辛雨薇 趙育芳 王瀟婧 魏玲玲 李曉宇 樊文文 劉利平

超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢細(xì)胞學(xué)（ultrasound-guided fineneedle aspiration，US-FNA）不僅作為甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療流程中的重要手段，也是美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）指南推薦的術(shù)前金標(biāo)準(zhǔn)。而在臨床實(shí)踐中，因各種因素導(dǎo)致穿刺標(biāo)本取材不滿意，無(wú)法取得細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果的比例高達(dá)21%［1］，從而影響臨床進(jìn)一步的處置。本研究通過(guò)分析影響US-FNA檢查結(jié)果的超聲特征，合理選擇US-FNA適應(yīng)證，以提高穿刺成功率，為臨床合理應(yīng)用該技術(shù)提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2016年9月至2018年8月于我院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者235例，男33例，女202例，年齡15～81歲，平均（49.10±12.60）歲。均根據(jù)2015年ATA指南風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)［2］，共篩選出存在惡性風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺結(jié)節(jié)251個(gè)，結(jié)節(jié)最大徑0.50～7.66 cm，平均（1.71±1.24）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均未接受過(guò)內(nèi)分泌治療及其他抗癌治療；②術(shù)前均行US-FNA檢查；③初次行甲狀腺手術(shù)；④術(shù)后病理診斷明確；⑤超聲圖像及臨床病理資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位的非甲狀腺轉(zhuǎn)移癌患者；②有頭頸部放療史；③合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)或代謝性疾?。虎芑颊咝畔⒓俺晥D像不完全。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，9L、ML6-15線陣探頭，頻率分別為9 MHz、6～15 MHz；東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，PLT-1005BT線陣探頭，頻率10 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，對(duì)甲狀腺進(jìn)行全面掃查，獲取、存儲(chǔ)目標(biāo)結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲圖像。重點(diǎn)分析甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置、鈣化類型、鈣化比例、實(shí)性比例等超聲特征，其中鈣化比例和實(shí)性比例的測(cè)量從橫斷面和縱斷面兩個(gè)切面進(jìn)行評(píng)估，若二者評(píng)估結(jié)果有差異則選取比例較高的切面測(cè)量。

2.分組：①根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)大?。醋畲髲剑┓纸M：A1組，0.5 cm≤最大徑＜1.0 cm；B1組，1.0 cm≤最大徑＜1.5cm；C1組，1.5 cm≤最大徑＜2.0 cm；D1組，最大徑≥2.0 cm。②根據(jù)位置深度分組，穿刺切面以垂直甲狀腺前后徑線的中點(diǎn)平面為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)節(jié)的中心平面位于標(biāo)準(zhǔn)平面上為中層，位于其深面為深層，反之為淺層：A2組，淺層；B2組，中層；C2組，深層。③根據(jù)Fukatsu等［3］對(duì)鈣化類型的劃分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組：A3組，無(wú)鈣化；B3組，微鈣化；C3組，粗鈣化。④根據(jù)鈣化比例分組：A4組，鈣化比例=0；B4組，0＜鈣化比例≤25%；C4組，25%＜鈣化比例≤50%；D4組，50%＜鈣化比例≤75%；E4組，鈣化比例＞75%。⑤根據(jù)實(shí)性比例分組：A5組，0%＜實(shí)性比例≤25%；B5組，25%＜實(shí)性比例≤50%；C5組，50%＜實(shí)性比例≤75%；D5組，75%＜實(shí)性比例≤100%。

3.US-FNA標(biāo)本的獲?。夯颊咝g(shù)前常規(guī)行血常規(guī)及凝血功能檢驗(yàn)。取仰臥位，頸部墊高，常規(guī)消毒鋪巾麻醉，采用23 G×50 mm穿刺針，于超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)下觀察穿刺針的位置，避開(kāi)鈣化或液化區(qū)，確定穿刺針到達(dá)目標(biāo)區(qū)內(nèi)，選擇病灶目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行不同角度多次提插、抽吸取材，每個(gè)結(jié)節(jié)不少于3針。穿刺標(biāo)本用細(xì)胞保存液保存，即刻送病理科。

