王怡菲，邱模炎，裴 顥，張瓊英，劉淑娟，鄒 浩，熊莉莉，文天才

（1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102；2.中國醫(yī)藥科技出版社，北京 100082；3.廈門市中醫(yī)醫(yī)院，廈門 354002；4.北京市朝陽區(qū)孫河社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100015；5.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；6.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京 100700）

2020年2月14日，在“關于中醫(yī)藥參與疫情防控的新聞發(fā)布會”中，黃璐琦院士指出：在中醫(yī)藥參與治療的新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）患者中，輕癥患者咽干、胸悶等不適癥狀消失較快，重癥患者治療周期縮短。各期患者對中醫(yī)藥介入治療意愿迫切，治療滿意度高。目前，在湖北地區(qū)中醫(yī)藥參與率75%以上，其他地區(qū)超過90%。由此可見，中醫(yī)藥在抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)役中作出了巨大貢獻。

2月18日，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局出臺了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行）第六版》（簡稱第六版《方案》）[1]，并提出各有關醫(yī)療機構要在醫(yī)療救治工作中積極發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。在第六版《方案》中，認為新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇，病因為感受“疫癘”之氣，病位在“肺”，以濕毒壅肺為核心病機，證素要點包括“濕、毒、寒、熱、閉、虛”。與第五版《方案》[2]相比，第六版《方案》將臨床治療期的初期、中期、重癥期、恢復期改為輕型、普通型、重型、危重型、恢復期。并首次將“寒、熱”統(tǒng)一，在初期輕癥中增加了“濕熱蘊肺證”，并根據(jù)溫病學衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律細化了臨床證型，使臨床對疾病的診斷更加清晰和明確。

由于地域、飲食、體質等方面的差異，各地區(qū)中醫(yī)藥專家、學者對新冠肺炎的認識也各有不同。現(xiàn)筆者將從以下3個方面對各省市自治區(qū)新冠肺炎診療方案[3-26]進行對比分析，來探討新冠肺炎的病因病機及中醫(yī)證素特點，以期對臨床新冠肺炎的診治和預防提供參考。

1 疾病名稱

對24個省市自治區(qū)新冠肺炎中醫(yī)診療方案中的中醫(yī)病名進行匯總。24個省市自治區(qū)診療方案中，有21個診療方案明確了中醫(yī)病名，3個診療方案未提及中醫(yī)病名。在確定中醫(yī)病名的21個診療方案中有19個診療方案將新冠肺炎歸于中醫(yī)“疫病”范疇。其中黑龍江省將其中醫(yī)病名定義為“疫病”或“瘟疫”，廣東省將其中醫(yī)病名定義為“疫病”或“溫病”，陜西省將其歸屬于“風瘟”之類，南京市將其歸屬于“溫疫”。但“濕瘟”“風瘟”“瘟疫”都屬于疫病范疇。

2 新冠肺炎的病因病機及證素特點

筆者對各省市中醫(yī)診療方案中的病位、病因病機及證素特點進行了匯總。

由于多數(shù)診療方案對病位、病機表述并不清晰，故針對診療方案中未明確表述病位、病機的方案，筆者根據(jù)“以方測證”的原則和疾病分期證候來推知疾病的病因病機及證素特點。見表1。

病位方面：在24個診療方案中，有21個診療方案明確病位在“肺”。有2個診療方案（河北、廣東）認為病位由表及里，多遵從上中下三焦和衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律。南京市則認為病位主要在衛(wèi)分、氣分。

表1 新冠肺炎病位及病因病機Tab.1 Location，etiology and pathogenesisp of novel coronavirus pneumonia

病因方面：24個方案都認為是由感受疫戾之氣所致，雖表述略有不同，但核心病因一致。病機方面：疾病的傳變規(guī)律基本一致，都是按照由表及里，衛(wèi)氣營血的規(guī)律進行傳變。在疾病初期病性存在區(qū)別。有3個方案認為初期病機為溫邪犯肺；4個診療方案認為初期病機為疫毒（邪毒）襲肺；有8個診療方案認為初期病機為濕邪（毒）郁肺；有6個診療方案認為初期病機為寒濕襲肺；有3個診療方案認為初期病機為濕熱犯肺?？梢姵跗诓±硪蛩赜小皽?、毒、濕、寒、熱”之不同，在疾病中期各方案病機基本相同，基本病機為濕毒化熱，熱毒郁肺，核心病理因素為“濕、熱、毒”，重癥期邪毒內(nèi)閉，基本病機均為邪毒內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫，核心病理因素為“濕、熱、毒、閉”，恢復期病機也基本相同，為“肺脾氣虛、氣陰兩虛”，核心病理因素為“虛”。

