張曉雁　溫海群　曹秀群　莫喜平　陳星梅

【摘要】 目的 探討超聲監(jiān)測臍動脈收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值（S/D值）聯(lián)合胎心監(jiān)護診斷胎兒宮內窘迫（FIUD）的價值。方法 選取205例單胎孕婦作為研究對象， 對所有研究對象進行S/D值和胎心監(jiān)護監(jiān)測， 以臍帶動脈血pH值檢測結果為金標準， 將pH值≤7.2記為FIUD， pH值>7.2記為非FIUD。比較兩組孕婦臍帶動脈血pH值， S/D值、胎心監(jiān)護及二者聯(lián)合對FIUD的診斷結果， S/D值、胎心監(jiān)護及二者聯(lián)合對FIUD的診斷效能。結果 臍帶動脈血pH值檢測結果顯示， 52例確診為FIUD， 153例為非FIUD。FIUD孕婦臍帶動脈血pH值低于非FIUD組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。S/D值診斷結果顯示：異常69例。正常136例。胎心監(jiān)護診斷結果顯示：無反應型77例， 反應型128例。二者聯(lián)合診斷結果顯示：S/D值異常且胎心監(jiān)護無反應85例， S/D值正常且胎心監(jiān)護有反應120例。S/D值診斷FIUD的靈敏度為59.62%， 特異度為75.16%， 陽性預測值為44.93%， 陰性預測值為84.56%， 準確率為71.22%， 與金標準對照， Kappa值為0.314， Youden指數(shù)為0.348。胎心監(jiān)護診斷FIUD的靈敏度為67.31%， 特異度為72.55%， 陽性預測值為45.45%， 陰性預測值為86.72%， 準確率為71.22%， 與金標準對照， Kappa值為0.344， Youden指數(shù)為0.399。S/D值聯(lián)合胎心監(jiān)護診斷FIUD的靈敏度為94.23%， 特異度為76.47%， 陽性預測值為57.65%， 陰性預測值為97.50%， 準確率為80.98%， 與金標準對照， Kappa值為0.585， Youden指數(shù)為0.707。S/D值、胎心監(jiān)護及二者聯(lián)合診斷FIUD的Kappa值由高到低依次為二者聯(lián)合（0.585）>胎心監(jiān)護（0.344）>S/D值（0.314）。S/D值、胎心監(jiān)護及二者聯(lián)合診斷FIUD的Youden指數(shù)由高到低依次為二者聯(lián)合（0.707）>胎心監(jiān)護（0.399）>S/D值（0.348）。結論 S/D值、胎心監(jiān)護均對FIUD的診斷具有一定價值， 但效能有限;二者聯(lián)合診斷效能更高， 可在一定程度上預測FIUD。

【關鍵詞】 臍動脈收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值;胎心監(jiān)護;胎兒宮內窘迫

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.031

胎兒宮內窘迫（fetal intrauterine distress， FIUD）是指胎兒在母體子宮內因各種因素所導致危及生命的綜合征[1]。FIUD是產(chǎn)科常見且危重的并發(fā)癥， 也是急診剖宮產(chǎn)的主要適應證[2]。但由于FIUD診斷金標準為臍帶動脈血pH值， 因此， 在分娩前確診FIUD較為困難。目前臨床主要依靠胎心監(jiān)護對FIUD進行預測， 胎心監(jiān)護反映的是胎盤功能和氧儲備能力， 且受母體健康情況、胎兒胎動時間影響較為明顯， 常常造成假陽性結果， 導致不必要的剖宮產(chǎn)[3]。隨著超聲技術的發(fā)展， 超聲監(jiān)測臍動脈血流已經(jīng)成為孕晚期產(chǎn)科檢查項目之一， 可通過臍動脈S/D值反映胎盤末梢循環(huán)阻力和胎盤灌注[4]。本研究對比分析了205例單胎孕婦采用S/D值、胎心監(jiān)護及二者聯(lián)合診斷 FIUD的效能， 現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意。選取2018年1月～2019年9月本院收治的單胎孕婦205例作為研究對象， 對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①單活胎、足月妊娠;②孕28周進行超聲監(jiān)測臍動脈血流檢查和胎心監(jiān)護， 并且臨床資料完整;③年齡≥18歲， 且≤35歲。排除標準：①多胎妊娠;②早產(chǎn)、過期妊娠;③巨大兒、低體重兒;④合并有妊娠并發(fā)癥或合并癥者。孕婦年齡18～35歲， 平均年齡（24.32±4.81）歲。

