馬小琳 劉順超 莊 軍 戴 俊 顧新剛

肌筋膜疼痛綜合征（myofascial pain syndrome，MPS）是導(dǎo)致頸肩背部疼痛的常見原因，其主要特征為肌筋膜激痛點（myofascial trigger points，MTrPs）疼痛，觸及可產(chǎn)生牽涉痛［1］。針刺MTrPs區(qū)域可以緩解疼痛，是治療MPS的一種經(jīng)典治療方法［2］。但傳統(tǒng)的針刺治療對MTrPs位置判斷的主觀性較強，治療效果差異大。實時組織彈性成像（real-time tissue elastography，RTE）通過測量組織的形變程度來描述組織彈性，已廣泛應(yīng)用于臨床［3］。MPS患者MTrPs肌肉硬度增加，彈性降低，應(yīng)用RTE進行半定量評估，可客觀反映組織的彈性程度，能準確定位MTrPs，從而提高治療效果、降低復(fù)發(fā)率［4］。本研究通過比較斜方肌MPS患者在RTE引導(dǎo)下與傳統(tǒng)觸診法針刺MTrPs的治療效果，旨在探討RTE在其診治中的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年8月至2018年8月我院收治的斜方肌MPS患者60例，男36例，女24例，年齡25～50歲，平均（37.26±8.34）歲；病程0.5～5.5年，平均（3.25±1.12）年。按治療方法分為RTE組與傳統(tǒng)針刺組，每組30例。納入標準：①斜方肌區(qū)域性疼痛；②MTrPs牽涉痛及其分布區(qū)域感覺異常；③存在一定程度的運動受限區(qū)；④溝通順暢的患者。排除標準：①合并其他惡性腫瘤或嚴重疾??；②肩背部存在相關(guān)器質(zhì)性病變。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.RTE檢查：使用Philips Affiniti 50彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5線陣探頭，頻率5～12 MHz；配備RTE軟件。囑患者取俯臥位，雙手上舉，肩部放松，暴露受檢部位。先行常規(guī)超聲觀察肌肉的回聲及肌纖維的走行等。然后調(diào)整為RTE模式，采集彈性圖像，并進行彈性評分。采用5分評分法［5］：1分，彈性成像為全藍色；2分，彈性圖像藍綠相間且藍色區(qū)域大于50%；3分，彈性圖像藍綠相間且綠色區(qū)域大于50%；4分，彈性圖像以綠色為主，紅色較少；5分，彈性圖像以紅色為主。

2.治療方法：兩組患者的針灸治療均由具有10年以上工作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師完成。①傳統(tǒng)針刺組：通過觸壓引出患者主訴的疼痛部位和局部抽搐反應(yīng)來判斷MTrPs位置，選用無菌針灸針（華佗牌，0.3×60 mm，泰興市天和醫(yī)療器械有限公司）對MTrPs進行常規(guī)針灸治療，針灸針與皮膚呈15°左右進針，采用快速提拉法，速度為20次/min。②RTE組：根據(jù)彈性圖像顯示為紅色的局灶性區(qū)域確定MTrPs位置，然后在二維超聲模式監(jiān)測下，對MTrPs進行與上述相同的常規(guī)針灸。兩組患者均治療3個療程，每個療程5 d。

3.療效評定：兩組治療前后均采用視覺模擬評分（VAS）［6］、疼 痛 評 定 指 數(shù)（PRI）［7］和 現(xiàn) 時 疼 痛 強 度（PPI）［8］對患者進行疼痛評分。根據(jù)治療后疼痛評分的下降程度判定治療效果。①痊愈：患者疼痛感完全消失，VAS、PRI、PPI均為0分；②顯效：患者疼痛感顯著減輕，治療前后VAS改變量（△VAS）、PRI改變量（△PRI）及PPI改變量（△PPI）均≥50%；③有效：患者疼痛感有一定程度的減輕，△VAS、△PRI及△PPI均為30%～50%；④無效：患者疼痛感無減輕，△VAS、△PRI及△PPI均＜30%。

4.隨訪：所有患者進行為期1年的電話隨訪，首次隨訪時間為治療結(jié)束后3個月，之后每隔3個月進行一次隨訪。將患者隨訪期間復(fù)發(fā)MPS定義為終點事件；將失聯(lián)或拒接隨訪的患者定義為失訪。根據(jù)隨訪結(jié)果分析MPS患者的遠期預(yù)后情況。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或百分比表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，行t檢驗。通過Kaplan-Meier進行生存分析，計算累計無復(fù)發(fā)率并繪制生存曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、MPS患者聲像圖表現(xiàn)

