻式健瘺操，用于自體動靜脈內(nèi)瘺患者的功能鍛煉，促進內(nèi)瘺提早成熟，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年12月在本科進行首次頭靜脈-橈動脈內(nèi)瘺成型術(shù)并留在本院血液透析的終末期腎病患者120例，平均年齡（57±2.5）歲，采用數(shù)字隨機分組法分為對照組和實驗組各60例，其中男72例，女48例。原發(fā)病為高血壓39例，慢性腎小球腎炎34例，糖尿病25例，梗阻性腎病11例，痛風6例，紅斑狼瘡4例，多囊腎1例。術(shù)前半年保護雙上肢頭靜脈，避免穿刺；手術(shù)部位選擇均遵從先非優(yōu)勢后優(yōu)勢原則；物理檢查如動脈搏動及彈性、流出靜脈的連續(xù)性和可擴性（止血帶）、Allen試驗等無異常。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。納入標準：首次行自體動靜脈造瘺成功后在我院血液透析患者。排除標準：精神異常、智力障礙、失聰、失明等不能配合自體動靜脈內(nèi)瘺功能鍛煉的患者。

1.2 方法

兩組患者均由具備手術(shù)資質(zhì)的腎科醫(yī)生，在手術(shù)室局麻下成功行自體頭靜脈-橈動脈吻合術(shù)，均執(zhí)行圍手術(shù)期術(shù)前及術(shù)后護理。成功造瘺3d后對照組采用傳統(tǒng)床邊口頭宣教方法指導患者進行簡單的握拳（握彈力球）健瘺鍛煉，實驗組則采用新式（音視頻式）健瘺操進行健瘺鍛煉，具體方法如下：

（1）首先將健瘺鍛煉方法制作成四步（七小節(jié)）體操式音視頻。具體如下：第一步：鋼琴運動，把術(shù)側(cè)上肢伸展出來，用健側(cè)手指沿著內(nèi)瘺口上方血管輕輕按壓，做彈鋼琴運動。第二步：手指抓握運動，把術(shù)側(cè)上肢伸展出來，輕輕抓握手指。第三步：腕部運動，分四節(jié)：①上勾拳運動：將術(shù)側(cè)上肢伸直抬高，掌心向上做勾拳運動；②下勾拳運動：將術(shù)側(cè)上肢伸直抬高，掌心向下做勾拳運動；③內(nèi)擺拳運動：將術(shù)側(cè)上肢伸直抬高，掌心向下，向內(nèi)側(cè)做擺拳運動；④外擺拳運動：將術(shù)側(cè)上肢伸直抬高，掌心向下，向外側(cè)做擺拳運動。第四步：加壓握拳運動，將術(shù)側(cè)上肢伸直抬高，用健側(cè)手在術(shù)側(cè)上臂輕輕加壓，術(shù)肢掌心向上，屈曲時握拳，外展時松拳。

（2）術(shù)后3 d將患者及其家屬集中宣教室進行練習，連續(xù)3 d，利用投影儀播放健瘺操音視頻，護士現(xiàn)場指導并帶領(lǐng)患者按健瘺操步驟進行練習直到全部掌握所有動作，以后每天利用USB在電視機上循環(huán)播放，患者自行練習，頻次為4-5次/d，3遍/次，10頻次/步。制訂患者自我監(jiān)測及鍛煉日志，記錄鍛煉及內(nèi)瘺情況；判斷內(nèi)瘺是否通暢，可直接用手觸摸吻合口上端，能捫及血管震顫表示內(nèi)瘺通暢，如果震顫減弱或消失，可能出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞，應立即報告，監(jiān)測頻次為4-5次/d[4]。同時，教會患者及其家屬正確填寫，家屬負責監(jiān)督實施，責任護士至少檢查1次/d,并評估患者掌握及練習情況。

1.3 評價指標與評價標準。

①內(nèi)瘺成熟時間：分別于術(shù)后第6、8周進行超聲影像檢查，觀察內(nèi)瘺成熟情況。

參照KDOQI指南提出內(nèi)瘺成熟標準（6原則）：超聲影像示內(nèi)瘺血管直徑達到6mm、血管深度不超6 mm、內(nèi)瘺流量大于600 ml/min[5]。

②首次透析血流量：首次透析每分鐘血流量。

③透析4周后血流量：透析四周后毎分鐘血流量。

④首次透析一次穿刺成功率：首次透析一次穿刺成功率=同一時間段內(nèi)首次穿刺內(nèi)瘺一次穿刺成功的總?cè)藬?shù)/同一時間段內(nèi)首次穿刺內(nèi)瘺的總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

實驗組術(shù)后發(fā)生1例內(nèi)瘺失功，對照組術(shù)后發(fā)生5例內(nèi)瘺失功，因內(nèi)瘺失功相關(guān)因素復雜，故在此不作統(tǒng)計學分析。實驗組患者術(shù)后第6、8周內(nèi)瘺超聲影像檢查血流量、血管直徑、血管深度均優(yōu)于對照組；成熟時間早對照組13.9天；首次透析血流量、透析4周后血流量明顯高于對照組（P＜0.05），見表1-4。

