張春英

【摘要】 結(jié)核病（TB）是一種感染結(jié)核分枝桿菌（MTB）所致的傳染性疾病， 我國疫情尤為嚴(yán)重， 尤其是在當(dāng)前各地人口流動(dòng)頻繁的情況下， 結(jié)核病預(yù)防控制工作愈發(fā)艱巨。為了保障居民的生命健康， 我國應(yīng)完善結(jié)核病防治完善法律法規(guī)， 大力建設(shè)結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)， 健全結(jié)核病病例診斷、跟蹤記錄機(jī)制， 規(guī)范傳染性肺結(jié)核患者的治療與管理。

【關(guān)鍵詞】 流動(dòng)人口;結(jié)核病;預(yù)防控制;存在問題;對(duì)策

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.085

結(jié)核病是一種全球范圍內(nèi)常見的傳染性疾病， 其致病菌為結(jié)核分枝桿菌。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查統(tǒng)計(jì)， 當(dāng)前全球范圍內(nèi)感染結(jié)核菌者有20億， 活動(dòng)性結(jié)核患者有1300萬， 在2015年， 結(jié)核病新發(fā)患者達(dá)960萬， 死亡例數(shù)達(dá)150萬， 死亡率高達(dá)15.63%， 而在我國結(jié)核病患者占比高居第二， 每年患病例數(shù)約為141萬[1]。這一疾病是我國醫(yī)療安全工作中的一大挑戰(zhàn)， 近些年來， 我國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展， 各個(gè)區(qū)域的人口流動(dòng)增加， 不同地區(qū)的人頻繁接觸， 使得結(jié)核病的傳播速度增加， 疾病在全國范圍內(nèi)擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)增加， 加強(qiáng)對(duì)于流動(dòng)人口結(jié)核病的預(yù)防控制， 成為當(dāng)前結(jié)核病防控中的重要內(nèi)容。

1 結(jié)核病防控形勢分析

結(jié)核病是目前全球范圍內(nèi)嚴(yán)重危害居民健康的重大傳染病之一， 我國疫情尤為嚴(yán)重， 位于全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家行列。2000年， 我國展開全國第四次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查， 結(jié)果顯示：結(jié)核桿菌總耐藥率為27.8%， 其中初治涂陽患者菌株的耐藥率、獲得性耐藥率分別為18.6%、46.5%， 結(jié)核桿菌耐多藥率為10.7%， 其中初治涂陽患者菌株的耐多藥率、獲得性耐多藥率分別為7.6%、17.1%[2]。2010年， 我國展開全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查， 結(jié)果顯示：我國≥15 歲群體活動(dòng)性肺結(jié)核病發(fā)生率為459 /10 萬， 每年新增病例90萬， 死亡例數(shù)13萬， 結(jié)核分枝桿菌對(duì)一線抗結(jié)核藥物、二線抗結(jié)核藥物的耐藥率分別為36.8%、24.6%， 總耐多藥率為6.8%， 顯著高于全球平均水平， 總體估算我國有耐多藥肺結(jié)核病例33.9萬， 廣泛耐藥病例0.5萬[3]。

從2001年起， 我國政府對(duì)于結(jié)核病預(yù)防控制工作就比較重視， 當(dāng)年衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)健委）、國家計(jì)委、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001～2010年）》， 國務(wù)院辦公廳印發(fā)《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2011～2015年）》，?在之后的10年里， 我國在結(jié)核病防治工作中投入了 83.6 億元， 并取得了一定成果， 成功建立起結(jié)核病防治服務(wù)體系、結(jié)核病監(jiān)測系統(tǒng)， 實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)對(duì)于結(jié)核病的協(xié)同防治， 有關(guān)于結(jié)核病的報(bào)告、轉(zhuǎn)診和追蹤制度更為完善， 結(jié)核病病例發(fā)現(xiàn)水平有效提高。而且， 在大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下及互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代背景下， 流行病學(xué)調(diào)查效率提升， 結(jié)核病病情監(jiān)測與評(píng)估效能提升， 結(jié)核病預(yù)防控制工作信息化水平明顯提升。與此同時(shí)， 政府與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)聯(lián)合展開健康宣教， 居民結(jié)核病防治知識(shí)掌握度顯著提升， 整體疫情呈現(xiàn)逐年下降趨勢， 報(bào)告顯示這些年共發(fā)現(xiàn)并管理的結(jié)核病病例427萬， 治療成功率>85%， 結(jié)核病發(fā)病率、死亡率明顯下降。據(jù)調(diào)查， 在2001～2010年間， 涂陽肺結(jié)核患病率降低60.9%， 菌陽肺結(jié)核患病率降低44.9%， “十二五”規(guī)劃目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)， 中國政府完成了向國際承諾的結(jié)核病階段性控制目標(biāo)， 獲得了世界衛(wèi)生組織等的認(rèn)可與表揚(yáng)[4]。

