莫慧 吳紹峰 廖斌 黃其文

【摘要】 目的 探討99mTcO4-核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像（SWE）對良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的價值。方法 91例甲狀腺結(jié)節(jié)患者， 入院后均行99mTcO4-核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像檢查。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 比較兩種檢查方法及聯(lián)合檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能。結(jié)果 91例患者， 病理檢出146個甲狀腺結(jié)節(jié)， 其中惡性結(jié)節(jié)33個（22.60%）， 良性結(jié)節(jié)113個（77.40%）。核素顯像的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為66.67%、85.84%、57.89%、89.81%、81.51%， 剪切波彈性成像分別為81.82%、86.73%、64.29%、94.23%、85.62%， 核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像分別為84.85%、93.81%、80.00%、95.50%、91.78%。三種診斷方式的診斷靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）; 核素顯像與剪切波彈性成像、剪切波彈性成像與核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像診斷的陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均高于核素顯像， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 99mTcO4-核素顯像和剪切波彈性成像兩種影像學(xué)檢查對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)均有較高的診斷價值， 各有優(yōu)勢， 兩者聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高診斷效能。

【關(guān)鍵詞】 99mTcO4-核素顯像;剪切波彈性成像;甲狀腺結(jié)節(jié);良惡性;診斷效能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.044

隨著高分辨率超聲的廣泛使用， 甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也隨之上升， 可高達(dá)19%～67%[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)判定對于后續(xù)的處理起決定性的作用。為了能夠盡可能減少不必要的活檢或者手術(shù)， 必須提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷效能， 更高診斷效能的檢查方法正在研究當(dāng)中。超聲的剪切波彈性成像成為近年來的熱門的檢查方法， 但該單項技術(shù)的診斷效能仍然不夠理想。核素顯像是一種常用的判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的方法。本文嘗試將剪切波彈性成像和核素顯像兩種方法結(jié)合， 探討這兩種方法結(jié)合對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能是否比這兩種檢查中任一單項檢查要更優(yōu)， 以幫助臨床更好地判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)， 選擇合適的病例進(jìn)行手術(shù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年6月～2018年12月于本院行手術(shù)治療的91例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象， 術(shù)前均進(jìn)行了甲狀腺血流灌注顯像、甲狀腺靜態(tài)顯像和超聲的剪切波彈性成像檢查， 術(shù)后均取得手術(shù)病理?；颊吣挲g21～78歲， 中位年齡46歲;男28例， 女63例。

1. 2 核素顯像儀器、放射性藥物和采集方法 儀器采用德國西門子公的Symbia E型 SPECT， 放射性藥物99mTcO4-從廣東原子高科股份有限公司提供的鉬锝發(fā)生器淋洗得到。

甲狀腺血流灌注顯像的采集方法：患者取仰臥位， 采用低能高靈敏平行孔準(zhǔn)直器， 探頭盡可能接近頸部。99mTcO4-10mCi經(jīng)肘靜脈“彈丸”式注射， 同時啟動單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）進(jìn)行前位動態(tài)采集， 矩陣64×64， 放大倍數(shù)2.0倍， 2 s/幀， 連續(xù)采集60幀。

甲狀腺靜態(tài)顯像采集方法：甲狀腺血流灌注顯像后30 min， 患者取仰臥位， 充分暴露甲狀腺。采用低能高靈敏平行孔準(zhǔn)直器， 探頭盡可能接近頸部。啟動SPECT進(jìn)行前位靜態(tài)采集， 矩陣128×128， 放大倍數(shù)2.0倍，?共采集200K計數(shù)。

