王怡菲，邱模炎，裴 顥，張瓊英，劉淑娟，鄒 浩，熊莉莉，文天才

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，北京 100082；3.廈門(mén)市中醫(yī)醫(yī)院，廈門(mén) 354002；4.北京市朝陽(yáng)區(qū)孫河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100015；5.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；6.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700）

2020年2月14日，在“關(guān)于中醫(yī)藥參與疫情防控的新聞發(fā)布會(huì)”中，黃璐琦院士指出：在中醫(yī)藥參與治療的新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）患者中，輕癥患者咽干、胸悶等不適癥狀消失較快，重癥患者治療周期縮短。各期患者對(duì)中醫(yī)藥介入治療意愿迫切，治療滿意度高。目前，在湖北地區(qū)中醫(yī)藥參與率75%以上，其他地區(qū)超過(guò)90%。由此可見(jiàn)，中醫(yī)藥在抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)役中作出了巨大貢獻(xiàn)。

2月18日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局出臺(tái)了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行）第六版》（簡(jiǎn)稱第六版《方案》）[1]，并提出各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在醫(yī)療救治工作中積極發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。在第六版《方案》中，認(rèn)為新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇，病因?yàn)楦惺堋耙甙O”之氣，病位在“肺”，以濕毒壅肺為核心病機(jī)，證素要點(diǎn)包括“濕、毒、寒、熱、閉、虛”。與第五版《方案》[2]相比，第六版《方案》將臨床治療期的初期、中期、重癥期、恢復(fù)期改為輕型、普通型、重型、危重型、恢復(fù)期。并首次將“寒、熱”統(tǒng)一，在初期輕癥中增加了“濕熱蘊(yùn)肺證”，并根據(jù)溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律細(xì)化了臨床證型，使臨床對(duì)疾病的診斷更加清晰和明確。

由于地域、飲食、體質(zhì)等方面的差異，各地區(qū)中醫(yī)藥專家、學(xué)者對(duì)新冠肺炎的認(rèn)識(shí)也各有不同?，F(xiàn)筆者將從以下3個(gè)方面對(duì)各省市自治區(qū)新冠肺炎診療方案[3-26]進(jìn)行對(duì)比分析，來(lái)探討新冠肺炎的病因病機(jī)及中醫(yī)證素特點(diǎn)，以期對(duì)臨床新冠肺炎的診治和預(yù)防提供參考。

1 疾病名稱

對(duì)24個(gè)省市自治區(qū)新冠肺炎中醫(yī)診療方案中的中醫(yī)病名進(jìn)行匯總。24個(gè)省市自治區(qū)診療方案中，有21個(gè)診療方案明確了中醫(yī)病名，3個(gè)診療方案未提及中醫(yī)病名。在確定中醫(yī)病名的21個(gè)診療方案中有19個(gè)診療方案將新冠肺炎歸于中醫(yī)“疫病”范疇。其中黑龍江省將其中醫(yī)病名定義為“疫病”或“瘟疫”，廣東省將其中醫(yī)病名定義為“疫病”或“溫病”，陜西省將其歸屬于“風(fēng)瘟”之類，南京市將其歸屬于“溫疫”。但“濕瘟”“風(fēng)瘟”“瘟疫”都屬于疫病范疇。

2 新冠肺炎的病因病機(jī)及證素特點(diǎn)

筆者對(duì)各省市中醫(yī)診療方案中的病位、病因病機(jī)及證素特點(diǎn)進(jìn)行了匯總。

由于多數(shù)診療方案對(duì)病位、病機(jī)表述并不清晰，故針對(duì)診療方案中未明確表述病位、病機(jī)的方案，筆者根據(jù)“以方測(cè)證”的原則和疾病分期證候來(lái)推知疾病的病因病機(jī)及證素特點(diǎn)。見(jiàn)表1。