MPS患者彈性成像圖示MTrPs均表現(xiàn)為紅色的局灶性區(qū)域，評分為5分其組織較相鄰肌肉組織更硬。RTE組彈性成像圖及其引導(dǎo)下針灸圖見圖1。

二、兩組治療前后彈性評分和疼痛評分比較

治療前RTE組與傳統(tǒng)針刺組在彈性評分、VAS、PRI、PPI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。治療后RTE組的彈性評分、VAS和PRI均低于傳統(tǒng)針刺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

三、兩組患者近期療效分析和遠期預(yù)后分析

治療后RTE組痊愈8例，顯效18例，有效4例，無無效病例，顯效率86.7%。傳統(tǒng)針刺組痊愈2例，顯效16例，有效12例，無無效病例，顯效率60.0%。RTE組顯效率高于傳統(tǒng)針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組患者均接受為期1年的隨訪。傳統(tǒng)針刺組12例復(fù)發(fā)，2例失訪，累計無復(fù)發(fā)率57.1%；RTE組2例復(fù)發(fā)，累計無復(fù)發(fā)率93.3%。RTE組累計無復(fù)發(fā)率顯著高于傳統(tǒng)針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.304，P=0.000），見圖2。

圖1 RTE組患者彈性成像圖及二維超聲引導(dǎo)下針灸治療

表1 RTE組與傳統(tǒng)針刺組治療前彈性評分和疼痛評分比較

圖2 RTE組與傳統(tǒng)針刺組的遠期預(yù)后分析曲線圖

討 論

針刺MTrPs可以釋放其內(nèi)部壓力，解除肌筋膜痙攣，使受損的肌肉得到一定的修復(fù)，從而達到治療MPS的目的［5］。MPS針刺治療效果的有效性取決于對MTrPs位置判斷的準確度。依靠觸診尋找MTrPs易受主觀因素影響，定位MTrPs的準確率不高。Takla等［9］研究提示RTE可以對組織硬度進行半定量評價，從而對MPS進行有效地評估和診斷。本研究嘗試通過RTE技術(shù)定位MTrPs，并將其與傳統(tǒng)觸診法進行比較，探討RTE技術(shù)提高MTrPs位置判斷的準確度，從而改善治療效果、降低疾病的復(fù)發(fā)率的可能性。本研究中RTE組的癥狀緩解程度優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組，這是因為RTE通過可視化MTrPs位置，定位準確。而傳統(tǒng)觸診法因患者依從性及觸診者臨床水平及經(jīng)驗的差異使主觀性較強，定位準確率不高。

為了進一步評估RTE組的治療效果及預(yù)后情況，本研究對RTE組與傳統(tǒng)針刺組的近期療效進行了分析。結(jié)果表明RTE組的顯效率明顯高于傳統(tǒng)針刺組（P＜0.05），提示RTE技術(shù)可以明顯改善斜方肌MPS針灸治療療效。遠期預(yù)后方面，RTE組1年內(nèi)的累計無復(fù)發(fā)率明顯高于傳統(tǒng)針刺組（P＜0.05），證實了RTE技術(shù)降低疾病復(fù)發(fā)率的可行性。同樣，這也與RTE技術(shù)對MTrPs定位更準確，而傳統(tǒng)觸診法定位準確率不高有關(guān)。

雖然RTE引導(dǎo)下針刺治療較傳統(tǒng)針刺法具有一定優(yōu)勢，但仍有不足，RTE技術(shù)必須對探頭進行不停地振動才可以獲得彈性圖像，因此本研究無法在彈性模式下引導(dǎo)針灸，只能先在RTE中依靠彈性圖像尋找MTrPs位置，然后切換到二維模式下進行引導(dǎo)針灸。本研究計劃下一步運用更新的剪切波彈性成像技術(shù)進行探索，這對進一步改善MPS患者的治療效果及預(yù)后有重要的意義。

綜上所述，RTE能夠準確定位MTrPs，與傳統(tǒng)針刺法相比，RTE引導(dǎo)下針刺MTrPs的治療效果更好，復(fù)發(fā)率更低，值得在臨床推廣和應(yīng)用。