1. 3 超聲顯像儀器及檢查方法 超聲診斷儀是法國Supersonic imagine公司的Aicplorer型實時剪切波彈性成像儀。采用L4-15線陣探頭， 頻率 4～15 MHz?；颊卟捎醚雠P體位， 暴露頸部， 先在甲狀腺上進(jìn)行常規(guī)掃描， 發(fā)現(xiàn)病灶后記錄病灶的大小、內(nèi)部回聲、形態(tài)、回聲有無衰減、邊界是否清晰、鈣化情況及血流分布情況。然后用剪切波彈性成像， 讓患者屏氣， 在病灶區(qū)取感興趣區(qū)（region of interest， ROI）， 要求是感興趣區(qū)大于病灶范圍2～3 倍。默認(rèn)量程為 0～180 kPa， 彩色量程圖標(biāo)的單位是kPa。圖像穩(wěn)定后定幀并存儲。于檢查后3～5 d內(nèi)調(diào)出剪切波彈性成像圖像， 由兩位至少5年工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師測量各病灶剪切波的楊氏模量的最大值。同一病灶重復(fù)測量3次， 取平均值。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 比較兩種檢查方法及聯(lián)合檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能。甲狀腺血流灌注顯像的判定標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)血流灌注增加為陽性， 結(jié)節(jié)血流無明顯增加或者血流灌注減低則為陰性。

甲狀腺靜態(tài)顯像判定標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)放射性攝取明顯高于周圍甲狀腺組織即為熱結(jié)節(jié)， 結(jié)節(jié)放射性攝取與周圍甲狀腺組織相仿即為溫結(jié)節(jié)， 結(jié)節(jié)放射性攝取低于周圍甲狀腺組織即為涼結(jié)節(jié)， 結(jié)節(jié)處無放射性攝取即為冷結(jié)節(jié)。涼結(jié)節(jié)或者冷結(jié)節(jié)則為陽性;溫結(jié)節(jié)或熱結(jié)節(jié)則為陰性。核素顯像判定標(biāo)準(zhǔn)見表1。

剪切波彈性成像判定標(biāo)準(zhǔn)：以楊氏模量值Emax≥46.1 kPa（廠家提供）為陽性， 即為惡性;低于此值即為陰性， 即為良性。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 病理診斷結(jié)果 91例患者， 病理檢出146個甲狀腺結(jié)節(jié)， 其中惡性結(jié)節(jié)33個（22.60%）， 良性結(jié)節(jié)113個（77.40%）。見表2。

2. 2 核素顯像診斷結(jié)果 核素顯像檢出惡性結(jié)節(jié)38個， 良性結(jié)節(jié)108個。見表3。

2. 3 剪切波彈性成像診斷結(jié)果 剪切波彈性成像檢出惡性結(jié)節(jié)42個， 良性結(jié)節(jié)104個。見表4。

2. 4 核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像診斷結(jié)果 核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像檢出惡性結(jié)節(jié)35個， 良性結(jié)節(jié)111個。見表5。

2. 5 三種診斷方式的診斷效能指標(biāo)比較 核素顯像的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為66.67%（22/33）、85.84%（97/113）、57.89%（22/38）、89.81%（97/108）、81.51%（119/146）， 剪切波彈性成像分別為81.82%（27/33）、86.73%（98/113）、64.29%（27/42）、94.23%（98/104）、85.62%（125/146）， 核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像分別為84.85%（28/33）、93.81%（106/113）、80.00%（28/35）、95.50%（106/111）、91.78%（134/146）。三種診斷方式的診斷靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）; 核素顯像與剪切波彈性成像、剪切波彈性成像與核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像診斷的陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均高于核素顯像， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

由于超聲技術(shù)的進(jìn)步， 甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也日益增高。實際工作中， 多數(shù)被檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)是可以觀察， 而不是急于做外科或者創(chuàng)傷性的處理。因此， 如何有效地從眾多的甲狀腺結(jié)節(jié)中鑒別出惡性傾向的結(jié)節(jié)， 是近年來被熱門關(guān)注的問題。