病位方面：在24個(gè)診療方案中，有21個(gè)診療方案明確病位在“肺”。有2個(gè)診療方案（河北、廣東）認(rèn)為病位由表及里，多遵從上中下三焦和衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律。南京市則認(rèn)為病位主要在衛(wèi)分、氣分。

表1 新冠肺炎病位及病因病機(jī)Tab.1 Location，etiology and pathogenesisp of novel coronavirus pneumonia

病因方面：24個(gè)方案都認(rèn)為是由感受疫戾之氣所致，雖表述略有不同，但核心病因一致。病機(jī)方面：疾病的傳變規(guī)律基本一致，都是按照由表及里，衛(wèi)氣營(yíng)血的規(guī)律進(jìn)行傳變。在疾病初期病性存在區(qū)別。有3個(gè)方案認(rèn)為初期病機(jī)為溫邪犯肺；4個(gè)診療方案認(rèn)為初期病機(jī)為疫毒（邪毒）襲肺；有8個(gè)診療方案認(rèn)為初期病機(jī)為濕邪（毒）郁肺；有6個(gè)診療方案認(rèn)為初期病機(jī)為寒濕襲肺；有3個(gè)診療方案認(rèn)為初期病機(jī)為濕熱犯肺。可見(jiàn)初期病理因素有“溫、毒、濕、寒、熱”之不同，在疾病中期各方案病機(jī)基本相同，基本病機(jī)為濕毒化熱，熱毒郁肺，核心病理因素為“濕、熱、毒”，重癥期邪毒內(nèi)閉，基本病機(jī)均為邪毒內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫，核心病理因素為“濕、熱、毒、閉”，恢復(fù)期病機(jī)也基本相同，為“肺脾氣虛、氣陰兩虛”，核心病理因素為“虛”。

證素特點(diǎn)方面：江蘇省等7個(gè)省市方案的證素特點(diǎn)為濕、熱、毒、閉（瘀）、虛，遼寧省等7個(gè)省市自治區(qū)診療方案的證素特點(diǎn)為寒、濕、熱、毒、閉（瘀）、虛，江西省等3個(gè)省市診療方案的證素要點(diǎn)為濕、熱、毒、閉（瘀），湖南省、南京市2個(gè)省市診療方案的證素特點(diǎn)為溫、熱、毒、瘀、虛，河北省診療方案的證素特點(diǎn)為濕、濁、毒、熱、瘀、虛，吉林省診療方案的證素特點(diǎn)為濕、熱、毒、瘀、寒，廣東省診療方案的證素特點(diǎn)為濕、熱、毒、虛，新疆維吾爾自治區(qū)診療方案的證素特點(diǎn)為寒、濕、熱、毒。由此可見(jiàn)，“濕、毒、閉、虛”為最核心的證素，“濕、毒”貫穿每個(gè)診療方案，符合疫病的特點(diǎn)。

3 討論

3.1 疾病名稱 各省市自治區(qū)新冠肺炎中醫(yī)診療方案將疾病病名定義為“疫病”“風(fēng)瘟”“濕瘟”“瘟疫”“溫病”等。仝小林院士等[27]認(rèn)為新冠肺炎當(dāng)屬中醫(yī)的“寒濕疫”，王玉光等[28]認(rèn)為新冠肺炎可稱之為“濕毒疫”。但無(wú)論寒濕疫還是濕毒疫，其皆歸屬于中醫(yī)“疫病”的范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中《素問(wèn)·刺法論》有記載曰：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似。”即疫病是一類傳染性極強(qiáng)，可造成大面積流行，起病急，危害大，不論性別和年齡，其臨床表現(xiàn)相似的急性烈性傳染病的總稱[29]。新冠肺炎的高致病性和強(qiáng)烈傳染性符合“中醫(yī)疫病”的診斷，且廣義的溫病包括“溫（瘟）疫”[30]。但在部分診療中出現(xiàn)將疫病與時(shí)行溫病相混淆的現(xiàn)象，臨床上需要注意鑒別。

