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        分級診療制度背景下醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)認(rèn)知的研究

        2020-06-01 06:19:58翟敏鄭沾福田壯劉永春初笑宇盧祖洵
        中國社會醫(yī)學(xué)雜志 2020年2期
        關(guān)鍵詞:聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)

        翟敏, 鄭沾福, 田壯 , 劉永春, 初笑宇, 盧祖洵

        2016年8月,習(xí)總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上將“分級診療制度”列為需要重點(diǎn)突破的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的首位。國務(wù)院于2017年4月印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》,為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供了政策框架和機(jī)制保障[1]。醫(yī)聯(lián)體是以一家三級醫(yī)院為核心單位,聯(lián)合若干不同類型基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),構(gòu)建“1+X”醫(yī)療聯(lián)合體,縱向整合醫(yī)療資源,形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式[2]。醫(yī)聯(lián)體有利于優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局,促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,引導(dǎo)患者分層次就醫(yī),完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,使人們得到公平、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[3]。盡管從政策角度看醫(yī)聯(lián)體的數(shù)量在遞增,但許多地區(qū)建立醫(yī)聯(lián)體后,由于高層級醫(yī)院的利益驅(qū)動(dòng)、基層服務(wù)能力的限制和人群選擇等原因,醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展仍處于困境中[4-5]。由于各級醫(yī)療衛(wèi)生人員作為醫(yī)聯(lián)體中至關(guān)重要的利益相關(guān)者,他們的認(rèn)知、態(tài)度、行為對醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建及推進(jìn)具有重要影響[6-7]。本研究以濟(jì)寧市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作人員為研究對象,旨在從供方角度分析目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中存在的問題,為推進(jìn)分級診療制度建設(shè)提供科學(xué)依據(jù)。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        以濟(jì)寧市2家三級醫(yī)院、3家二級醫(yī)院、19個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)務(wù)人員878人為研究對象進(jìn)行研究。

        1.2 研究方法

        1.2.1 問卷調(diào)查法在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普等數(shù)據(jù)庫以及國家衛(wèi)生健康委員會和山東省衛(wèi)計(jì)委官方網(wǎng)站,以“醫(yī)務(wù)人員” “醫(yī)聯(lián)體”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索,反復(fù)研究分析相關(guān)政策和文獻(xiàn),設(shè)計(jì)調(diào)查問卷初稿[8-10],內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知、態(tài)度及參與醫(yī)聯(lián)體相關(guān)工作三部分,共27個(gè)問題,進(jìn)行預(yù)調(diào)查,并征求相關(guān)領(lǐng)域?qū)<乙庖姾?,修訂成最終問卷。采用分層隨機(jī)抽樣方法,按照醫(yī)院等級將擬調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)分層,于2018年4月由各級醫(yī)院科教科和當(dāng)?shù)貐^(qū)衛(wèi)計(jì)局人事科負(fù)責(zé)人統(tǒng)一推送問卷星問卷,對濟(jì)寧市醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不記名問卷調(diào)查。問卷設(shè)計(jì)了詳細(xì)填寫說明,并由調(diào)查人員及時(shí)解答調(diào)查過程中出現(xiàn)的問題,確保問卷依從性及質(zhì)量。共發(fā)放調(diào)查問卷880份,實(shí)際回收有效問卷878份,有效回收率99.8%。

        1.2.2 深入訪談法選擇調(diào)查地區(qū)三級、二級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體辦公室負(fù)責(zé)人、科主任、護(hù)士長及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)人各1名,由課題負(fù)責(zé)人對其進(jìn)行深入訪談,深入分析目前濟(jì)寧市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中存在問題及原因,征求總結(jié)其意見與建議。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        對問卷星軟件導(dǎo)出的數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯核查整理后,采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)分析方法包括計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述、多組等級資料采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

        2 結(jié)果

        2.1 一般情況

        本次調(diào)查對象中,三級醫(yī)院155人(17.7%),二級醫(yī)院295人(33.6%),鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)282人(32.1%),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)146人(16.6%);年齡范圍18~58歲,平均年齡36.5±8.16歲;學(xué)歷主要以本科(54.4%)和大專(27.8%)為主;月收入主要集中在3 000~6 000元組,占44.2%;以初級職稱為主,占52.8%,以醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技三類崗位為主,分別占41.8%、32.0%、10.9%。