2 流動(dòng)人口結(jié)核病預(yù)防控制對(duì)策分析

雖然說， 在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)人員的努力下， 我國結(jié)核病死亡率顯著降低， 但結(jié)核病防治形勢仍然十分嚴(yán)峻， 由于人數(shù)的增長， 再加上結(jié)核菌感染率、結(jié)核病發(fā)生率并不低， 我國結(jié)核病病例持續(xù)增加， 且致病菌耐藥性增加， 致死率仍然是比較高的， 而且， 由于各地人口流動(dòng)頻繁， 疫情難以控制， 結(jié)核分枝桿菌/ 艾滋病病毒雙重感染病例持續(xù)增加?，F(xiàn)階段， 是我國結(jié)核病預(yù)防控制工作的攻堅(jiān)時(shí)期， 結(jié)核病病例發(fā)現(xiàn)難、管理難、追蹤難、治療不規(guī)范等問題依然存在， 再加上耐多藥結(jié)核病、結(jié)核病與艾滋病雙重感染、流動(dòng)人群等的挑戰(zhàn)， 任務(wù)依然十分艱巨。要想實(shí)現(xiàn)《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》中提出的目標(biāo)， 到2020年全國肺結(jié)核發(fā)生率降低至58/10萬之下， 2035年結(jié)核病死亡例數(shù)降低95%， 發(fā)病率降低90%， 還有很長的一段路要走[5]。

2. 1 完善法律法規(guī)， 規(guī)范結(jié)核病防治工作 結(jié)核病是全人類的公敵， 為了保障人民權(quán)益， 各國紛紛立法， 以規(guī)范結(jié)核病防治工作， 比如說美國出臺(tái)的《艾滋病與結(jié)核病救助法案》、俄羅斯出臺(tái)的《俄羅斯防止結(jié)核病擴(kuò)散法》、日本出臺(tái)的《結(jié)核預(yù)防法》、韓國出臺(tái)的《韓國結(jié)核病防治法》， 我國也應(yīng)該完善結(jié)核病防治的相關(guān)法律法規(guī)， 明確各級(jí)人民政府在結(jié)核病預(yù)防控制中的主導(dǎo)地位， 將這項(xiàng)工作納入民生建設(shè)范疇， 從而確保政府在相關(guān)工作的資金投入， 推動(dòng)新型防治理念及技術(shù)的引入， 全面提升結(jié)核病防控水平。衛(wèi)健委作為結(jié)核病防治的主管部門， 應(yīng)該成立結(jié)核病控制科， 基于工作需求完善專業(yè)人員配置， 負(fù)責(zé)對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)結(jié)核病防治工作的管理、評(píng)價(jià)、監(jiān)管工作， 提升結(jié)核病病例報(bào)告、轉(zhuǎn)診、追蹤、治療的規(guī)范化程度。

2. 2 完善結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)建設(shè) 我國結(jié)核病疫情嚴(yán)重， 為了提升防控力度， 應(yīng)該設(shè)立專職的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)， 讓這一專業(yè)結(jié)構(gòu)專門負(fù)責(zé)結(jié)核病疫情監(jiān)測工作， 基于各地疫情作出合理決策， 與結(jié)核病病例直接接觸， 進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查， 負(fù)責(zé)病例治療期間的管理及轉(zhuǎn)診追蹤工作， 展開健康宣教工作。可以說， 結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)責(zé)任大， 工作任務(wù)重， 為了保障工作質(zhì)量， 應(yīng)完善人資、物資配置， 明確各級(jí)結(jié)構(gòu)的人員編制、數(shù)量、崗位劃分、能力要求、薪資待遇等， 提高素質(zhì)團(tuán)隊(duì)， 來確保結(jié)核病預(yù)防控制工作的有效執(zhí)行。1992年， 美國紐約出現(xiàn)結(jié)核病患者3755例， 紐約市衛(wèi)生署為控制疫情， 招聘大量防治人員， 高峰期防治人員與患者之比例達(dá)到1∶5， 2015年， 紐約市新發(fā)病病例達(dá)到歷史最低， 僅有577例， 如今仍然雇傭了200多位防治人員， 防治人員與患者比例為1∶3， 由此可見， 專業(yè)人員對(duì)于結(jié)核病疫情的控制是有著顯著效果的[6]。

