秦 芩 王丹丹 黨文珠 童明輝

川崎病是繼免疫球蛋白A血管炎后兒童第二常見的全身性血管炎，是兒童獲得性心臟病最常見的病因，常累及冠狀動脈。在冠狀動脈血管炎未經(jīng)治療的患兒中，發(fā)生冠狀動脈動脈瘤者高達(dá)20%～25%［1-2］，早期診斷川崎病并靜脈注射免疫球蛋白進(jìn)行治療，可使其發(fā)病率下降至4%［3］。川崎病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，目前確診主要依據(jù)2017年美國心臟協(xié)會（AHA）修訂的指南［1］標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)以發(fā)熱≥5 d為主要癥狀，伴發(fā)熱、口黏膜癥狀、淋巴結(jié)增大及其他全身癥狀等。部分川崎病患兒在其他臨床特征出現(xiàn)之前僅表現(xiàn)為發(fā)熱和頸部淋巴結(jié)增大［4］，被稱為以發(fā)熱和頸部淋巴結(jié)增大為首發(fā)癥狀川崎?。╨ymph-node-first presentation of Kawasaki disease，NFKD）。本研究應(yīng)用實(shí)時剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）對NFKD患兒進(jìn)行檢測，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析，旨在為臨床早期診斷NFKD提供影像學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年3月至2019年8月以發(fā)熱和頸部淋巴結(jié)增大為首發(fā)癥狀來我院就診的患兒88例，按臨床確診結(jié)果進(jìn)行分組：NFKD組患兒47例，男30例，女17例，年齡1～8歲，平均（3.87±1.86）歲；細(xì)菌性淋巴結(jié)炎組（BCL組）患兒41例，男21例，女20例，年齡1～7歲，平均（3.99±1.52）歲。另選取41例同期門診健康體檢兒童作為對照組，其中男19例，女22例，年齡1～9歲，平均（3.66±1.57）歲。三組間年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1歲以下和14歲以上；②慢性淋巴結(jié)炎、病毒性淋巴結(jié)炎、淋巴瘤、血液系統(tǒng)疾??；③與發(fā)熱無關(guān)的淋巴結(jié)疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，納入對象的監(jiān)護(hù)人均需簽署知情同意書。

二、儀器與方法

所有研究對象各項(xiàng)檢查均于同一天進(jìn)行以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：NFKD和BCL患兒于急性期（治療前）、對照組兒童于入組時抽取外周靜脈血檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NE）等血常規(guī)指標(biāo)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等肝功能指標(biāo)和C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血沉（ESR）、白介素6（IL-6）等生化指標(biāo)。以上操作由檢驗(yàn)科醫(yī)師獨(dú)立完成。

2.超聲檢查：使用聲科Aix Plorer彩色多普勒超聲診斷儀，SL4-15線陣探頭，頻率4～15 MHz；配備SWE檢測軟件。受檢兒童均取仰臥位，充分暴露頸部，行常規(guī)超聲檢查觀察并記錄淋巴結(jié)位置、分區(qū)、大小、內(nèi)部回聲及是否有串珠樣改變。并按照耳鼻喉頭頸外科的外科學(xué)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)［5］對淋巴結(jié)位置分區(qū)。然后切換SWE模式，選擇最穩(wěn)定的靜態(tài)彈性圖，同時啟動彈性模量定量測量，將感興趣區(qū)設(shè)置為直徑2 mm小圓形，置于淋巴結(jié)最硬區(qū)域，重復(fù)測3次取平均值并儲存圖像。本研究選取頸部最大淋巴結(jié)記錄其長徑、短徑、最大楊氏模量值（Emax）和平均楊氏模量值（Emean）作為比較參數(shù)。超聲結(jié)果由有5年超聲診斷經(jīng)驗(yàn)且未知基線資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的2名超聲醫(yī)師共同協(xié)商完成。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、各組實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù)比較

除NE外，各組實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。NFKD組CRP、ESR、PCT、IL-6、WBC、ALT和AST均高于BCL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