1. 2 方法

1. 2. 1 臍血流檢測 囑孕婦排尿后平臥， 使用彩色超聲儀（GE Voluson E8型， General Electric公司， 美國）， 探頭頻率為3.5 MHz， 設置為產(chǎn)科檢查條件， 取樣容積為2 mm， 線管夾角<20°， 過濾頻率50～100 MHz， 對孕婦腹部進行檢查， 尋找到臍動脈時， 記錄臍動脈S/D值。

1. 2. 2 胎心監(jiān)護 囑孕婦半臥位， 使用（EDAN超聲多普勒胎兒監(jiān)護儀， 型號F2， 深圳市理邦精密儀器股份有限公司）對孕婦進行胎心監(jiān)護， 進行無激惹試驗（non-stress test， NST）， 時間為30 min， 若有異常， 則延長至40 min。

1. 3 觀察指標及判定標準 以臍帶動脈血pH值檢測結果為金標準， 將pH值≤7.2記為FIUD， pH值>7.2記為非FIUD。比較兩組孕婦臍帶動脈血pH值， S/D值、胎心監(jiān)護及二者聯(lián)合對FIUD的診斷結果， S/D值、胎心監(jiān)護及二者聯(lián)合對FIUD的診斷效能。

1. 3. 1 S/D值 根據(jù)臍血流檢測結果， 計算出S/D值。以S/D值<3記為正常， S/D值≥3記為異常。

1. 3. 2 胎心監(jiān)護 以監(jiān)測時間內基線變異頻率

>6 pbm， 且胎心率加速次數(shù)>3次， 每次加速時間>15 s， 振幅>15 bpm， 記為反應型;若監(jiān)測20 min無反應， 但通過觸診刺激、吸氧可出現(xiàn)胎動加速和胎心加速， 則也記為反應型;監(jiān)測40 min內， 基線變異頻率<6 pbm， 無胎動， 或胎心率加速次數(shù)、時間、振幅不及反應型， 則記為無反應型。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計算S/D值、胎心監(jiān)護及二者聯(lián)合診斷FIUD的靈敏度、特異度、準確度、漏診率、誤診率、陽性預測值及陰性預測值;利用Kappa檢驗比較各檢測方法與金標準的一致性， Kappa值≥0.75視為診斷一致性極好， 0.75>Kappa≥0.40視為診斷一致性一般， Kappa<0.40視為一致性較差。計算Youden指數(shù)， 其數(shù)值越大， 說明診斷真實性越好。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組孕婦臍帶動脈血pH值比較 臍帶動脈血pH值檢測結果顯示， 52例確診為FIUD， 153例為非FIUD。FIUD孕婦臍帶動脈血pH值低于非FIUD組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 S/D值、胎心監(jiān)護及二者聯(lián)合對FIUD的診斷結果分析 S/D值診斷結果顯示：異常69例。正常

136例。胎心監(jiān)護診斷結果顯示：無反應型77例， 反應型128例。二者聯(lián)合診斷結果顯示：S/D值異常且胎心監(jiān)護無反應85例， S/D值正常且胎心監(jiān)護有反應120例。見表2。

2. 3 S/D值、胎心監(jiān)護及二者聯(lián)合對FIUD的診斷效能比較 S/D值、胎心監(jiān)護及二者聯(lián)合診斷FIUD的Kappa值由高到低依次為二者聯(lián)合（0.585）>胎心監(jiān)護（0.344）>S/D值（0.314）。S/D值、胎心監(jiān)護及二者聯(lián)合診斷FIUD的Youden指數(shù)由高到低依次為二者聯(lián)合（0.707）>胎心監(jiān)護（0.399）>S/D值（0.348）。見表3。

