汪志偉 劉謙虛 洪海裕

突發(fā)性耳聾（sudden hearing loss，SHL）是指3天內(nèi)突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聽力損失，標(biāo)準(zhǔn)純音聽 力 圖 中 至 少2 個(gè) 頻 率 聽 力 下 降≥20dBHL［1］。SHL 是耳鼻咽喉科臨床常見的急癥，但目前該病的治療方案仍存在較多爭(zhēng)議，現(xiàn)有關(guān)于SHL 的治療指南的治療方案（包括治療藥物的種類、治療療程和給藥途徑）仍未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療SHL 的有效性的證據(jù)水平并未達(dá)到推薦使用的程度，但仍是SHL 的主要治療藥物，可作為目前的主要藥物治療方案［2，3］。對(duì)于SHL 伴2 型糖尿病（T2DM）患者，全身給藥途徑則成為相對(duì)禁忌證。暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院（珠海市人民醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科與中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院耳鼻咽喉科近年采取鼓室注射聯(lián)合次日耳后篩區(qū)注射甲潑尼龍方案治療該類患者，以探討SHL 伴2 型糖尿病患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單側(cè)突發(fā)性耳聾；初次發(fā)病，符合2015 年制定的《突發(fā)性耳聾診斷和治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)［1］，無(wú)伴眩暈癥狀者；②糖尿病納入標(biāo)準(zhǔn)：既往確診“2 型糖尿病”病史，規(guī)范藥物治療，空腹血糖控制在5.0-9.0 mmol/L。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并聽神經(jīng)瘤、分泌性中耳炎、梅尼埃病等引起聽力下降的疾??；②中耳手術(shù)史；③妊娠。珠海市人民醫(yī)院耳鼻喉科與中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院耳鼻咽喉科 于2017 年10 月-2018 年12 月共收治符合研究要求的SHL 伴T2DM 132 例，其中男68 例，女64 例，年齡30-65 歲，平均（45.0±9.8）歲。將此132 例患者隨機(jī)分成對(duì)照組（n=38）、觀察組（n=44）和研究組（n=40），患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查與備案。三組患者性別、年齡、病情均無(wú)明顯差異（P 均＞0.05），資料具有可比性。

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組：僅給予常規(guī)藥物治療，包括前列地爾10 μg，加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，1 次/d；口服甲磺酸倍他司汀12 mg，3 次/d，甲鈷胺500 μg，3 次/d ；糖尿病飲食。（2）觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，行患耳鼓膜穿刺后鼓室注射甲強(qiáng)龍20 mg，每隔2 天一次。（3）研究組：在觀察組治療基礎(chǔ)上，次日予以甲強(qiáng)龍20 mg 做患側(cè)耳后篩區(qū)皮下注射。10 d 為1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 分別測(cè)試受試者治療前及治療后第10 d 純音聽閾。療效評(píng)估根據(jù)2015 版中華醫(yī)學(xué)會(huì)《突發(fā)性耳聾的診斷和治療指南》［1］。（1）痊愈：患者治療后受損頻率聽閾恢復(fù)至正常，或恢復(fù)至健耳水平，或恢復(fù)至此次患病前水平；（2）顯效：受損頻率平均聽閾提高＞30 dB；（3）有效：受損頻率聽閾平均提高幅值介于15-30 dB之間；（4）無(wú)效：受損頻率聽力提高＜15 dB。以（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%計(jì)算總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間有效率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組臨床療效比較 見表1。

2.2 研究對(duì)象治療前及治療10 d 后血糖、HbA1c變化 治療10 d 后血糖、HbA1c 雖較治療前略有增高，但無(wú)明顯差異，詳見表2。

2.3 研究組與觀察組并發(fā)癥比較 兩組各有1 例在鼓室注射后2 周內(nèi)出現(xiàn)鼓膜針尖狀穿孔，隨訪1-2 個(gè)月后鼓膜穿孔愈合，無(wú)患者出現(xiàn)局部皮膚或全身感染等其他并發(fā)癥。

