夏桂輝

【摘要】 肝功能衰竭為肝癌術(shù)后常見的并發(fā)癥， 具有較大危害性， 也是導(dǎo)致肝癌患者術(shù)后死亡的主要原因之一?；颊咴谛惺中g(shù)前應(yīng)對肝臟儲備功能進行正確評估， 對術(shù)中切肝量準確把控， 降低肝功能衰竭發(fā)生率。隨著醫(yī)學(xué)水平不斷進步和發(fā)展， 對肝功能評估方法越來越多， Child-Pugh 分級法為常用方法之一。該方法可有效反映肝功能代謝、肝臟微循環(huán)和肝細胞減少引起的肝儲備功能降低情況。同時， 可體現(xiàn)肝臟病變導(dǎo)致的肝性腦病和腹水等全身變化疾病， 具有實用、經(jīng)典和簡單等優(yōu)勢。而術(shù)前吲哚氰綠15 min潴留率（ICGR15）試驗也能夠有效評估肝癌患者肝儲備功能， 具有靈敏度和準確度高等臨床特點， 在評估肝臟儲備功能方面亦得到了廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肝癌;術(shù)前吲哚氰綠15 min潴留率測定;肝臟儲備功能;評估價值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.084

肝儲備功能會受肝臟血供、肝細胞數(shù)量、肝細胞線粒體功能等因素影響， 可反應(yīng)各種致病因子損傷后或肝臟部分切除后代償能力， 能夠有效評估患者肝臟手術(shù)治療情況和預(yù)后判斷[1]。盡管當(dāng)前沒有特異性評價指標， 但是可通過肝功能生物學(xué)檢查評價肝臟儲備功能， 主要為能量符合檢測、肝臟儲備功能評分體系及藥物代謝實驗等檢測和評估方法， 可為準確評估肝功能提供更準確依據(jù)， 有效評價患者預(yù)后[2]。同時， 可進一步降低死亡和肝功能衰竭發(fā)生率， 具有非常高的臨床評估價值[3]。本文對肝癌術(shù)前ICGR15測定肝臟儲備功能的評估價值進行研究， 希望為肝癌患者臨床治療提供更有效理論依據(jù)， 提高治療安全性及有效率。

1 肝功能測定必要性

肝臟是人體最大也是最重要的腺器官， 擔(dān)負著多樣的生理功能， 對于機體內(nèi)蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素的合成與分解和貯存均有重要作用， 同時也是激素、藥物和毒物滅活與轉(zhuǎn)化的主要場所， 是物質(zhì)代謝的中樞。當(dāng)各種原因引起肝細胞損害時， 可引起肝細胞內(nèi)各種物質(zhì)代謝的異常， 導(dǎo)致血液中與肝臟有關(guān)的代謝產(chǎn)物和酸含量改變。因此肝功能試驗的檢測對肝臟疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷以及對鑒別各種肝臟疾病和反映肝臟的損壞程度及評估預(yù)后有重要意義。臨床上檢查肝功能的目的在于探測肝臟有無疾病、肝臟損害程度以及查明肝病原因， 判斷預(yù)后和鑒別發(fā)生黃疸的病因等。谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白、白蛋白/球蛋白以及總膽紅素為肝功能檢查指標， 其檢測可以幫助患者及早發(fā)現(xiàn)和診斷肝臟相關(guān)疾病， 對于患有急慢性肝炎、酒精肝、藥物性肝炎、脂肪肝、肝硬化及肝膽系統(tǒng)疾病等患者進行肝功檢查時注意必須空腹狀態(tài)下抽血?？崭箷r間一般為8～12 h， 對于初次檢查肝功能者尤應(yīng)如此[4]。抽血檢查前1d最好禁酒類， 為了確保肝功能檢查的準確性， 還要避免檢查前服用刺激性藥物。肝功能檢查多項內(nèi)容測定值與飲食有一定關(guān)系， 如飲酒易使某些血清酶值升高， 進食油膩食物后可使血脂指標增高等。

