關(guān)家喜

(陽江市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 陽江 529500)

吞咽功能障礙是一種多種原因?qū)е碌?、可在不同部位出現(xiàn)的吞咽時(shí)下咽困難，對(duì)患者攝取食物和營養(yǎng)元素的吸收有著不同程度的影響，可使得食物誤入氣道，增加吸入性肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命安全。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)(PEG)以內(nèi)鏡為引導(dǎo)，經(jīng)腹部穿刺放置飼食管，在實(shí)現(xiàn)基本治療效果這一目標(biāo)的同時(shí)，改善患者營養(yǎng)狀況。PEG具有操作簡便、安全性高、留置時(shí)間長等優(yōu)勢(shì)，易為廣大患者所接受[1-3]。有學(xué)者[4]在研究中發(fā)現(xiàn)，PEG可改善吞咽功能障礙患者營養(yǎng)狀況，恢復(fù)患者吞咽功能。本研究探討PEG在吞咽功能障礙患者治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陽江市人民醫(yī)院2014年2月至2018年5月間收治的42例吞咽功能障礙患者，按照治療手段不同分為對(duì)照組和觀察組，各21例。對(duì)照組男12例，女9例；年齡22～80歲，平均(50.82±2.56)歲；原發(fā)性吞咽功能障礙7例，繼發(fā)性吞咽功能障礙14例；留置鼻飼管時(shí)間1～24個(gè)月，平均(12.82±1.45)個(gè)月。觀察組男10例，女11例；年齡20～79歲，平均(50.89±2.52)歲；原發(fā)性吞咽功能障礙8例，繼發(fā)性吞咽功能障礙13例；留置鼻飼管時(shí)間2～22個(gè)月，平均(12.75±1.52)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床癥狀符合吞咽功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2)年齡20～80歲；3)鼻飼管留置時(shí)長在1個(gè)月以上；4)患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)心、腦、肝腎功能明顯異常；2)正在接受其他治療方案；3)精神狀態(tài)不佳，配合度差。2組基線數(shù)據(jù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)療法，通過營養(yǎng)評(píng)估，予以患者相應(yīng)的營養(yǎng)方式，同時(shí)進(jìn)行口腔感覺、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，適當(dāng)調(diào)整進(jìn)食工具、進(jìn)食姿勢(shì)和食物類型。觀察組患者接受PEG方案，具體操作為：手術(shù)開始前對(duì)患者心電圖、血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)進(jìn)行檢查，在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)床邊或內(nèi)鏡室進(jìn)行各項(xiàng)操作，對(duì)患者心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度予以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，術(shù)前8 h禁食，進(jìn)行靜脈通道的搭建，清潔口腔，予以適量抗生素預(yù)防感染。協(xié)助患者在手術(shù)過程中取平臥位，適當(dāng)抬高床頭，將Olympus260胃鏡置入食管，確定無消化道器質(zhì)性病變后，向胃腔內(nèi)注入氣體，充分?jǐn)U張胃腔，使得胃前壁緊貼腹壁，指壓腹壁，確定最佳穿刺點(diǎn)。予以2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，在穿刺部位行一小切口，借助內(nèi)鏡監(jiān)視刺入套管針，退出針芯，將導(dǎo)線沿套管置入胃腔，將PEG導(dǎo)絲經(jīng)外套管置入，使用圈套器夾緊導(dǎo)線，經(jīng)食管退出導(dǎo)線和內(nèi)鏡，連接線圈和導(dǎo)線；將造口管拉入胃腔，與套管針一同自腹壁拉出，必要時(shí)可借助內(nèi)鏡對(duì)造口管位置進(jìn)行調(diào)整，以使前腹壁緊貼胃部，剪去造口管前部，與接頭相連。術(shù)后注意對(duì)造口管周圍皮膚進(jìn)行清潔，及時(shí)沖洗造口管，確保通暢度和清潔度；每天沖洗2～3次；使用不同制劑進(jìn)行管飼時(shí)，交替過程中進(jìn)行沖洗；轉(zhuǎn)動(dòng)造口管180°，以免包埋。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療前后營養(yǎng)狀況