4.判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)組織病理Bethesda分類標(biāo)準(zhǔn)［4］，將甲狀腺結(jié)節(jié)的US-FNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果進(jìn)行分類。本研究將BethesdaⅠ類判為結(jié)果無(wú)效，Bethesda≥Ⅱ類判為結(jié)果有效。所有US-FNA操作均由同一工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2或Fisher's精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

納入研究的251個(gè)結(jié)節(jié)均獲得常規(guī)超聲圖像和細(xì)胞學(xué)病理結(jié)果。

細(xì)胞學(xué)病理結(jié)果顯示：①BethesdaⅠ類結(jié)節(jié)64個(gè)（圖1），總體標(biāo)本無(wú)效率為25.50%（64/251），17個(gè)進(jìn)行了手術(shù)治療，其中惡性結(jié)節(jié)4個(gè)，均為乳頭狀癌；良性結(jié)節(jié)13個(gè)，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8個(gè)、橋本氏甲狀腺炎2個(gè)、結(jié)節(jié)出血囊性變3個(gè)。②BethesdaⅡ類結(jié)節(jié)100個(gè)，37個(gè)進(jìn)行了手術(shù)治療，其中惡性結(jié)節(jié)7個(gè)，均為乳頭狀癌；良性結(jié)節(jié)30個(gè)，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25個(gè)、橋本氏甲狀腺炎2個(gè)、亞急性甲狀腺炎2個(gè)，以及神經(jīng)鞘瘤1個(gè)。③BethesdaⅢ類結(jié)節(jié)14個(gè)，12個(gè)進(jìn)行了手術(shù)治療，其中惡性結(jié)節(jié)10個(gè)，包括乳頭狀癌9個(gè)，髓樣癌1個(gè)；良性結(jié)節(jié)2個(gè)，均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。④BethesdaⅣ、Ⅴ類結(jié)節(jié)73個(gè)，70個(gè)進(jìn)行了手術(shù)治療，均為惡性，包括乳頭狀癌66個(gè)、淋巴瘤3個(gè)、腺癌1個(gè)。

圖1 BethesdaⅠ類甲狀腺結(jié)節(jié)超聲圖像

根據(jù)超聲檢查的結(jié)節(jié)大小、位置深度、鈣化類型、鈣化比例及實(shí)性比例進(jìn)行分組，其無(wú)效率比較情況見(jiàn)表1～5。各超聲特征類型分組的總體無(wú)效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。①根據(jù)結(jié)節(jié)大小分組，A1組無(wú)效率最高（42.35%），與B1、C1、D1組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。②根據(jù)結(jié)節(jié)位置分組，C2組無(wú)效率最高（41.94%），與A2、B2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。③根據(jù)鈣化類型分組，C3組無(wú)效率最高（49.09%），與A3、B3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。④根據(jù)鈣化比例分組，D4組和E4組無(wú)效率分別為75.00%、80.00%，與A4、B4、C4組比較差均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。⑤根據(jù)實(shí)性比例分組，A5組和B5組無(wú)效率分別為83.33%、80.00%，與C5、D5組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 根據(jù)結(jié)節(jié)大小分組的US-FNA結(jié)果無(wú)效率比較