表2 研究對(duì)象治療前及治療10 d 后血糖、HbA1c 變化（n=132，±s）

表2 研究對(duì)象治療前及治療10 d 后血糖、HbA1c 變化（n=132，±s）

組別治療前治療后10d血糖（mmol/L）6.15±0.55 6.20±0.43 HbA1c（%）5.12±0.58 5.21±0.60

3 討 論

SHL 的確切病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SHL的發(fā)病與病毒感染、耳蝸膜破裂和血管意外等有關(guān)，臨床發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用是影響SHL 治療效果的關(guān)鍵性因素［3］。自上世紀(jì)80 年代Wilson 等開展糖皮質(zhì)激素治療SHL 的研究開始以來，糖皮質(zhì)激素對(duì)于SHL的治療作用一直被廣泛研究。本研究結(jié)果顯示，接受糖皮質(zhì)激素治療的研究組和觀察組的總有效率較對(duì)照組明顯增高，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［2］。傳統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素給藥方式有全身給藥和局部注射給藥兩種。全身給藥的靶向性差，難以通過血-迷路屏障，副作用大，尤其是在伴有糖尿病患者中應(yīng)用受到限制。

3.1 鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的作用特點(diǎn) 對(duì)于SHL 伴T2DM 患者，全身給藥途徑則成為相對(duì)禁忌證。鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素藥物通過圓窗膜直接進(jìn)入內(nèi)耳，具有局部藥物濃度高、起效快的特點(diǎn)，可避免全身使用激素的副作用和可能的不良反應(yīng)，是伴T2DM 患者較合適的給藥方式。由于鼓室體積較小，需要反復(fù)穿刺給藥。且藥物可經(jīng)咽鼓管流失，藥物進(jìn)入內(nèi)耳的劑量難以預(yù)計(jì)。目前鼓室內(nèi)注射給藥的頻率為2 日一次或一日一次。每日給藥時(shí)的鼓膜穿刺可導(dǎo)致中耳炎、鼓膜穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，有些患者因而不愿接受。隔日鼓室內(nèi)注射給藥雖可降低鼓膜穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但有研究表明，采用糖皮質(zhì)激素鼓室注射的方式給藥，在外淋巴中雖能達(dá)到較高濃度，但降解快，維持時(shí)間較短，需增加用藥次數(shù)［4］。

3.2 耳后篩區(qū)注射糖皮質(zhì)激素的作用特點(diǎn) 耳后給藥作為治療SHL 的一種新的給藥方式，具有可控性強(qiáng)，操作簡(jiǎn)便及副作用較小等優(yōu)點(diǎn)，在突發(fā)性耳聾治療中得到了較廣泛的應(yīng)用，但其作用途徑及機(jī)制尚不明確［5-7］。動(dòng)物研究表明，耳后注射糖皮質(zhì)激素可使藥物通過多種途徑進(jìn)入外淋巴液，使激素在外淋巴液中低濃度即可起效［8］。耳后給藥與鼓室給藥的藥代動(dòng)力學(xué)不同。耳后給藥藥物達(dá)峰濃度時(shí)間快，半衰期較長(zhǎng)，起效相對(duì)鼓室給藥快，且維持時(shí)間較鼓室給藥長(zhǎng)。耳后給藥藥物在乙狀竇血中特別是同側(cè)乙狀竇血中的濃度達(dá)到較高的峰值，且作用時(shí)間長(zhǎng)，總的藥物吸收量大。

3.3 鼓室注射聯(lián)合次日耳后注射甲潑尼龍治療SHL 的療效好 本研究采取鼓室注射聯(lián)合次日耳后注射甲潑尼龍方案治療SHL 伴T2DM 患者，鼓室內(nèi)注射給藥的頻率為2 日一次，次日耳后注射甲潑尼龍，減少了鼓室內(nèi)注射給藥的頻率，降低鼓膜穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者的依從性。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鼓室注射聯(lián)合次日耳后注射甲潑尼龍方案治療SHL 伴T2DM 的療效明顯高于常規(guī)治療聯(lián)合鼓室注射甲潑尼龍和單純常規(guī)治療，表明鼓室注射聯(lián)合次日耳后注射甲潑尼龍方案治療的該類患者臨床效果顯著提高，而不良反應(yīng)無(wú)明顯提高。筆者推測(cè)其原因可能與兩者聯(lián)合應(yīng)用能延長(zhǎng)激素的作用時(shí)間、增加總的激素吸收量有關(guān)。

綜上所述，常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鼓室注射聯(lián)合次日耳后注射甲潑尼龍方案治療SHL 伴T2DM的安全有效，可作為該類患者的首選治療方法，建議臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究的病例數(shù)相對(duì)較少，其確切和長(zhǎng)期的效果仍有待大樣本數(shù)據(jù)或多中心研究的進(jìn)一步證實(shí)。