表1 術(shù)后第6周兩組患者內(nèi)瘺超聲影像檢查情況比較（±s）

表1 術(shù)后第6周兩組患者內(nèi)瘺超聲影像檢查情況比較（±s）

組別 n 平均血管直徑（mm） 平均血管深度（mm） 平均內(nèi)瘺流量(ml/min)實驗組 60 5.80±0.443 6.03±0.410 581.23±25.377對照組 58 4.86±0.760 6.64±0.520 522.38±56.322 t-8.155 6.998 -7.276 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 術(shù)后第8周兩組患者內(nèi)瘺超聲影像檢查情況比較（±s）

表2 術(shù)后第8周兩組患者內(nèi)瘺超聲影像檢查情況比較（±s）

組別 n 平均血管直徑（mm） 平均血管深度（mm） 平均內(nèi)瘺流量(ml/min)實驗組 60 5.98±0.344 5.92±0.334 594.72±25.85對照組 58 5.26±0.609 6.21±0.409 554.83±48.861 t-7.926 4.216 -5.516 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者內(nèi)瘺成熟情況（±s）

表3 兩組患者內(nèi)瘺成熟情況（±s）

備注：*表示t值，**表示卡方值

組別 n 平均成熟時間（d） 成熟率(%)實驗組 59 47.6±0.817 98.33對照組 55 61.5±1.145 91.66 t/x2 7.375* 2.784**P＜0.001 0.095

表4 兩組患者其他指標比較（±s）

表4 兩組患者其他指標比較（±s）

備注：*表示t值，**表示x2值

組別 n 首次透析血流量(ml/min) 透析4周后血流量(ml/min) 首次透析穿刺一次成功例數(shù)（n）實驗組 59 187.37±8.678 211.27±12.546 58對照組 55 170±9.329 188.18±10.513 49 t/x2 -10.301* -10.610* 0.648**P＜0.001 ＜0.001 0.421

3 討 論

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最安全、持續(xù)時間最長的一種血液通路，有效地保持動靜脈內(nèi)瘺通暢和充足的血液流量直接關(guān)系到患者血液透析能否充分，影響患者的生存質(zhì)量及預后[6]。有效的內(nèi)瘺鍛煉可以促進頭靜脈動脈化，促進內(nèi)瘺成熱，保證透析血流量[7]。進行健瘺操鍛煉時，因局部壓力作用于頭靜脈，肌泵的力量促進術(shù)側(cè)上肢的血液循環(huán)，血管在不斷被動充盈刺激下，處于反復擴張與收縮狀態(tài)，血管壁增厚，管腔變粗，短時間內(nèi)頭靜脈達到最大血流量、靜脈動脈化，促使內(nèi)瘺提早成熟。傳統(tǒng)鍛煉方式為簡單的握拳（握彈力球）鍛煉或配合熱水浸泡、TDP照射等，這些方法的不足之處是動作單調(diào)、規(guī)范性不強、鍛煉開始時間遲（熱水浸泡需拆線后才進行）、易引起傷口出血及燙傷；口頭宣教枯燥乏味、宣教者無統(tǒng)一標準，導致患者鍛煉不規(guī)范；而鍛煉過程又缺乏連續(xù)有效的監(jiān)督和評估，結(jié)果導致鍛煉效果不理想。因此，規(guī)范性、連續(xù)性的鍛煉過程和有效監(jiān)督是內(nèi)瘺功能鍛煉效果理想的重要條件。我科拍攝的音視頻式健瘺操是一套規(guī)范連續(xù)性并伴有節(jié)律感的手部體操運動，步驟通俗易懂、動作簡單明了，無論是視覺還是聽覺上都優(yōu)于傳統(tǒng)的鍛煉方式，而且不受時間、地點、體位限制，大大提高鍛煉的興趣及自覺性。同時，在鍛煉的頭3d把患者集中起來，由護士陪同患者一起練習，既可以現(xiàn)場不斷糾正錯誤的動作，保證鍛煉的有效性，也為患者營造一個良好積極的環(huán)境，使患者自覺得到重視，消除患者消極、懈怠心理，提高鍛煉的依叢性。為了調(diào)動患者自我管理的積極性及主動性，我科制訂患者自我監(jiān)測及鍛煉日志并教會患者及其家屬正確填寫，家屬負責監(jiān)督實施，保障了練習的延續(xù)性。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)成功造瘺后實驗組于第6、8周超聲影像檢查內(nèi)瘺血流量、血管直徑、血管深度、首次透析及透析4周后血流量明顯優(yōu)于對照組；成熟時間早于對照組；首次透析一次穿刺成功例數(shù)也高于對照組。

綜上所述，應用新式（音視頻式）健瘺操對自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后患者進行功能鍛煉，能明顯提高鍛煉的有效性，使內(nèi)瘺流量提高、縮短成熟時間，為患者充分透析打好良好的基礎，值得臨床推廣。