表2 根據(jù)結(jié)節(jié)位置深度分組的US-FNA結(jié)果無(wú)效率比較

表3 根據(jù)鈣化類型分組的US-FNA結(jié)果無(wú)效率比較

表4 根據(jù)鈣化比例分組的US-FNA結(jié)果無(wú)效率比較

表5 根據(jù)實(shí)性比例分組的US-FNA結(jié)果無(wú)效率比較

討 論

US-FNA具有安全性、微創(chuàng)性和便捷性，從細(xì)胞學(xué)的角度在術(shù)前為結(jié)節(jié)的性質(zhì)提供了病理診斷，極大地提高了甲狀腺結(jié)節(jié)診斷率。然而，F(xiàn)NA也有其局限性，不僅依賴于穿刺操作者的手法經(jīng)驗(yàn)，還受穿刺標(biāo)本細(xì)胞量及病理科醫(yī)師診斷水平的影響。研究［5］發(fā)現(xiàn)臨床中有60%的結(jié)節(jié)無(wú)法獲得明確診斷。此外，甲狀腺結(jié)節(jié)的某些特征也會(huì)影響FNA的標(biāo)本取材滿意度。本研究對(duì)不同超聲特征的甲狀腺結(jié)節(jié)的US-FNA結(jié)果無(wú)效率進(jìn)行分析，以提高標(biāo)本的取材滿意度，降低細(xì)胞學(xué)結(jié)果的無(wú)效率。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)FNA的總體標(biāo)本無(wú)效率為25.50%（64/251），而此前美國(guó)的一項(xiàng)Meta分析［6］證實(shí)FNA標(biāo)本中有1%～11%無(wú)法診斷，戎榮等［7］研究發(fā)現(xiàn)FNA標(biāo)本無(wú)法診斷率達(dá)15.7%。本研究中FNA的標(biāo)本無(wú)效率更高，分析原因一方面可能與結(jié)節(jié)的選取、穿刺針數(shù)有關(guān)，另一方面還可能與操作人員的經(jīng)驗(yàn)不足、細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師的診斷水平有關(guān)。

目前關(guān)于結(jié)節(jié)大小對(duì)FNA標(biāo)本滿意度的影響尚存在爭(zhēng)議，Moon等［8］認(rèn)為當(dāng)結(jié)節(jié)最大徑＜6 mm時(shí)FNA的結(jié)果無(wú)效率增加，隨著結(jié)節(jié)的增大而降低；孟斌等［9］認(rèn)為當(dāng)結(jié)節(jié)最大徑＜5 mm時(shí)FNA結(jié)果的無(wú)效率會(huì)明顯增高。而劉太霞等［10］則認(rèn)為結(jié)節(jié)大小與FNA結(jié)果無(wú)效率間無(wú)相關(guān)性。本研究中A1組結(jié)節(jié)相較于B1、C1、D1組FNA的結(jié)果無(wú)效率最高，達(dá)42.35%，分析原因可能是結(jié)節(jié)太小，細(xì)針在結(jié)節(jié)中抽吸提插容易發(fā)生移動(dòng)，取到目標(biāo)病灶中的細(xì)胞成分減少；此外，越小的甲狀腺癌質(zhì)地越硬，更容易形成砂礫體鈣化，也會(huì)影響取到的樣本量而導(dǎo)致標(biāo)本滿意度降低。2015版ATA指南［2］中建議對(duì)于超聲圖像高度懷疑惡性但最大徑＜1 cm的結(jié)節(jié)，應(yīng)密切隨訪，不主張行積極的FNA，可能就是基于上述原因。

關(guān)于結(jié)節(jié)的位置深度對(duì)FNA結(jié)果無(wú)效率的影響目前相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究發(fā)現(xiàn)C2組結(jié)節(jié)相較于A2、B2組FNA的結(jié)果無(wú)效率最高，可達(dá)41.94%，與鄔宏恂等［11］研究結(jié)果相一致。分析原因可能是位置較深的結(jié)節(jié)在穿刺過(guò)程中進(jìn)針路徑較長(zhǎng)，期間可能會(huì)發(fā)生進(jìn)針角度的改變，容易受到肌肉等軟組織的阻力影響，導(dǎo)致標(biāo)本的FNA無(wú)效率增高。此外，本研究中A2組結(jié)節(jié)的FNA結(jié)果無(wú)效率較B2組高，分析原因一方面可能是由于本研究A2組FNA結(jié)果無(wú)效中納入的結(jié)節(jié)較小，其中0.5 cm≤最大徑＜1.0 cm的結(jié)節(jié)比例較高（91.30%）；另一方面，淺層結(jié)節(jié)更易與重要結(jié)構(gòu)相鄰，在結(jié)節(jié)的提插過(guò)程中對(duì)穿刺針不能很好地控制，操作時(shí)常會(huì)為了避免損傷鄰近結(jié)構(gòu)而減小提插力度和頻度，使標(biāo)本滿意度降低。