二、各組常規(guī)超聲表現(xiàn)及SWE測值比較

NFKD組與BCL組常規(guī)超聲特征及SWE值比較見表2。

BCL組頸部淋巴結(jié)多呈孤立性腫大，內(nèi)回聲不均勻，邊界不清，多分布于ⅡA區(qū)；NFKD組頸部淋巴結(jié)多邊界清晰，呈數(shù)個均勻性增大，內(nèi)回聲均勻，串珠樣排列，分布于左側(cè)頸部ⅡA區(qū)；對照組淋巴結(jié)呈扁長圓形，包膜清晰光滑，內(nèi)部回聲均勻。BCL組頸部最大淋巴結(jié)長徑、短徑均較NFKD組及對照組增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

各組Emean、Emax比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。NFKD組和BCL組Emean、Emax值均大于對照組，BCL組Emean、Emax值大于NFKD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。頸部淋巴結(jié)SWE圖像顯示，BCL組為黃綠藍(lán)色夾雜，且分布不均勻；NFKD組為較均勻深藍(lán)色；對照組為均勻淺藍(lán)色。見圖1。

三、相關(guān)性分析結(jié)果

CRP、IL-6、ALT、AST與NFKD組Emean均呈正相關(guān)（r=0.388、0.439、0.686、0.521，均P＜0.05）；ESR、PCT、WBC、NE、ALT與BCL組Emean均呈正相關(guān)（r=0.465、0.658、0.450、0.324、0.322，均P＜0.05）。見表3。

表1 各組實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù)比較（）

表1 各組實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù)比較（）

與對照組比較，#P＜0.05；與BCL組比較，*P＜0.05。CRP：C反應(yīng)蛋白；ESR：血沉；PCT：降鈣素原；IL-6：白介素6；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；NE：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶

組別NFKD組BCL組對照組P值CRP（mg/L）24.22±7.22#*9.78±0.47#9.34±0.73＜0.01 ESR（mm）32.19±8.94#*26.62±7.93#9.02±1.37＜0.01 PCT（mg/L）1.12±0.04#*0.52±0.18#0.03±0.01＜0.01 IL-6（ρg/ml）121.63±24.51#*6.75±1.36 4.75±1.14＜0.01 WBC（×109/L）7.08±2.67#*8.80±1.97#6.36±1.04＜0.01 NE（×109/L）0.32±0.16*0.52±0.11#0.39±0.14 0.07 ALT（U/L）26.04±10.46#*21.37±6.14 24.85±6.74＜0.01 AST（U/L）26.72±9.50#*23.71±8.01 27.07±9.17＜0.01

表2 各組常規(guī)超聲特征及SWE值比較

圖1 三組頸淋巴結(jié)組典型SWE圖像

表3 NFKD組和BCL組Emean與實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的相關(guān)性分析

討 論

川崎病作為急性血管炎性疾病，是成人缺血性心臟病的重要危險因素之一，亦是發(fā)達(dá)國家兒童獲得性心臟病最常見病因［6］。然而，NFKD缺乏特異性診斷方法，其診斷主要依賴于臨床。部分患兒在出現(xiàn)其他臨床癥狀之前僅表現(xiàn)為發(fā)熱和頸部淋巴結(jié)增大，早期易誤診為BCL及其他淋巴結(jié)疾病，致延誤診斷并錯失免疫球蛋白治療關(guān)鍵時期，造成冠狀動脈病變［7］，因此早期診斷和治療對延緩NFKD進(jìn)展，降低冠狀動脈病變、提高患者生活質(zhì)量及預(yù)后均有重要意義。國外學(xué)者［8-9］應(yīng)用常規(guī)超聲觀察頸部淋巴結(jié)形態(tài)、回聲、邊界等特征鑒別NFKD與BCL，但受個體差異及主觀影響較大，準(zhǔn)確性欠佳。近年來，SWE作為一種新興超聲技術(shù)以其無創(chuàng)、重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，已成為頸部淋巴結(jié)疾病早期篩查和診斷的方法，通過獲取組織硬度，提高組織病理狀態(tài)分辨力，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足。與其他彈性成像技術(shù)相比，SWE不需要外部施壓，可直接得到組織楊氏模量值，其值越大，組織硬度越高［10］。

