張文標(biāo) 余斌 黎浩暉 鄧征智 黃紹賢 梁顯球

【摘要】 目的 探究下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者運(yùn)用脛骨橫向骨搬移法治療的臨床價(jià)值。方法 70例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者， 按照隨機(jī)分組原則分為觀(guān)察組和對(duì)照組， 各35例。觀(guān)察組給予脛骨橫向骨搬移法治療， 對(duì)照組給予常規(guī)內(nèi)科治療。比較兩組患者治療前后的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、患肢足背皮溫， 截肢（趾）情況。結(jié)果 治療后， 兩組患者的VAS評(píng)分均較本組治療前降低， 且觀(guān)察組治療后的VAS評(píng)分（3.56±0.38）分低于對(duì)照組的（4.95±0.45）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。治療后， 兩組患者的患肢足背皮溫均較本組治療前升高， 且觀(guān)察組治療后的患肢足背皮溫（30.84±0.58）℃高于對(duì)照組的（30.01±0.28）℃， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。觀(guān)察組患者的截肢（趾）率2.86%低于對(duì)照組的17.14%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者運(yùn)用脛骨橫向骨搬移法治療后， 不僅可以緩解疼痛癥狀， 還能夠提高患肢足背皮溫， 降低截肢（趾）率， 其臨床價(jià)值較顯著。

【關(guān)鍵詞】 脛骨橫向骨搬移法;下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥;應(yīng)用價(jià)值;Ilizarov生物學(xué)理論

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.042

在中老年人群中， 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屬于一種常見(jiàn)病、多發(fā)病， 導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因在于動(dòng)脈硬化[1， 2]。近年來(lái)， 在不斷加劇的社會(huì)人口老齡化的影響作用下， 明顯增加了下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病幾率[3， 4]。藥物治療、腔內(nèi)治療、血管移植、血管搭橋等是臨床治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的常見(jiàn)手段。然而， 因側(cè)支循環(huán)的代償能力較差， 容易使肢端壞疽情況發(fā)生?，F(xiàn)階段， 雖然大部分患者會(huì)進(jìn)行多方治療， 但是依舊會(huì)面臨截肢的危險(xiǎn)[5， 6]。因此， 為改善患者疾病預(yù)后， 必須加強(qiáng)對(duì)有效治療方法的積極探究。本文主要探究下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者運(yùn)用脛骨橫向骨搬移法治療的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院在2016年7月～2019年1月收治的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者70例， 按照隨機(jī)分組原則分為觀(guān)察組和對(duì)照組， 各35例。觀(guān)察組男18例， 女17例;平均年齡（46.38±10.12）歲。對(duì)照組男20例， 女15例;平均年齡（43.95±9.87）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7， 8] 所有存在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥， 特別是存在足趾壞死及潰瘍患者， 包括：①血栓閉塞性脈管炎（TAO）：第一期：局部缺血期;第二期：營(yíng)養(yǎng)障礙期;②動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）;③糖尿病性下肢缺血性病變（糖尿病足）， 糖尿病足分期（wagener分期法）：1期和2期。

1. 3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床依從性好者;②無(wú)嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知功能障礙者;③存在下肢動(dòng)脈性病變（下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥）者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在中大動(dòng)脈閉塞或已出現(xiàn)下肢大部分壞死者;②合并全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;③肢體偏癱或者是肌力<Ⅳ級(jí)（肢體已無(wú)活動(dòng)功能）者;④不同意此次研究方案或未簽署知情同意書(shū)者。

1. 4 方法 對(duì)照組行常規(guī)內(nèi)科治療， 主要為抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。觀(guān)察組行脛骨橫向骨搬移法治療， 由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)及由同一組醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后管理及治療， 手術(shù)時(shí)間約為1.5 h。術(shù)前準(zhǔn)備包括了解患者是否存在靜息痛， 疼痛時(shí)間長(zhǎng)短， 術(shù)前患肢足背皮溫情況以及術(shù)前創(chuàng)面情況。所有患者采用硬外麻或腰硬聯(lián)合麻醉， 患者仰臥位。①先行外支架植入：患肢小腿脛前一弧形大小約切口， 切開(kāi)皮膚、骨膜， 并保護(hù)骨膜及周?chē)浗M織， 顯露脛骨內(nèi)側(cè)面， 設(shè)計(jì)骨窗大小約10 cm×2 cm， 按照計(jì)劃好的截骨范圍切開(kāi)脛骨骨皮質(zhì)（注意勿傷及骨髓）， 形成可活動(dòng)骨瓣后， 在骨瓣上下部各置入1枚4 mm Schanz針作骨橫向搬移作用（牽引針）。后在脛骨近端和遠(yuǎn)端分別平行置入2根直徑5 mm Schanz針作外固定支架固定用， 安裝可調(diào)式外固定支架， C型臂X射線(xiàn)機(jī)透視確定外支架固定良好， Schanz針無(wú)松動(dòng)， 沖洗后， 清點(diǎn)器械物品無(wú)誤后， 縫合骨膜及皮下組織， 皮膚組織， 包扎切口， 術(shù)中不使用止血帶或電刀， 以減少手術(shù)對(duì)血管的刺激各損傷。②對(duì)于足部潰瘍創(chuàng)面， 予以切除壞疽趾或潰瘍面清創(chuàng)， 可結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD） 閉式負(fù)壓引流處理創(chuàng)面。術(shù)后適當(dāng)抬高患肢， 以促進(jìn)淋巴及血液回流， 減輕水腫， 必要時(shí)脫水及止痛等對(duì)癥支持治療， 并使用敏感抗生素抗感染治療， 術(shù)后常規(guī)切口換藥， 術(shù)后第5天開(kāi)始脛骨橫向骨搬移， 每天搬移游離脛骨窗1 mm， 分4次完成， 連續(xù)橫向搬移21 d， 再做相當(dāng)速度反向搬移21 d（手風(fēng)琴技術(shù)）。停止搬移4周后拆除骨搬移外固定支架（支架固定約10周）。潰瘍面每日換藥， 使之自然愈合， 大潰瘍面在3～4周后創(chuàng)面肉芽生出后植皮修復(fù)。