Moon等［8］通過(guò)對(duì)1493個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分析，認(rèn)為結(jié)節(jié)的鈣化類型不會(huì)影響FNA的不滿意率。Choi等［12］研究表明粗鈣化較微鈣化結(jié)節(jié)在一定程度上會(huì)影響FNA診斷效能。王菁等［13］發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)周邊弧形鈣化組中FNA的結(jié)果無(wú)效率高達(dá)76.5%，而粗鈣化和微鈣化組之間尚未發(fā)現(xiàn)差異。本研究中C3組結(jié)節(jié)FNA結(jié)果無(wú)效率最高（49.09%），原因可能是FNA結(jié)果無(wú)效結(jié)節(jié)中粗鈣化結(jié)節(jié)占比較大，且部分結(jié)節(jié)的鈣化區(qū)域較大，進(jìn)針提插時(shí)為了避開(kāi)鈣化導(dǎo)致標(biāo)本取材不足。本研究中C3組結(jié)節(jié)的FNA無(wú)效率較王菁等［13］研究結(jié)果低，原因可能為本研究將周邊弧型鈣化結(jié)節(jié)也納入了C3組，發(fā)生弧形鈣化的結(jié)節(jié)硬度更高，細(xì)針進(jìn)入阻力較大而使樣本取材欠滿意。研究［13］還發(fā)現(xiàn)鈣化區(qū)范圍較大及鈣化區(qū)距結(jié)節(jié)邊緣較近的結(jié)節(jié)無(wú)效率較高，本研究中鈣化比例＞50%者（D4、E4組）FNA結(jié)果無(wú)效率較其他組高，至于鈣化在結(jié)節(jié)內(nèi)部的位置分布對(duì)FNA結(jié)果的影響需進(jìn)一步研究。在Moon等［1］研究的548個(gè)非診斷性結(jié)節(jié)中，當(dāng)結(jié)節(jié)的囊性部分＞50%時(shí)，未見(jiàn)惡性結(jié)果。因此，對(duì)于囊性部分＞50%的非診斷性結(jié)節(jié)，無(wú)論結(jié)節(jié)大小或是否有其他可疑超聲特征出現(xiàn)均可以進(jìn)行超聲隨訪。本研究中當(dāng)結(jié)節(jié)實(shí)性比例≤25%時(shí)（A5組）FNA標(biāo)本無(wú)效率最高，達(dá)83.33%，原因可能是實(shí)性部分較少，穿刺針較難取到可供診斷的足夠細(xì)胞數(shù)。本研究病例數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定的偏差，同時(shí)由于囊性比例增加，惡性度也會(huì)隨之降低，臨床上一般進(jìn)行隨訪即可。

通過(guò)對(duì)手術(shù)治療的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，在FNA無(wú)效的結(jié)節(jié)中仍有23.5%（4/17）為惡性，因此對(duì)于行1次FNA尚未取得有效診斷且結(jié)節(jié)存在明顯惡性超聲特征的情況下應(yīng)積極定期隨訪或再次行FNA以明確診斷，以免延誤治療。取材不滿意是影響FNA診斷結(jié)果的重要因素，本研究結(jié)果中有3例穿刺標(biāo)本被血液污染，細(xì)胞涂片不滿意而無(wú)法診斷，1例因結(jié)節(jié)硬度較大，導(dǎo)致細(xì)胞數(shù)不夠而無(wú)法診斷。

本研究的局限性：①研究中分析的影響甲狀腺結(jié)節(jié)USFNA成功率的超聲特征類型較為單一；②未能進(jìn)行大樣本量分析，可能存在選擇偏倚。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)大小、深度、鈣化類型、鈣化比例、實(shí)性比例均會(huì)在一定程度上造成FNA標(biāo)本不滿意。在實(shí)踐過(guò)程中，對(duì)上述結(jié)節(jié)可以綜合多種手段進(jìn)行診斷，進(jìn)而提高診斷準(zhǔn)確率。