核素顯像是鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的經(jīng)典方法。甲狀腺靜態(tài)顯像是利用正常甲狀腺組織具有選擇性攝取和濃集99mTcO4-的能力， 良性結(jié)節(jié)的細(xì)胞有類似于甲狀腺正常細(xì)胞的攝取99mTcO4-的能力而呈現(xiàn)熱結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié);有惡性傾向的結(jié)節(jié)細(xì)胞由于分化差而不具備正常甲狀腺組織的功能， 攝取99mTcO4-差而呈現(xiàn)涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。甲狀腺血流灌注顯像則根據(jù)良性結(jié)節(jié)的血供與正常甲狀腺組織無明顯差別， 呈現(xiàn)無血供增多的陰性結(jié)果;有惡性傾向的結(jié)節(jié)血供豐富而呈現(xiàn)血供增多的陽性表現(xiàn)。將兩種檢查結(jié)果合并， 血供增多并呈涼結(jié)節(jié)或者冷結(jié)節(jié)者被認(rèn)為是惡性結(jié)節(jié)。

本研究中核素顯像的靈敏度（66.67%）和特異度（85.84%）都偏低。國內(nèi)有數(shù)據(jù)顯示， 冷結(jié)節(jié)診斷為惡性者大約12%～54.6%， 而國外數(shù)據(jù)報道為14%～25% [2]。值得關(guān)注的是， 結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫行甲狀腺核素顯像同樣顯示無顯著攝取99mTcO4- [3]。除此之外， 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎和橋本氏甲狀腺炎等均可表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)[4]， 因此核素成像的特異性受到影響。核素顯像的診斷準(zhǔn)確率也只有81.85%， 因此單純依靠核素顯像來鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性效能比較低， 不宜單獨使用。

剪切波彈性成像則是另一種鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲檢查手段。它通過機(jī)器發(fā)射聲輻射脈沖， 對組織施加激勵。在各種不同的深度連續(xù)聚焦， 產(chǎn)生“馬赫錐”現(xiàn)象， 因而在組織中產(chǎn)生足夠強(qiáng)度的剪切波[5-7]。機(jī)器利用彩色編碼技術(shù)， 實時顯示組織的彈性圖像。軟件系統(tǒng)進(jìn)行定量分析， 得出楊氏模量值（kPa）作為評價組織硬度的單位。許多研究證明， 剪切波彈性成像與常規(guī)二維超聲聯(lián)合， 在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率優(yōu)于單純二維超聲檢查[8]。剪切波彈性成像的靈敏度（81.82%）和特異度（86.73%）均較核素顯像高， 準(zhǔn)確率（85.62%）也有明顯優(yōu)勢。但其陽性預(yù)測值（64.29%）不盡如人意， 也就是在被預(yù)測為惡性結(jié)節(jié)的患者中有1/3的患者實為良性結(jié)節(jié)， 對于良性結(jié)節(jié)者避免創(chuàng)傷性處理的目的尚不能令人滿意。導(dǎo)致上述不足的原因， 可能與本研究對象中入組的部分良性結(jié)節(jié)較大， 這影響到感興趣區(qū)的選擇和楊氏模量值的測量有關(guān)。Giuseppetti等[9]的研究顯示， 利用超聲彈性成像， 檢測到乳腺內(nèi)<2 cm病變的敏感性和特異性為 86%及100%。羅葆明等[10]對乳腺腫塊的研究顯示， 感興趣區(qū)面積≥ 腫塊面積2～3倍時， 彈性成像所反映的腫塊的軟硬程度較準(zhǔn)確。由此可見， 病灶的大小會直接影響到診斷的診斷效能。本研究中良性結(jié)節(jié)>3 cm者占27.12%（24/113）， 陽性預(yù)測值不理想的原因之一可能是結(jié)節(jié)較大。另一個原因可能是由于楊氏模量值反映的是組織的硬度， 如果良性病灶生長時間長并伴有明顯的玻璃樣變、纖維化或鈣化時又或者惡性病灶發(fā)生液化、壞死或者出血時， 良惡性病灶的楊氏模量值可出現(xiàn)重合[10]， 另外結(jié)節(jié)位置的深度、頸部脂肪的厚薄程度或動脈血管的搏動等亦可對楊氏模量值產(chǎn)生影響， 造成一定的診斷誤差[11]。