2 肝功能合成儲備功能項目

反映肝細胞合成代謝功能的指標包括總蛋白、白蛋白、免疫球蛋白G、凝血酶原時間（PT）。一旦肝臟合成功能下降， 以上指標在血液中濃度隨之降低， 其降低程度與肝臟合成功能損害程度呈正相關(guān)。血清麝濁試驗簡稱TTT， 反映了肝實質(zhì)損傷的程度， 也是肝臟蛋白質(zhì)功能代謝紊亂的一種定性試驗， 其升高程度基本與肝臟損傷的程度平行。白蛋白是由肝實質(zhì)細胞合成， 當(dāng)肝功能受損時白蛋白產(chǎn)生減少， 其降低程度與肝炎的嚴重程度相平行。慢性和重型肝炎及肝硬化患者血清白蛋白濃度降低。白蛋白在體內(nèi)起到營養(yǎng)細胞和維持血管內(nèi)滲透壓的作用。當(dāng)白蛋白減少時血管內(nèi)滲透壓降低， 患者可出現(xiàn)腹水。球蛋白是由機體免疫器官制造的， 當(dāng)體內(nèi)存在病毒等抗原時， 機體的免疫器官就要增兵， 來消滅敵人。因此， 球蛋白產(chǎn)生增加。

3 術(shù)前及術(shù)后實驗室檢測

對肝癌患者進行常規(guī)肝癌開腹切除手術(shù)治療， 進行配套實驗室檢測。術(shù)前對患者進行常規(guī)肝功能血液生化指標檢測及ICG排泄試驗， 根據(jù)相關(guān)標準， 進行Child-Pugh分級[5]。應(yīng)用注射用ICG（遼寧天醫(yī)生物制藥股份有限公司， 國藥準字H20045514）進行ICG排泄實驗[6]。依據(jù)患者肝功能及臨床癥狀， 對肝功能恢復(fù)狀況進行評價。恢復(fù)肝功能良好指標：凝血酶原時間延長<4 s、總膽紅素<34.2 μmol/L、白蛋白>35 g/L， 術(shù)后沒有出現(xiàn)肝性腦病、腹水， 未達到以上指標為肝功能不全[7]。

4 實驗室檢查

肝功能檢查主要對快速轉(zhuǎn)化蛋白、膽紅素、血清白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、γ-球蛋白等生化指標進行檢測， 可有效反映肝臟功能， 在肝病臨床診斷、治療、評估方面發(fā)揮重要作用[8]。在肝切除前除了作常規(guī)的肝功能試驗外， 越來越多采用新的更加敏感的肝功能指標評估肝儲備功能， 以指導(dǎo)肝切除手術(shù)適應(yīng)證和切肝量的掌握[9]。①膽紅素：肝臟處理膽紅素的儲備能力較大， 因此， 一旦血清膽紅素水平明顯升高， 則表明肝功能受損較重。一般認為膽紅素>50 μmol/L不宜行任何類型肝切除;膽紅素40～50 μmol/L， 經(jīng)保肝治療后降至30 μmol/L以下， 而其他肝功能指標基本正常， 可行肝楔形切除、單肝段切除;膽紅素20～30 μmol/L， 可行雙肝段切除。需要指出的是， 肝癌伴有黃疸患者不可判為肝功能失代償而放棄手術(shù)治療， 部分病例是由于腫瘤壓迫、膽管癌栓等阻塞膽管而引起的黃疽， 臨床上須注意鑒別， 此時膽紅素升高以結(jié)合型為主， 多伴有肝內(nèi)膽管擴張、堿性磷酸酶（ALP）升高， 這類患者需要手術(shù)治療， 也往往能耐受手術(shù)[10]。②白蛋白和球蛋白：血清白蛋白>40 g/L常表明肝儲備功能良好， 肝切除不受限制;白蛋白在正常值的低限（35 g/L）則表示肝儲備功能有限， 肝切除范圍應(yīng)限制在2個肝段以內(nèi);白蛋白為31～34 g/L， 則經(jīng)保肝、補充白蛋白治療后能上升至35 g/L以上， 可行單肝段或肝楔形切除;白蛋白≤30 g/L， 則表明肝功能已失代償， 不宜作任何類型肝切除[11]。在考察血清白蛋白水平高低時應(yīng)結(jié)合球蛋白一并考慮， 后者是反映肝硬化是否存在及嚴重程度的指標。血清球蛋白<25 g/L， 白/球蛋白比值>1.5， 一般表示肝臟無硬化， 肝切除不受限制;球蛋白>30 g/L， 白/球蛋白比值<1.5， 表示可能有肝硬化存在， 肝切除應(yīng)限制在半肝以下;球蛋白>35 g/L， 一般表示有明顯肝硬化存在， 若白/球蛋白比值>1.0， 則可行單肝段或肝楔形切除， 若白/球蛋白比值<1.0則應(yīng)放棄肝切除[12]。③谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：ALT和AST不是反映肝儲備功能的指標， 但二者升高常表示肝硬化處于進展期（輕度升高）或肝炎活動期（明顯升高）。術(shù)中可見這類患者的肝臟呈紅色， 質(zhì)硬， 組織脆， 可無明顯硬化結(jié)節(jié)， 但不宜行大塊肝切除， 否則術(shù)后容易發(fā)生急性肝衰竭[13]。