        2.2 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)政策的認(rèn)知情況

        調(diào)查對象中,60.4%表示聽說過但不了解國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》;62.1%表示聽說過但不了解醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行機(jī)制,57.6%表示聽說過但不了解各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體中的職能定位;對于醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的了解渠道,36.3%表示是通過本單位傳達(dá)學(xué)習(xí),通過網(wǎng)絡(luò)、電視、報(bào)紙等媒體和其他渠道的則達(dá)到55.9%和7.8%。不同類型機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策、醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體中的職能定位的認(rèn)知差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)醫(yī)院意義(P<0.05)。見表1。

        表1 不同機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)政策認(rèn)知比較 n,%

        2.3 醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)聯(lián)體工作及滿意度調(diào)查

        25.5%醫(yī)務(wù)人員表示參與過醫(yī)聯(lián)體相關(guān)工作,三級醫(yī)院參與比例為22.6%,二級醫(yī)院為19.0%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)分別為19.5%和53.4%,參與率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=72.533,P<0.001)。參與較多的項(xiàng)目為技術(shù)指導(dǎo)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、雙向轉(zhuǎn)診、專家坐診和查房會診,分別占15.4%、15.1%、12.9%、12.0%和11.3%,80.5%醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是推行分級診療的有利因素,贊同所在單位加入醫(yī)聯(lián)體的占77.3%,47.6%對本單位開展的醫(yī)聯(lián)體工作表示滿意,不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的滿意度評價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        表2 不同類型機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對本單位開展醫(yī)聯(lián)體工作情況滿意度評價(jià)的比較 n,%

        2.4 醫(yī)務(wù)人員對實(shí)施基層首診的認(rèn)知情況

        贊同目前推行強(qiáng)制性基層首診的醫(yī)務(wù)人員有58.1%,認(rèn)為目前推行強(qiáng)制性基層首診前三位制約因素是居民就醫(yī)理念(77.4%)、基層衛(wèi)生人力狀況(75.4%)、基層綜合服務(wù)能力(74.2%)。32.0%醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診的運(yùn)行狀況較好。

        2.5 醫(yī)務(wù)人員對構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體帶來的影響的調(diào)查

        2.5.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對供方影響73.8%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)利大于弊,63.1%認(rèn)為會影響個(gè)人職業(yè)發(fā)展前途,62.4%表示能推進(jìn)單位學(xué)科發(fā)展,59.7%認(rèn)為對個(gè)人專業(yè)技能有影響,59.5%表示對醫(yī)院人才培養(yǎng)有幫助,55.1%表示醫(yī)院病人轉(zhuǎn)診量會增加,53.3%認(rèn)為影響薪資待遇。

        2.5.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對需方影響61.8%醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對居民就醫(yī)有有利影響,67.2%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體能緩和醫(yī)患關(guān)系緊張,比較不同類型機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是否有利于改善醫(yī)患關(guān)系”認(rèn)知,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

        表3 不同類型機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)緩解醫(yī)患關(guān)系影響認(rèn)知的比較 n,%

        2.5.3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在的問題及建議調(diào)查98.5%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要政府扶持,80.7%認(rèn)為需要從職稱、收入等實(shí)質(zhì)性方面制定政策鼓勵(lì)人才到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作,67.2%建議完善基層醫(yī)院基木藥品目錄,65.8%建議加強(qiáng)輿論宣傳導(dǎo)向,促使患者逐漸接受分級診療制度,59.6%建議調(diào)整醫(yī)??傤~與報(bào)銷等配套政策,59.3%建議以醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行應(yīng)由衛(wèi)生行政部門進(jìn)行宏觀調(diào)控。