證素特點方面：江蘇省等7個省市方案的證素特點為濕、熱、毒、閉（瘀）、虛，遼寧省等7個省市自治區(qū)診療方案的證素特點為寒、濕、熱、毒、閉（瘀）、虛，江西省等3個省市診療方案的證素要點為濕、熱、毒、閉（瘀），湖南省、南京市2個省市診療方案的證素特點為溫、熱、毒、瘀、虛，河北省診療方案的證素特點為濕、濁、毒、熱、瘀、虛，吉林省診療方案的證素特點為濕、熱、毒、瘀、寒，廣東省診療方案的證素特點為濕、熱、毒、虛，新疆維吾爾自治區(qū)診療方案的證素特點為寒、濕、熱、毒。由此可見，“濕、毒、閉、虛”為最核心的證素，“濕、毒”貫穿每個診療方案，符合疫病的特點。

3 討論

3.1 疾病名稱 各省市自治區(qū)新冠肺炎中醫(yī)診療方案將疾病病名定義為“疫病”“風瘟”“濕瘟”“瘟疫”“溫病”等。仝小林院士等[27]認為新冠肺炎當屬中醫(yī)的“寒濕疫”，王玉光等[28]認為新冠肺炎可稱之為“濕毒疫”。但無論寒濕疫還是濕毒疫，其皆歸屬于中醫(yī)“疫病”的范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中《素問·刺法論》有記載曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！奔匆卟∈且活悅魅拘詷O強，可造成大面積流行，起病急，危害大，不論性別和年齡，其臨床表現(xiàn)相似的急性烈性傳染病的總稱[29]。新冠肺炎的高致病性和強烈傳染性符合“中醫(yī)疫病”的診斷，且廣義的溫病包括“溫（瘟）疫”[30]。但在部分診療中出現(xiàn)將疫病與時行溫病相混淆的現(xiàn)象，臨床上需要注意鑒別。

3.2 疾病的病位及病因病機 由各省市自治區(qū)新冠肺炎中醫(yī)診療方案可知，本病的病位主要在肺，可累及脾胃?！鹅`樞·經(jīng)脈》講：“肺手太陰經(jīng)之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”這就說明肺與胃、與大腸直接相通，并且肺與大腸相表里。故肺與脾胃、大腸之間是密切相關的。肺為華蓋，外邪侵襲，首先犯肺，肺有病必然影響胃腸，臨床上確有部分新冠肺炎的患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。也有診療方案認為病位由表及里，在衛(wèi)分、氣分。這是從溫病衛(wèi)氣營血傳變的角度理解的。由于“瘟疫”也屬于“溫病”范疇，外邪侵襲，從皮毛口鼻而入，侵犯衛(wèi)分，邪氣亢盛，衛(wèi)表不固，則邪氣進一步下傳，傳至氣分，此時未給予及時正確的治療，疾病進一步傳至營血分，則病情加重。有些患者疾病初起即病情危重，這是由于邪氣不經(jīng)氣分，直接傳入營血分。

在病因的角度來看，對各省市自治區(qū)新冠肺炎的診療方案均認為本病是由感染疫戾之氣所致。吳又可在《溫疫論·原病》中也記載了“疫者，感天行之癘氣也”，明確指出“癘氣”是疫病的病因。疫戾之氣的性質主要為“濕毒”。即具有濕邪性質的疫戾之氣。

