王怡菲,邱模炎,裴 顥,張瓊英,劉淑娟,鄒 浩,熊莉莉,文天才
(1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院,北京 100102;2.中國醫(yī)藥科技出版社,北京 100082;3.廈門市中醫(yī)醫(yī)院,廈門 354002;4.北京市朝陽區(qū)孫河社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 100015;5.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;6.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所,北京 100700)
2020年2月14日,在“關于中醫(yī)藥參與疫情防控的新聞發(fā)布會”中,黃璐琦院士指出:在中醫(yī)藥參與治療的新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)患者中,輕癥患者咽干、胸悶等不適癥狀消失較快,重癥患者治療周期縮短。各期患者對中醫(yī)藥介入治療意愿迫切,治療滿意度高。目前,在湖北地區(qū)中醫(yī)藥參與率75%以上,其他地區(qū)超過90%。由此可見,中醫(yī)藥在抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)役中作出了巨大貢獻。
2月18日,國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局出臺了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行)第六版》(簡稱第六版《方案》)[1],并提出各有關醫(yī)療機構要在醫(yī)療救治工作中積極發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。在第六版《方案》中,認為新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇,病因為感受“疫癘”之氣,病位在“肺”,以濕毒壅肺為核心病機,證素要點包括“濕、毒、寒、熱、閉、虛”。與第五版《方案》[2]相比,第六版《方案》將臨床治療期的初期、中期、重癥期、恢復期改為輕型、普通型、重型、危重型、恢復期。并首次將“寒、熱”統(tǒng)一,在初期輕癥中增加了“濕熱蘊肺證”,并根據(jù)溫病學衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律細化了臨床證型,使臨床對疾病的診斷更加清晰和明確。
由于地域、飲食、體質等方面的差異,各地區(qū)中醫(yī)藥專家、學者對新冠肺炎的認識也各有不同。現(xiàn)筆者將從以下3個方面對各省市自治區(qū)新冠肺炎診療方案[3-26]進行對比分析,來探討新冠肺炎的病因病機及中醫(yī)證素特點,以期對臨床新冠肺炎的診治和預防提供參考。
對24個省市自治區(qū)新冠肺炎中醫(yī)診療方案中的中醫(yī)病名進行匯總。24個省市自治區(qū)診療方案中,有21個診療方案明確了中醫(yī)病名,3個診療方案未提及中醫(yī)病名。在確定中醫(yī)病名的21個診療方案中有19個診療方案將新冠肺炎歸于中醫(yī)“疫病”范疇。其中黑龍江省將其中醫(yī)病名定義為“疫病”或“瘟疫”,廣東省將其中醫(yī)病名定義為“疫病”或“溫病”,陜西省將其歸屬于“風瘟”之類,南京市將其歸屬于“溫疫”。但“濕瘟”“風瘟”“瘟疫”都屬于疫病范疇。
筆者對各省市中醫(yī)診療方案中的病位、病因病機及證素特點進行了匯總。
由于多數(shù)診療方案對病位、病機表述并不清晰,故針對診療方案中未明確表述病位、病機的方案,筆者根據(jù)“以方測證”的原則和疾病分期證候來推知疾病的病因病機及證素特點。見表1。
病位方面:在24個診療方案中,有21個診療方案明確病位在“肺”。有2個診療方案(河北、廣東)認為病位由表及里,多遵從上中下三焦和衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律。南京市則認為病位主要在衛(wèi)分、氣分。