3 討論

從目前研究報道看， FIUD發(fā)病原因較為復雜， 母體因素、胎兒因素、藥物因素均可導致FIUD的發(fā)生[5]。現(xiàn)階段， 胎心監(jiān)護是孕期產(chǎn)檢主要檢測項目之一， 該項技術可通過對胎心變化的觀察， 間接反映胎兒氧儲備能力， 但總所周知， 如處在胎兒睡眠周期內， 或者母體體位不當， 胎心監(jiān)護結果往往不準確， 這也導致了假陽性結果的出現(xiàn)， 其診斷FIUD效能有限。S/D值檢測是利用超聲多普勒技術對血流動力學進行測量， 是反映胎盤-胎兒血流循環(huán)的指標， 受檢查部位、母體疾病、孕周數(shù)等因素影響。該項技術也是目前產(chǎn)檢項目之一。近年來， 已有眾多研究報道胎心監(jiān)護和超聲S/D值預測FIUD， 但診斷效能均不甚理想， 尚不能單獨作為臨床預測FIUD的指標[6]。

本研究通過回顧性分析205例單胎孕婦臨床資料和檢測結果， 并以胎兒娩出立即抽臍血行臍動脈血分析結果作為診斷FIUD的金標準。結果顯示， S/D值診斷FIUD的靈敏度為59.62%， 特異度為75.16%， 陽性預測值為44.93%， 陰性預測值為84.56%， 準確率為71.22%， 與金標準對照， Kappa值為0.314， Youden指數(shù)為0.348。胎心監(jiān)護診斷FIUD的靈敏度為67.31%， 特異度為72.55%， 陽性預測值為45.45%， 陰性預測值為86.72%， 準確率為71.22%， 與金標準對照， Kappa值為0.344， Youden指數(shù)為0.399。S/D值聯(lián)合胎心監(jiān)護診斷FIUD的靈敏度為94.23%， 特異度為76.47%， 陽性預測值為57.65%， 陰性預測值為97.50%， 準確率為80.98%， 與金標準對照， Kappa值為0.585， Youden指數(shù)為0.707?？梢钥闯觯?S/D值、胎心監(jiān)護單獨診斷FIUD的效能有限， 這與沈翠娟等[7]的報道相一致。由Kappa值的診斷意義可知， Kappa<0.40視為一致性較差。S/D值、胎心監(jiān)護的Kappa值均<0.40， 進一步證實了這兩項指標尚不能單獨作為診斷FIUD的指標。而將二者聯(lián)合后診斷FIUD， 其Kappa值則>0.40， 可以視為診斷一致性一般， 盡管高于兩項指標單獨檢測一致性， 但尚達不到臨床診斷效能要求， 可能需要聯(lián)合第三個指標進行診斷， 這給后續(xù)研究提供了一定的空間。

綜上所述， S/D值、胎心監(jiān)護均對FIUD的診斷具有一定價值， 但效能有限。二者聯(lián)合診斷效能更高， 可在一定程度上預測FIUD。但本研究受時間、精力限制， 樣本量較少， 且為單中心， 本研究結果只為后續(xù)研究提供了思路， 在聯(lián)合第三種檢測指標后， 其診斷效能可能會得到明顯提升。

參考文獻

[1] Sandman CA. Prenatal CRH： An integrating signal of fetal distress. Development and psychopathology， 2018， 30（3）：941-952.

[2] Kanat-Pektas M， Bodur S， Dundar O， et al. Systematic review： what is the best first-line approach for cesarean section ectopic pregnancy. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology， 2016， 55（2）：263-269.

[3] 王子蓮， 陳海天， 王晶. 產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護的應用. 實用婦產(chǎn)科雜志， 2019， 35（1）：15-17.

[4] Castelijn B， Hollander KWP， Hensbergen JF， et al. Peripartum fetal distress in diabetic women： a retrospective case-cohort study. BMC pregnancy and childbirth， 2018， 18（1）：228.

[5] 劉銀. 圍生期高危因素與胎兒宮內窘迫及新生兒窒息的研究與分析. 航空航天醫(yī)學雜志， 2017， 28（4）：404-405.

[6] 李勉勤， 李玲. 臍動脈血流S/D值測定結合胎心監(jiān)護在診斷胎兒宮內窘迫中的價值分析. 中國醫(yī)藥科學， 2019， 9（12）：86-88， 124

[7] 沈翠娟， 李倩， 唐翠， 等. 妊娠超聲臍動脈血流監(jiān)測聯(lián)合胎心電子監(jiān)護在胎兒宮內窘迫診斷中價值. 臨床軍醫(yī)雜志， 2018， 46（3）：319-320.

[收稿日期：2020-01-08]