5 藥物代謝實驗

5. 1 ICG試驗 ICG試驗可對肝功能進行動態(tài)評估， 通過靜脈注射方式向機體注射， 肝細胞具有非常高的攝取能力， 經(jīng)腸道排入后膽汁可通過糞便形式排出， 肝外組織不會吸收與排泄， 不會在生物轉(zhuǎn)化和腸肝循環(huán)中參與， 不會產(chǎn)生毒副作用[14]。目前， 在肝癌放射引起的肝毒性耐受程度評估中ICGR15檢測發(fā)揮重要作用[15]。

張澤天等[16]學(xué)者在2017年中國老年學(xué)雜志對肝癌術(shù)前應(yīng)用ICG清除試驗評估肝臟儲備功能的影響因素， 肝臟功能與ICG清除率存在明顯相關(guān)性， 禁食及攝食會對其產(chǎn)生較大影響。在肝儲備功能評價方面， ICG排泄試驗準確度較高， 具有可靠和簡便等臨床特點。

5. 2 非極性藥物生物轉(zhuǎn)化試驗 該實驗為藥物主要肝代謝反應(yīng)， 非那西丁作為CYP1A2的探針底物， 通過體外方式對其進行測定， 可有效評價CYP1A2酶活性， 是一種高靈敏度、快速、穩(wěn)定的方法[17]。

5. 3 呼氣實驗 口服氨基比林及嘧噻西汀后會通過血液向肝臟轉(zhuǎn)運， 氧化酶系會在微粒體內(nèi)作用生成二氧化碳（CO2）。氨基比林會由血液循環(huán)向肺部轉(zhuǎn)達， 將CO2呼氣排出， CO2與呼出CO2含量具有明顯相關(guān)性， 所以可對CO2呼出量和呼出速率進行測定， 有效反映肝細胞儲備功能及損傷狀況[18]。C-嘧噻西汀呼氣試驗具有較低假陽性率， 可降低放射性， 對肝移植、嬰幼兒、老年人及孕婦都可使用， 安全性高。

5. 4 利多卡因代謝試驗 利多卡因代謝試驗具有較高準確性和便利性， 在國外肝移植和肝臟外科領(lǐng)域均得到廣泛應(yīng)用， 移植后具有更高存活率[19]。