聯(lián)合檢查的靈敏度（84.85%）和特異度（93.81%）都較高， 其陽性預(yù)測值達(dá)到80.00%， 陰性預(yù)測值則更為理想， 高達(dá)95.50%， 后者的意義在于如果兩項檢查都判讀為陰性， 則結(jié)節(jié)為惡性腫瘤的幾率極低， 這類患者可因此避免創(chuàng)傷性的操作， 減少過度診斷和治療。聯(lián)合顯像的準(zhǔn)確率也達(dá)到91.78%， 是比較理想的診斷準(zhǔn)確率。核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均高于核素顯像， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 說明聯(lián)合顯像較核素顯像而言診斷效能有顯著提高。剪切波彈性成像與核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像診斷的陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 說明聯(lián)合顯像較剪切波彈性顯像相比有差異， 但差異不顯著。即便如此， 聯(lián)合顯像的陽性似然比達(dá)到了13.70， 已經(jīng)達(dá)到診斷某種疾病的能力（陽性似然比>10）;陰性似然比為0.16， 雖然稍高于排除某種疾病的陰性似然比（0.1）， 但仍不失為一種理想的檢查方法。

綜上所述， 99mTcO4-核素顯像和剪切波彈性成像兩種影像學(xué)檢查對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)均有較高的診斷價值， 各有優(yōu)勢， 兩者聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高診斷效能。但本研究入組的例數(shù)有限， 尚未能根據(jù)結(jié)節(jié)大小、內(nèi)部回聲性質(zhì)等因素進(jìn)行分層分析， 如需進(jìn)一步尋找更精確的適應(yīng)證， 仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

參考文獻(xiàn)

[1] American Thyroid Association （ATA） Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer， Cooper DS， Doherty GM， et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid， 2009， 19（11）：1167-1214.

[2] 李建輝， 侯東祥， 張恩. 超聲與超聲聯(lián)合核素顯像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的對比研究. 陜西腫瘤醫(yī)學(xué)， 2001， 9（3）：173-174.

[3] Sharma R， Chakravarty KL， Tripathi M， et al. Role of 99mTc-Tetrofosmin delayed scintigraphy and color Doppler sonography in characterization of solitary thyroid nodules. Nucl Med Commun， 2007， 28（11）：847-851.

[4] 徐光煒， 陳學(xué)東， 張航法， 等. 甲狀腺癌135例診治體會. 海軍總醫(yī)院學(xué)報， 2000， 13（1）：36-38.

[5] Zhang YF， Xu HX， He Y， et al. Virtual touch tissue quantification of acoustic radiation force impulse： a new ultrasound elastic imaging in the diagnosis of thyroid nodules. PLoS One， 2012， 7（11）：e49094.

[6] 王彬. 聲輻射力彈性成像：彈性成像的新發(fā)展. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)， 2011， 27（4）： 852-856.

[7] 黃炎， 李俊來， 王知力， 等. 實時組織彈性成像在甲狀腺實性結(jié)節(jié)的 定量研究. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）， 2011， 8（6）： 1282-1288.

[8] Kim H， Kim JA， Son EJ， et al. Quantitative assessment of shear-wave ultrasound elastography in thyroid nodules： diagnostic performance for predicting malignancy. Eur Radiol， 2013， 23（9）： 2532-2537.

[9] Giuseppetti GM， Martegani A， Di Cioccio B， et al. Elestosonography in the diagnosis of the nodular breast lesious：preliminary report. Radiol Med， 2005， 110（1-2）：69-76.

[10] 羅葆明. 歐冰， 智慧. 等. 乳腺腫塊超聲彈性成像誤診原因分析及對策. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2007， 23（4）：259.

[11] Rago T， Santini F， Scutari M， et al. Elastography： new developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab， 2007， 92（8）：2917-2922.

[收稿日期：2020-01-16]