表1 新冠肺炎病位及病因病機Tab.1 Location,etiology and pathogenesisp of novel coronavirus pneumonia
病因方面:24個方案都認為是由感受疫戾之氣所致,雖表述略有不同,但核心病因一致。病機方面:疾病的傳變規(guī)律基本一致,都是按照由表及里,衛(wèi)氣營血的規(guī)律進行傳變。在疾病初期病性存在區(qū)別。有3個方案認為初期病機為溫邪犯肺;4個診療方案認為初期病機為疫毒(邪毒)襲肺;有8個診療方案認為初期病機為濕邪(毒)郁肺;有6個診療方案認為初期病機為寒濕襲肺;有3個診療方案認為初期病機為濕熱犯肺??梢姵跗诓±硪蛩赜小皽?、毒、濕、寒、熱”之不同,在疾病中期各方案病機基本相同,基本病機為濕毒化熱,熱毒郁肺,核心病理因素為“濕、熱、毒”,重癥期邪毒內(nèi)閉,基本病機均為邪毒內(nèi)陷,內(nèi)閉外脫,核心病理因素為“濕、熱、毒、閉”,恢復期病機也基本相同,為“肺脾氣虛、氣陰兩虛”,核心病理因素為“虛”。
證素特點方面:江蘇省等7個省市方案的證素特點為濕、熱、毒、閉(瘀)、虛,遼寧省等7個省市自治區(qū)診療方案的證素特點為寒、濕、熱、毒、閉(瘀)、虛,江西省等3個省市診療方案的證素要點為濕、熱、毒、閉(瘀),湖南省、南京市2個省市診療方案的證素特點為溫、熱、毒、瘀、虛,河北省診療方案的證素特點為濕、濁、毒、熱、瘀、虛,吉林省診療方案的證素特點為濕、熱、毒、瘀、寒,廣東省診療方案的證素特點為濕、熱、毒、虛,新疆維吾爾自治區(qū)診療方案的證素特點為寒、濕、熱、毒。由此可見,“濕、毒、閉、虛”為最核心的證素,“濕、毒”貫穿每個診療方案,符合疫病的特點。
3.1 疾病名稱 各省市自治區(qū)新冠肺炎中醫(yī)診療方案將疾病病名定義為“疫病”“風瘟”“濕瘟”“瘟疫”“溫病”等。仝小林院士等[27]認為新冠肺炎當屬中醫(yī)的“寒濕疫”,王玉光等[28]認為新冠肺炎可稱之為“濕毒疫”。但無論寒濕疫還是濕毒疫,其皆歸屬于中醫(yī)“疫病”的范疇?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中《素問·刺法論》有記載曰:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似?!奔匆卟∈且活悅魅拘詷O強,可造成大面積流行,起病急,危害大,不論性別和年齡,其臨床表現(xiàn)相似的急性烈性傳染病的總稱[29]。新冠肺炎的高致病性和強烈傳染性符合“中醫(yī)疫病”的診斷,且廣義的溫病包括“溫(瘟)疫”[30]。但在部分診療中出現(xiàn)將疫病與時行溫病相混淆的現(xiàn)象,臨床上需要注意鑒別。
3.2 疾病的病位及病因病機 由各省市自治區(qū)新冠肺炎中醫(yī)診療方案可知,本病的病位主要在肺,可累及脾胃?!鹅`樞·經(jīng)脈》講:“肺手太陰經(jīng)之脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺。”這就說明肺與胃、與大腸直接相通,并且肺與大腸相表里。故肺與脾胃、大腸之間是密切相關的。肺為華蓋,外邪侵襲,首先犯肺,肺有病必然影響胃腸,臨床上確有部分新冠肺炎的患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。也有診療方案認為病位由表及里,在衛(wèi)分、氣分。這是從溫病衛(wèi)氣營血傳變的角度理解的。由于“瘟疫”也屬于“溫病”范疇,外邪侵襲,從皮毛口鼻而入,侵犯衛(wèi)分,邪氣亢盛,衛(wèi)表不固,則邪氣進一步下傳,傳至氣分,此時未給予及時正確的治療,疾病進一步傳至營血分,則病情加重。有些患者疾病初起即病情危重,這是由于邪氣不經(jīng)氣分,直接傳入營血分。
在病因的角度來看,對各省市自治區(qū)新冠肺炎的診療方案均認為本病是由感染疫戾之氣所致。吳又可在《溫疫論·原病》中也記載了“疫者,感天行之癘氣也”,明確指出“癘氣”是疫病的病因。疫戾之氣的性質主要為“濕毒”。即具有濕邪性質的疫戾之氣。