從病機的角度來說，濕邪為主要的病理特點貫穿疾病的始終，濕毒壅肺為本病的核心病機。從疾病分期的角度來看，疾病初期各省市自治區(qū)診療方案的病機認識各有不同。有認為是疫毒（邪毒）襲肺的，有認為是濕邪（毒）郁肺的，有認為是寒濕襲肺的，有認為是濕熱犯肺的。各地病機認識不同，考慮可能與不同地區(qū)地域特點及人群體質、飲食習慣、生活節(jié)奏等方面的差異有關。臨床醫(yī)家對該病病因病機的認識也各有不同。如姜良鐸教授[31]認為疾病早期以濕熱傷肺為主要病機。仝小林教授等[27]認為，新冠肺炎的病機以寒濕傷陽為主線，兼有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證。潘芳等[32]認為該病的病機為濕毒盤踞膜原，可有寒熱從化，易于影響氣機升降，可耗傷正氣、化熱、化毒、夾寒、夾瘀。由于地理環(huán)境、氣候、個人體質、生活習慣等諸多因素的影響，患者表現(xiàn)出的癥狀各有不同。疾病中期、重癥期、恢復期的病機基本相同。疾病中期的核心病機為濕毒化熱，熱毒郁肺，疾病重癥期的核心病機為內(nèi)閉外脫，疾病恢復期的核心病機為肺脾氣虛，氣陰兩虛。因此，臨床在診治新冠肺炎時要結合具體情況，三因制宜，這也體現(xiàn)了中醫(yī)的個體化辨證論治思想，及同病異治思想。

3.3 疾病的證素特點 通過對各省市自治區(qū)新冠肺炎的中醫(yī)診療進行統(tǒng)計分析，筆者提煉出，該病以“濕、毒、閉、虛”為主要證素特點。綜合各診療方案了解到，初期的證素特點有“寒、熱、溫、濕、毒”，中期證素特點有“濕、熱、毒、瘀”，重癥期的證素特點有“閉、脫、瘀、熱、毒”，恢復期的證素特點有“濕、熱、虛”。王玉光等[28]認為該病的證素為“濕、毒、瘀、閉”，在治療上初期辟穢化濁、宣肺透邪；進展期宣肺通腑、清熱解毒、化瘀通絡；極期開閉固脫、解毒救逆；恢復期清解余邪。根據(jù)疾病核心證素，分期治療，化濁、解毒、化瘀、開閉，根據(jù)證素，采取對應措施進行治療。鄭榕等[33]認為該病由“寒濕疫毒”所致，根據(jù)“寒、濕、毒”辨證，即其核心證素為“寒、濕、毒”，核心治療原則為散寒除濕、辟穢化濁。治療原則與證素相應。不同診療方案的證素特點各異，考慮不同地區(qū)由于地域、氣候等因素略有不同，例如，遼寧、吉林等東北地區(qū)，氣候偏寒，證素中“寒”較為常見。

筆者認為，該病的核心證素為“濕、熱、毒、閉、虛”，“濕、毒”為本病的核心證素，該病起于湖北地區(qū)，氣候潮濕，濕毒襲肺，濕郁化熱，熱毒內(nèi)陷則內(nèi)閉外脫，疾病日久耗傷正氣、陰津，則氣陰兩虛。初期證素為“濕、毒”，中期證素為“濕、熱、毒”、重癥期為“濕、熱、毒、閉”，恢復期為“濕、熱、虛”。

通過了解疾病的證素特點，可以從整體上認識該疾病，從而根據(jù)不同時期不同證素特點擬定相應的治療原則。同時根據(jù)疾病的證素要點還可推知疾病的病情變化和病位傳變，對疾病的治療和預防起著重要的作用，能夠早期治療，正確干預，控制病情進一步發(fā)展。

4 總結

筆者對24個省市自治區(qū)的中醫(yī)診療方案進行了總結、對比，就中醫(yī)病名、病因病機、證素特點3個方面進行了統(tǒng)計分析。各省市自治區(qū)診療方案將新冠肺炎歸屬于疫病范疇，病位在肺，可累及脾胃，為感受疫戾之氣所致，以濕毒壅肺為主要病機，以“濕、毒、閉、虛”為主要證素特點。同時由于氣候、地域、患者體質等因素的影響，其疾病性質各有不同，因此，在臨床診療時，臨床醫(yī)生還需根據(jù)具體情況，三因制宜，辨證論治。中醫(yī)藥早期介入治療可加快緩解癥狀、改善病情、縮短病程。中醫(yī)強調(diào)“治未病”思想，即未病先防、既病防變、瘥后防復，對于早期預防和預后康復等方面也有重要的作用。筆者盡可能全面地收集、分析了各省市自治區(qū)的中醫(yī)診療方案，以期為臨床新冠肺炎的防治提供一定的參考。國家及各省市自治區(qū)的診療方案仍在持續(xù)更新，期待日后大數(shù)據(jù)對其進行更為全面深入的研究及分析。