1. 5 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后VAS評(píng)分、患肢足背皮溫及截肢（趾）情況。術(shù)后在開(kāi)始脛骨橫向搬移過(guò)程中， 觀(guān)察患者下肢疼痛癥狀改善情況， 并對(duì)患肢足背皮溫進(jìn)行測(cè)量。運(yùn)用VAS對(duì)患者的疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)定， 評(píng)分越低， 疼痛越輕?；颊叱鲈汉箅S訪(fǎng)6～12個(gè)月， 按照治療情況決定是否需要截肢（趾）， 并記錄例數(shù)。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 治療前， 兩組患者的VAS評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）; 治療后， 兩組患者的VAS評(píng)分均較本組治療前降低， 且觀(guān)察組治療后的VAS評(píng)分（3.56±0.38）分低于對(duì)照組的（4.95±0.45）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者治療前后患肢足背皮溫比較 治療前， 兩組患者的患肢足背皮溫比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）; 治療后， 兩組患者的患肢足背皮溫均較本組治療前升高， 且觀(guān)察組治療后的患肢足背皮溫（30.84±0.58）℃高于對(duì)照組的（30.01±0.28）℃， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者的截肢（趾）情況比較 觀(guān)察組患者的截肢（趾）率2.86%低于對(duì)照組的17.14%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

脛骨橫向骨搬移技術(shù)是在Ilizarov生物學(xué)理論基礎(chǔ)作出的延伸應(yīng)用。根據(jù)Ilizarov研究發(fā)現(xiàn)的張應(yīng)力法則， 生物組織在緩慢牽拉的張力下可刺激組織的再生和活躍生長(zhǎng)， 形成新的血液供應(yīng)循環(huán)。觀(guān)察組患者采用脛骨橫向骨搬移法治療， 在小腿脛骨通過(guò)橫向持續(xù)緩慢牽拉骨塊可以從脛骨骨髓腔內(nèi)重新生成一套微血管系統(tǒng)與末端微細(xì)血管融合， 能夠改善或者重新恢復(fù)下肢血液循環(huán)， 使因血管閉塞造成的組織壞死趨于緩解直至痊愈。

本文通過(guò)探究下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者運(yùn)用脛骨橫向骨搬移法治療的臨床價(jià)值， 結(jié)果顯示， 治療后， 兩組患者的VAS評(píng)分均較本組治療前降低， 且觀(guān)察組治療后的VAS評(píng)分（3.56±0.38）分低于對(duì)照組的（4.95±0.45）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。治療后， 兩組患者的患肢足背皮溫均較本組治療前升高， 且觀(guān)察組治療后的患肢足背皮溫（30.84±0.58）℃高于對(duì)照組的（30.01±0.28）℃， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。觀(guān)察組患者的截肢（趾）率2.86%低于對(duì)照組的17.14%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。說(shuō)明下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者運(yùn)用脛骨橫向骨搬移法治療后， 能夠有效緩解疼痛癥狀， 提高患者的患肢足背皮溫， 有利于促進(jìn)肢體恢復(fù)， 明顯降低截肢（趾）率。

通過(guò)本項(xiàng)對(duì)比研究， 作者認(rèn)為， 脛骨橫向骨搬運(yùn)手術(shù)治療與傳統(tǒng)治療相比主要有以下優(yōu)勢(shì)：①易操作， 創(chuàng)面?。菏中g(shù)技術(shù)操作難度小， 操作方便， 手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短;手術(shù)創(chuàng)傷小， 出血少， 術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)快;②病情改良快：經(jīng)術(shù)后骨搬移后， 有效促進(jìn)下肢血運(yùn)形成， 使?jié)兠嬗蠒r(shí)間減少， 病情恢復(fù)快;③減少截肢：能夠明顯改善患者下肢血運(yùn)， 減少下肢截肢（趾）率;④減輕患者痛苦：手術(shù)易于操作， 術(shù)后患者并發(fā)癥少， 經(jīng)手術(shù)后， 患者神經(jīng)、血管逐漸恢復(fù)， 多數(shù)患者術(shù)后當(dāng)天或第2天疼痛感覺(jué)就會(huì)明顯減輕;⑤提高患者生活質(zhì)量：經(jīng)手術(shù)后， 患者可減少或避免截肢， 降低截肢風(fēng)險(xiǎn)， 對(duì)今后生活質(zhì)量有明顯提高;⑥治療費(fèi)用低：相對(duì)于血管成形手術(shù)費(fèi)用低;⑦病情不易復(fù)發(fā)：由于骨搬移手術(shù)為促進(jìn)自身毛細(xì)血管形成， 故不易復(fù)發(fā)， 如再發(fā)生血管閉塞， 可再次手術(shù)治療[9， 10]。脛骨橫向骨搬運(yùn)手術(shù)不足之處：術(shù)前患者需具有較好的依從性。術(shù)中手術(shù)操作需十分精細(xì)， 避免過(guò)多損傷周?chē)M織， 避免增加血運(yùn)損傷。術(shù)后患者管理方面需精細(xì)化處理， 術(shù)后創(chuàng)面需保持無(wú)菌[11， 12]。

綜上所述， 脛骨橫向骨搬運(yùn)手術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥有積極意義， 值得在臨床治療積極推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2020-01-15]