從病機的角度來說,濕邪為主要的病理特點貫穿疾病的始終,濕毒壅肺為本病的核心病機。從疾病分期的角度來看,疾病初期各省市自治區(qū)診療方案的病機認識各有不同。有認為是疫毒(邪毒)襲肺的,有認為是濕邪(毒)郁肺的,有認為是寒濕襲肺的,有認為是濕熱犯肺的。各地病機認識不同,考慮可能與不同地區(qū)地域特點及人群體質、飲食習慣、生活節(jié)奏等方面的差異有關。臨床醫(yī)家對該病病因病機的認識也各有不同。如姜良鐸教授[31]認為疾病早期以濕熱傷肺為主要病機。仝小林教授等[27]認為,新冠肺炎的病機以寒濕傷陽為主線,兼有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證。潘芳等[32]認為該病的病機為濕毒盤踞膜原,可有寒熱從化,易于影響氣機升降,可耗傷正氣、化熱、化毒、夾寒、夾瘀。由于地理環(huán)境、氣候、個人體質、生活習慣等諸多因素的影響,患者表現(xiàn)出的癥狀各有不同。疾病中期、重癥期、恢復期的病機基本相同。疾病中期的核心病機為濕毒化熱,熱毒郁肺,疾病重癥期的核心病機為內(nèi)閉外脫,疾病恢復期的核心病機為肺脾氣虛,氣陰兩虛。因此,臨床在診治新冠肺炎時要結合具體情況,三因制宜,這也體現(xiàn)了中醫(yī)的個體化辨證論治思想,及同病異治思想。
3.3 疾病的證素特點 通過對各省市自治區(qū)新冠肺炎的中醫(yī)診療進行統(tǒng)計分析,筆者提煉出,該病以“濕、毒、閉、虛”為主要證素特點。綜合各診療方案了解到,初期的證素特點有“寒、熱、溫、濕、毒”,中期證素特點有“濕、熱、毒、瘀”,重癥期的證素特點有“閉、脫、瘀、熱、毒”,恢復期的證素特點有“濕、熱、虛”。王玉光等[28]認為該病的證素為“濕、毒、瘀、閉”,在治療上初期辟穢化濁、宣肺透邪;進展期宣肺通腑、清熱解毒、化瘀通絡;極期開閉固脫、解毒救逆;恢復期清解余邪。根據(jù)疾病核心證素,分期治療,化濁、解毒、化瘀、開閉,根據(jù)證素,采取對應措施進行治療。鄭榕等[33]認為該病由“寒濕疫毒”所致,根據(jù)“寒、濕、毒”辨證,即其核心證素為“寒、濕、毒”,核心治療原則為散寒除濕、辟穢化濁。治療原則與證素相應。不同診療方案的證素特點各異,考慮不同地區(qū)由于地域、氣候等因素略有不同,例如,遼寧、吉林等東北地區(qū),氣候偏寒,證素中“寒”較為常見。
筆者認為,該病的核心證素為“濕、熱、毒、閉、虛”,“濕、毒”為本病的核心證素,該病起于湖北地區(qū),氣候潮濕,濕毒襲肺,濕郁化熱,熱毒內(nèi)陷則內(nèi)閉外脫,疾病日久耗傷正氣、陰津,則氣陰兩虛。初期證素為“濕、毒”,中期證素為“濕、熱、毒”、重癥期為“濕、熱、毒、閉”,恢復期為“濕、熱、虛”。
通過了解疾病的證素特點,可以從整體上認識該疾病,從而根據(jù)不同時期不同證素特點擬定相應的治療原則。同時根據(jù)疾病的證素要點還可推知疾病的病情變化和病位傳變,對疾病的治療和預防起著重要的作用,能夠早期治療,正確干預,控制病情進一步發(fā)展。
筆者對24個省市自治區(qū)的中醫(yī)診療方案進行了總結、對比,就中醫(yī)病名、病因病機、證素特點3個方面進行了統(tǒng)計分析。各省市自治區(qū)診療方案將新冠肺炎歸屬于疫病范疇,病位在肺,可累及脾胃,為感受疫戾之氣所致,以濕毒壅肺為主要病機,以“濕、毒、閉、虛”為主要證素特點。同時由于氣候、地域、患者體質等因素的影響,其疾病性質各有不同,因此,在臨床診療時,臨床醫(yī)生還需根據(jù)具體情況,三因制宜,辨證論治。中醫(yī)藥早期介入治療可加快緩解癥狀、改善病情、縮短病程。中醫(yī)強調(diào)“治未病”思想,即未病先防、既病防變、瘥后防復,對于早期預防和預后康復等方面也有重要的作用。筆者盡可能全面地收集、分析了各省市自治區(qū)的中醫(yī)診療方案,以期為臨床新冠肺炎的防治提供一定的參考。國家及各省市自治區(qū)的診療方案仍在持續(xù)更新,期待日后大數(shù)據(jù)對其進行更為全面深入的研究及分析。