        2.6 定性調(diào)查

        對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室主任、護(hù)士長、從事公共衛(wèi)生工作人員的深入訪談發(fā)現(xiàn),調(diào)查地區(qū)分級診療制度建設(shè)相關(guān)政策剛剛出臺,從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)到三級醫(yī)院未對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)政策大規(guī)模宣傳,是導(dǎo)致當(dāng)?shù)蒯t(yī)聯(lián)體建設(shè)認(rèn)知情況較差的主要原因之一;同時(shí)目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力達(dá)不到患者的要求,基層醫(yī)務(wù)人員的待遇較低,影響優(yōu)秀人力資源下沉,而且居民和患者持有“不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),即使降低報(bào)銷比例也愿意到高級別醫(yī)院就醫(yī)”的觀念,都影響分級診療的推進(jìn)。

        3 討論與建議

        3.1 醫(yī)務(wù)人員對構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體重要性的認(rèn)識有待提高

        本研究顯示,聽說過但不了解“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)政策、醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制及各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能定位”的醫(yī)務(wù)人員均達(dá)60%以上,不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的認(rèn)知存在顯著性差異,參與醫(yī)聯(lián)體工作的醫(yī)務(wù)人員比例較低,醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體總體認(rèn)知程度不高,這與國內(nèi)近年針對北京市、山西省、安徽省部分醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查研究結(jié)果相似[6-8]。結(jié)合進(jìn)一步定性訪談結(jié)果,筆者認(rèn)為,這與調(diào)查地區(qū)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未重視對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)政策宣傳及落實(shí)有一定關(guān)系。建議當(dāng)?shù)蒯t(yī)療行政管理部門和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對分級診療相關(guān)政策的宣傳,使其充分認(rèn)識到構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體作為深化醫(yī)改的重要舉措,是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革及完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的必然要求,從而積極支持并主動(dòng)參與醫(yī)聯(lián)體系列工作。

        3.2 強(qiáng)化政府宏觀調(diào)控,盡快完善相關(guān)政策

        調(diào)查顯示,98.5%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要政府扶持,建議從職稱、待遇、醫(yī)保等方面制定實(shí)質(zhì)性政策的比例增高。目前發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的具體政策不配套,制度建設(shè)仍停留在制度層面,責(zé)、權(quán)、利尚不明晰,難以形成服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體,難以改變醫(yī)生的供給行為,從而嚴(yán)重制約醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展性[11-12]。筆者認(rèn)為,醫(yī)聯(lián)體機(jī)制的有效推進(jìn),必須強(qiáng)化政府宏觀調(diào)控,同時(shí)衛(wèi)生行政部門盡快完善醫(yī)聯(lián)體宏觀指導(dǎo)政策,結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的具體情況進(jìn)行分步驟、分階段整合,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有機(jī)結(jié)合、上下貫通。

        3.3 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力,推進(jìn)分級診療制度落實(shí)

        調(diào)查表明,醫(yī)務(wù)人員贊同“基層首診” “醫(yī)聯(lián)體建設(shè)能一定程度的改善醫(yī)患關(guān)系”的比例較高,認(rèn)為制約強(qiáng)制性基層首診制的主要因素是居民的就醫(yī)理念、基層的衛(wèi)生人力狀況和基層的綜合服務(wù)能力;參與技術(shù)指導(dǎo)、專家坐診、進(jìn)修學(xué)習(xí)的醫(yī)務(wù)人員比例較低;居民和患者不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國內(nèi)學(xué)者研究也表明,目前我國許多地區(qū)建立醫(yī)聯(lián)體后,由于受高層級醫(yī)院的利益驅(qū)動(dòng)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的限制、患者和居民缺乏基層首診和基層轉(zhuǎn)診的意愿,分級診療的實(shí)施并未改變原有的就醫(yī)格局[13]。因此,筆者認(rèn)為現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建亟需注重內(nèi)涵建設(shè),如加快各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享平臺建設(shè),加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診和進(jìn)修培訓(xùn)項(xiàng)目,推廣健康之家等特色項(xiàng)目,促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享,優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量,以贏得居民信賴,提高其基層首診意愿,逐漸形成合理有序就醫(yī)的觀念,從而推進(jìn)分級診療制度實(shí)施。

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