2. 3 健全結(jié)核病病例診斷、跟蹤記錄機(jī)制 在各個(gè)地區(qū)， 尤其是北京、廣州、深圳等人口流動(dòng)大的城市， 應(yīng)該指定醫(yī)療結(jié)構(gòu)來負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者的診斷、治療與管理工作， 詳細(xì)記錄患者就診信息， 將患者病例信息與個(gè)人身份綁定， 實(shí)現(xiàn)對(duì)于結(jié)核病病例的動(dòng)態(tài)追蹤。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該有足夠高的醫(yī)療水平， 具備進(jìn)行結(jié)核病痰涂片檢測、痰培養(yǎng)檢測、結(jié)核病分子生物學(xué)診斷的能力， 地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備藥敏試驗(yàn)、菌種鑒定能力。這項(xiàng)舉措十分關(guān)鍵， 因?yàn)楹芏嘟Y(jié)核病患者在綜合醫(yī)院， 都因?yàn)樵\斷、轉(zhuǎn)診、歸口管理不及時(shí)， 無法得到正規(guī)、及時(shí)的治療， 2000年第四次全國流行病學(xué)調(diào)查顯示， 綜合醫(yī)院中有87%肺結(jié)核患者未能轉(zhuǎn)診， 80%病例信息未得到記錄， 2010 年第五次全國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示， 確診后的結(jié)核病患者僅有72.3%進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)報(bào)告， 結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告了高達(dá) 91.7%， ?？漆t(yī)院達(dá)81.8%， 而其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)則低于60%， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院僅有28.6%[7]。因此， 各界醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)應(yīng)提升結(jié)核病防控意識(shí)， 如若發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰>2周， 合并有痰中帶血等肺結(jié)核疑似病例， 需轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 接受規(guī)范診治， 并及時(shí)報(bào)告。

2. 4 規(guī)范傳染性肺結(jié)核患者的治療與管理 規(guī)范肺結(jié)核患者， 尤其是耐多藥肺結(jié)核患者、合并艾滋病雙重感染患者的治療與管理， 經(jīng)濟(jì)條件好的區(qū)域， 可以試行傳染性肺結(jié)核患者住院治療制度， 將傳染期內(nèi)的結(jié)核病例與社區(qū)、家庭隔離開來， 并加強(qiáng)院內(nèi)交叉感染防控。患者出院后， 需在門診進(jìn)行登記， 并且將患者的個(gè)案信息錄入結(jié)核病電子登記報(bào)告系統(tǒng)中， 重點(diǎn)標(biāo)記患者是否有傳染性， 各級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)、結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)能夠獲取患者的病歷信息， 同時(shí)根據(jù)患者的出行記錄明確患者所在地區(qū)， 加強(qiáng)監(jiān)控。與此同時(shí)， 應(yīng)該做好隨訪服務(wù)， 深入社區(qū)展開結(jié)核病防治健康宣教， 讓結(jié)核病病例、家屬知悉結(jié)核病的基本知識(shí)、病程進(jìn)展、治療方式及預(yù)期療效， 提升患者的治療依從性與社會(huì)責(zé)任心， 做好隔離措施， 盡量減少疾病的傳播。

3 討論

現(xiàn)階段， 結(jié)核病這種全球性傳染性疾病已成為人類十大死因之一， 因其而死的患者例數(shù)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過艾滋病、瘧疾等。我國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一， 根據(jù)《中國結(jié)核病年鑒（2016）》顯示， 我國結(jié)核病疫情顯現(xiàn)出感染人數(shù)多、患者人數(shù)多、新發(fā)患者多、死亡人數(shù)多、農(nóng)村患者多、耐藥患者多的特征， 形勢嚴(yán)峻[8]。而且， 當(dāng)今社會(huì)交通方便， 各地的人員、物資流通頻率增大， 在流動(dòng)人口中， 結(jié)核病傳播風(fēng)險(xiǎn)增大， 這一疾病的預(yù)防控制難度增加。在這種情況下， 政府部門應(yīng)該與結(jié)核病防控機(jī)構(gòu)通力合作， 加強(qiáng)對(duì)于流動(dòng)人口結(jié)核病的監(jiān)控， 從整體上控制的疾病的傳播和擴(kuò)散， 同時(shí)， 加快對(duì)于結(jié)核病預(yù)防和控制手段的研究， 切實(shí)提升防控效率， 為人們的生命健康保駕護(hù)航。

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[收稿日期：2020-01-15]