5. 5 D-山梨醇肝清除率檢測 對D-山梨醇攝取率肝細胞具有較高攝取率， 無肝腎外代謝特征。對Child-Pugh B級患者應(yīng)檢測D-山梨醇肝清除率， 對D-山梨醇肝清除率<500 ml/min患者應(yīng)禁止斷流手術(shù)[20]。

6 肝臟儲備功能評估

肝儲備功能為肝細胞功能最大總和， 可體現(xiàn)肝臟損傷情況， 當(dāng)增加生理負荷時會對額外代償潛能動員， 可反應(yīng)肝臟損傷最大負荷。在其他肝臟及肝癌疾病損傷肝臟功能基礎(chǔ)上， 對患者進行手術(shù)治療會對肝臟進一步損傷， 使得術(shù)后肝臟不能對損傷代償[21]。當(dāng)前， 對肝臟儲備功能預(yù)測方案較多， 主要為血液生化檢驗和肝功能分級等， Child-Pugh分級可對肝臟儲備功能常用指標量化評估， 對凝血酶原、肝性腦病、血蛋白、脫水和總膽紅素指標進行評價， 在臨床上得到認可。研究證實， Child-Pugh分級與ICG排泄試驗結(jié)果具有較高一致性。檢測血液生化指標可通過總膽紅素、清白蛋白、前白蛋白指標對肝功能間接反映， 對肝功能預(yù)測具有很好指導(dǎo)作用[22]。學(xué)者唐哲等[23]2017年在中華實驗外科雜志指出， ICGR15與總膽紅素、術(shù)前白蛋白、前白蛋白呈現(xiàn)明顯相關(guān)性， 說明血液生化檢測與ICG排泄結(jié)果具有較高一致性。所以， 術(shù)前進行ICG排泄實驗可對肝癌患者肝功能恢復(fù)狀況進行有效評價， 對其進行直接比較可有效反映術(shù)后肝功能恢復(fù)狀況。當(dāng)前預(yù)測方案不能完全有效預(yù)測術(shù)后肝功能， 肝儲備功能不僅與常用指標存在相關(guān)性， 同時還會受分解代謝亢進、營養(yǎng)障礙、分營養(yǎng)障礙影響。在肝功能處于代償期血清膽紅素未出現(xiàn)膽道梗阻時， 可繼續(xù)處于正常水平。盡管Child-Pugh分級便捷， 但對打擊時肝功能潛在缺點無法預(yù)測， 且為無法準確分級， 肝癌同級患者具有較大差別。以上問題對肝功能預(yù)測準確性產(chǎn)生較大限制[24]。

7 ICG排泄實驗優(yōu)勢

與上述檢測方法比較， 對患者肝功能術(shù)前ICG排泄實驗具有評估和預(yù)測價值， 可補充傳統(tǒng)檢測方案， 臨床可與該方案有效結(jié)合。ICG排泄實驗優(yōu)點為對人體不會產(chǎn)生刺激， 可降低不良反應(yīng)發(fā)生率和過敏現(xiàn)象， 另外具有操作簡單優(yōu)勢。對患者行脈動色素濃度測定法（PDD法）除靜脈注射ICG不需要進行穿刺， 檢測可在床邊完成， 可對結(jié)果快速獲取， 由儀器自動得出結(jié)果， 具有非常低專業(yè)技術(shù)需求[25]。患者手術(shù)前依據(jù)ICGR15值對患者進行分組， 結(jié)果顯示該指標數(shù)值越高肝功能不全發(fā)生率會進一步升高， 該結(jié)果充分表明， 對患者進行術(shù)前檢測ICGR15值， 可有效預(yù)測肝功能不全情況， 隨著指標不斷升高會進一步增加肝功能不全發(fā)生率。

綜上所述， 肝癌術(shù)前ICGR15測定對肝功能衰竭評價具有較高臨床價值， 且與Child-Pugh分級具有明顯相關(guān)性， 在肝臟功能測定方面具有明顯優(yōu)勢。

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[收稿日期：2020-01-09]