3.2 疾病的病位及病因病機(jī) 由各省市自治區(qū)新冠肺炎中醫(yī)診療方案可知，本病的病位主要在肺，可累及脾胃?！鹅`樞·經(jīng)脈》講：“肺手太陰經(jīng)之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！边@就說(shuō)明肺與胃、與大腸直接相通，并且肺與大腸相表里。故肺與脾胃、大腸之間是密切相關(guān)的。肺為華蓋，外邪侵襲，首先犯肺，肺有病必然影響胃腸，臨床上確有部分新冠肺炎的患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。也有診療方案認(rèn)為病位由表及里，在衛(wèi)分、氣分。這是從溫病衛(wèi)氣營(yíng)血傳變的角度理解的。由于“瘟疫”也屬于“溫病”范疇，外邪侵襲，從皮毛口鼻而入，侵犯衛(wèi)分，邪氣亢盛，衛(wèi)表不固，則邪氣進(jìn)一步下傳，傳至氣分，此時(shí)未給予及時(shí)正確的治療，疾病進(jìn)一步傳至營(yíng)血分，則病情加重。有些患者疾病初起即病情危重，這是由于邪氣不經(jīng)氣分，直接傳入營(yíng)血分。

在病因的角度來(lái)看，對(duì)各省市自治區(qū)新冠肺炎的診療方案均認(rèn)為本病是由感染疫戾之氣所致。吳又可在《溫疫論·原病》中也記載了“疫者，感天行之癘氣也”，明確指出“癘氣”是疫病的病因。疫戾之氣的性質(zhì)主要為“濕毒”。即具有濕邪性質(zhì)的疫戾之氣。

從病機(jī)的角度來(lái)說(shuō)，濕邪為主要的病理特點(diǎn)貫穿疾病的始終，濕毒壅肺為本病的核心病機(jī)。從疾病分期的角度來(lái)看，疾病初期各省市自治區(qū)診療方案的病機(jī)認(rèn)識(shí)各有不同。有認(rèn)為是疫毒（邪毒）襲肺的，有認(rèn)為是濕邪（毒）郁肺的，有認(rèn)為是寒濕襲肺的，有認(rèn)為是濕熱犯肺的。各地病機(jī)認(rèn)識(shí)不同，考慮可能與不同地區(qū)地域特點(diǎn)及人群體質(zhì)、飲食習(xí)慣、生活節(jié)奏等方面的差異有關(guān)。臨床醫(yī)家對(duì)該病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也各有不同。如姜良鐸教授[31]認(rèn)為疾病早期以濕熱傷肺為主要病機(jī)。仝小林教授等[27]認(rèn)為，新冠肺炎的病機(jī)以寒濕傷陽(yáng)為主線，兼有化熱、變?cè)?、傷陰、致瘀、閉脫等變證。潘芳等[32]認(rèn)為該病的病機(jī)為濕毒盤(pán)踞膜原，可有寒熱從化，易于影響氣機(jī)升降，可耗傷正氣、化熱、化毒、夾寒、夾瘀。由于地理環(huán)境、氣候、個(gè)人體質(zhì)、生活習(xí)慣等諸多因素的影響，患者表現(xiàn)出的癥狀各有不同。疾病中期、重癥期、恢復(fù)期的病機(jī)基本相同。疾病中期的核心病機(jī)為濕毒化熱，熱毒郁肺，疾病重癥期的核心病機(jī)為內(nèi)閉外脫，疾病恢復(fù)期的核心病機(jī)為肺脾氣虛，氣陰兩虛。因此，臨床在診治新冠肺炎時(shí)要結(jié)合具體情況，三因制宜，這也體現(xiàn)了中醫(yī)的個(gè)體化辨證論治思想，及同病異治思想。