比較2組患者治療前后體重指數(shù)、血紅蛋白、血清清蛋白和血清前白蛋白水平。

1.3.2 吞咽功能

采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)[6]進(jìn)行吞咽功能的判定，告知患者坐在椅子上，按照以往的方式飲用30 mL溫水，觀察并記錄患者飲水情況和所用時(shí)間，按照嗆咳情況和分飲次數(shù)進(jìn)行判定。5 s內(nèi)一氣飲盡，無嗆咳情況出現(xiàn)為優(yōu)；飲水時(shí)間超過5 s，次數(shù)在2次以上，未出現(xiàn)嗆咳情況為良；可一次性飲盡，存在嗆咳情況為中；飲水次數(shù)超過2次，有嗆咳情況出現(xiàn)為可；時(shí)常被嗆，無法將水飲盡為差。吞咽功能優(yōu)良率為優(yōu)、良例數(shù)之和在該組總例數(shù)中的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后營養(yǎng)狀況比較

2組治療前營養(yǎng)狀況(體重指數(shù)、血紅蛋白、血清清蛋白和血清前白蛋白水平)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，觀察組治療后營養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

組別n體重指數(shù)/(kg·m-2)血紅蛋白 ρ/(g·L-1)血清清蛋白 ρ/(g·L-1)血清前白蛋白 ρ/(mg·L-1)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組2118.17±1.2518.86±1.4895.24±14.1899.59±15.3528.16±4.3229.48±3.56174.27±22.69185.74±14.15觀察組2118.42±1.3620.58±0.9694.92±13.96108.72±10.5628.35±4.1833.12±2.75173.98±23.15197.26±12.92t0.6206.2860.0742.2460.1453.7080.0412.755P0.2690.0000.4710.0150.4430.0000.4840.004

2.2 2組吞咽功能優(yōu)良率比較

觀察組吞咽功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組吞咽功能優(yōu)良率比較

*P=0.024(χ2=5.090)與對(duì)照組比較。

3 討論

吞咽功能障礙是食物自口腔至胃的環(huán)節(jié)中產(chǎn)生障礙的一種表現(xiàn)，通常是由唇、舌、下頜、軟腭、咽喉和食道括約肌或食道功能異常引起的，包括器質(zhì)性吞咽功能障礙和功能性吞咽功能障礙兩種類型，前者多由相關(guān)器官解剖結(jié)構(gòu)異常所致，后者的出現(xiàn)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉病變導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)。發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為進(jìn)食減緩、吞咽費(fèi)力，營養(yǎng)元素?cái)z入不足，水電解質(zhì)和酸堿失衡，影響患者康復(fù)[7-8]。

PEG術(shù)是為長期營養(yǎng)支持患者提供的一種安全、有效、非手術(shù)式的營養(yǎng)支持方式，既能幫助患者進(jìn)行胃腸道減壓，也可提供胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持[9]。PEG術(shù)可為2周以上不能攝入營養(yǎng)物質(zhì)的患者提供營養(yǎng)支持；若患者預(yù)計(jì)腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)間在30 d以上時(shí)，應(yīng)考慮行PEG術(shù)。與傳統(tǒng)外科胃造口術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：1)麻醉簡單，術(shù)前僅需予以患者局部麻醉方式，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大幅度下降；2)操作簡便、成功率高，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間；3)對(duì)患者的創(chuàng)傷小，利于患者術(shù)后迅速好轉(zhuǎn)[10]。

本研究結(jié)果表明，2組患者治療前營養(yǎng)狀況(體重指數(shù)、血紅蛋白、血清清蛋白和血清前白蛋白水平)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，觀察組患者治療后營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示PEG可改善吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況；觀察組吞咽功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明PEG在提高吞咽障礙患者吞咽功能方面起著重要作用。

綜上所述，予以吞咽功能障礙患者PEG，可改善患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者吞咽功能的提升。