本研究結(jié)果顯示，NFKD組患兒頸部淋巴結(jié)回聲均勻，邊界清晰，串珠樣改變多見，而BCL組患兒頸部淋巴結(jié)多呈邊界模糊的團(tuán)塊狀，回聲不均，部分中央可見低回聲化膿性改變，與Tashiro等［11］研究結(jié)果相似。另外，本研究發(fā)現(xiàn)BCL患兒頸部最大淋巴結(jié)長徑、短徑、Emax及Emean最高，NFKD次之，對照組最低（均P＜0.05）。由于BCL多為局部感染導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)炎性細(xì)胞顯著浸潤并向周邊蔓延，內(nèi)部組織液化壞死及膿腫形成，并伴有淋巴結(jié)張力明顯增加；NFKD的頸部淋巴結(jié)多呈局灶性壞死的炎癥細(xì)胞輕度浸潤的非化膿性改變，淋巴結(jié)皮質(zhì)旁區(qū)擴(kuò)大、竇腔擴(kuò)張及小血管輕度增生是造成NFKD淋巴結(jié)反應(yīng)性增大并呈串珠樣改變的主要原因［12］，因此BCL頸部淋巴結(jié)密度更高，這可能是BCL組最大淋巴結(jié)長徑、短徑、Emax及Emean均高于NFKD的原因。而NFKD頸部淋巴結(jié)硬度高于對照組可能與NFKD軟組織腫脹導(dǎo)致淋巴結(jié)細(xì)胞增多有關(guān)。目前尚不清楚頸部淋巴結(jié)硬度是否可以反映川崎病嚴(yán)重程度，這需要將來更多的患者和病理學(xué)檢查來證實(shí)。

本研究比較了各組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)并分析其與Emean的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)與BCL患兒相比，NFKD患兒的CRP、ESR、PCT、IL-6、ALT和AST均更高，NE和WBC均更低，這一結(jié)果與Kanegaye等［13］的研究結(jié)果相似。同時，NFKD組最大淋巴結(jié)Emean隨著IL-6、ALT及AST炎癥指標(biāo)的升高而增加，BCL組中PCT和CRP與Emean有較強(qiáng)的相關(guān)性。一方面，這可能表明NFKD作為一種全身性炎性疾病，可引起炎性指標(biāo)（IL-6、ALT、AST等）廣泛升高，而BCL多為上呼吸道感染所致的局部炎癥，全身性反應(yīng)較清，僅表現(xiàn)為部分炎性指標(biāo)（CRP、WBC等）升高。另一方面，國外學(xué)者［14］認(rèn)為高水平IL-6可觸發(fā)川崎病患兒機(jī)體凝血和炎癥系統(tǒng)，增加炎性反應(yīng)及冠狀動脈血栓形成風(fēng)險，這可能與NFKD中IL-6水平及其與Emean的相關(guān)性均較高有關(guān)。若患兒在可疑NFKD時應(yīng)用頸部SWE結(jié)合上述指標(biāo)的變化，可為臨床醫(yī)師診斷NFKD提供有力依據(jù)。目前相關(guān)研究［15-16］還發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值增高、高密度脂蛋白減低及載脂蛋白A增加有助于鑒別急性期川崎病與發(fā)熱性疾病。今后將加大樣本量對NFKD和淋巴結(jié)疾病患者結(jié)合超聲影像和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)分析。

本研究存在的局限性：①收集樣本時間較短，樣本量偏小；②1歲以下兒童川崎病多表現(xiàn)為發(fā)熱，但無法配合檢查，故未納入此年齡階段的樣本，結(jié)果可能有所偏倚；③納入樣本存在地域差異；④國內(nèi)外尚未對以淋巴結(jié)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的川崎病與BCL的Emean參考范圍及差異性進(jìn)行報(bào)道，故所得參考值范圍缺乏比較；⑤頸部淋巴結(jié)較表淺，測量中會受外力等因素影響。

綜上所述，應(yīng)用SWE定量評估頸部淋巴結(jié)為臨床早期診斷NFKD提供了重要的影像學(xué)依據(jù)，具有一定臨床應(yīng)用價值。