3.3 疾病的證素特點(diǎn) 通過(guò)對(duì)各省市自治區(qū)新冠肺炎的中醫(yī)診療進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，筆者提煉出，該病以“濕、毒、閉、虛”為主要證素特點(diǎn)。綜合各診療方案了解到，初期的證素特點(diǎn)有“寒、熱、溫、濕、毒”，中期證素特點(diǎn)有“濕、熱、毒、瘀”，重癥期的證素特點(diǎn)有“閉、脫、瘀、熱、毒”，恢復(fù)期的證素特點(diǎn)有“濕、熱、虛”。王玉光等[28]認(rèn)為該病的證素為“濕、毒、瘀、閉”，在治療上初期辟穢化濁、宣肺透邪；進(jìn)展期宣肺通腑、清熱解毒、化瘀通絡(luò)；極期開(kāi)閉固脫、解毒救逆；恢復(fù)期清解余邪。根據(jù)疾病核心證素，分期治療，化濁、解毒、化瘀、開(kāi)閉，根據(jù)證素，采取對(duì)應(yīng)措施進(jìn)行治療。鄭榕等[33]認(rèn)為該病由“寒濕疫毒”所致，根據(jù)“寒、濕、毒”辨證，即其核心證素為“寒、濕、毒”，核心治療原則為散寒除濕、辟穢化濁。治療原則與證素相應(yīng)。不同診療方案的證素特點(diǎn)各異，考慮不同地區(qū)由于地域、氣候等因素略有不同，例如，遼寧、吉林等東北地區(qū)，氣候偏寒，證素中“寒”較為常見(jiàn)。

筆者認(rèn)為，該病的核心證素為“濕、熱、毒、閉、虛”，“濕、毒”為本病的核心證素，該病起于湖北地區(qū)，氣候潮濕，濕毒襲肺，濕郁化熱，熱毒內(nèi)陷則內(nèi)閉外脫，疾病日久耗傷正氣、陰津，則氣陰兩虛。初期證素為“濕、毒”，中期證素為“濕、熱、毒”、重癥期為“濕、熱、毒、閉”，恢復(fù)期為“濕、熱、虛”。

通過(guò)了解疾病的證素特點(diǎn)，可以從整體上認(rèn)識(shí)該疾病，從而根據(jù)不同時(shí)期不同證素特點(diǎn)擬定相應(yīng)的治療原則。同時(shí)根據(jù)疾病的證素要點(diǎn)還可推知疾病的病情變化和病位傳變，對(duì)疾病的治療和預(yù)防起著重要的作用，能夠早期治療，正確干預(yù)，控制病情進(jìn)一步發(fā)展。

4 總結(jié)

筆者對(duì)24個(gè)省市自治區(qū)的中醫(yī)診療方案進(jìn)行了總結(jié)、對(duì)比，就中醫(yī)病名、病因病機(jī)、證素特點(diǎn)3個(gè)方面進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。各省市自治區(qū)診療方案將新冠肺炎歸屬于疫病范疇，病位在肺，可累及脾胃，為感受疫戾之氣所致，以濕毒壅肺為主要病機(jī)，以“濕、毒、閉、虛”為主要證素特點(diǎn)。同時(shí)由于氣候、地域、患者體質(zhì)等因素的影響，其疾病性質(zhì)各有不同，因此，在臨床診療時(shí)，臨床醫(yī)生還需根據(jù)具體情況，三因制宜，辨證論治。中醫(yī)藥早期介入治療可加快緩解癥狀、改善病情、縮短病程。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治未病”思想，即未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)，對(duì)于早期預(yù)防和預(yù)后康復(fù)等方面也有重要的作用。筆者盡可能全面地收集、分析了各省市自治區(qū)的中醫(yī)診療方案，以期為臨床新冠肺炎的防治提供一定的參考。國(guó)家及各省市自治區(qū)的診療方案仍在持續(xù)更新，期待日后大數(shù)據(jù)對(duì)其進(jìn)行更為全面深入的研究及分析。