楊真真，賀 馨，端 翔，鄭增旺，舒 徐，陳幼祥

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.消化內(nèi)科； b.日間病房；c.一站式住院服務(wù)中心； d.醫(yī)務(wù)處，南昌 330006)

腸息肉是指突出于腸黏膜表面的、異常生長的組織，在沒有明確病理性質(zhì)之前統(tǒng)稱為息肉，是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病。對于符合適應(yīng)證的息肉，采用內(nèi)鏡下治療安全、經(jīng)濟(jì)、有效，目前已普遍應(yīng)用，可供選擇的方法有多種，通常需根據(jù)息肉的大小和形態(tài)等特征選擇合適的方法。日間手術(shù)(ambulatory surgery，AS)作為一種全新的圍手術(shù)期管理模式，以其高效、可靠的特點(diǎn)已成為歐美等發(fā)達(dá)國家的主流手術(shù)模式，占全國手術(shù)的比例已達(dá)70%以上[1-2]。近年來國內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在探索開展，其中又以眼科、普外科、婦產(chǎn)科、兒科、耳鼻喉科等科室開展較多，而在消化內(nèi)科的開展國內(nèi)報道較少。本院自2019年1月成立日間病房，消化內(nèi)科結(jié)合本科室內(nèi)鏡診療特色，成立分散式日間病房，自2019年3月起，建立符合疾病特點(diǎn)和科室特色的日間手術(shù)模式。鑒于此，筆者擬探究日間手術(shù)模式應(yīng)用于結(jié)腸鏡下大腸息肉切除術(shù)的可行性及安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年3—4月收治的行結(jié)腸鏡下大腸息肉切除術(shù)患者96例，男60例、女36例，年齡23～65歲，平均(45.51±6.39)歲，臨床表現(xiàn)：無明顯癥狀36例(體檢發(fā)現(xiàn))、大便習(xí)慣改變21例、腹脹不適18例、大便帶血13例、便秘8例，息肉類型：單發(fā)型26例、多發(fā)型70例。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：1)息肉直徑≤1.0 cm；2)年齡一般在65周歲以下；3)無出血性疾??；4)無嚴(yán)重心、肺功能障礙；5)術(shù)前有結(jié)腸鏡報告及息肉活檢的病理報告；6)近7 d無服用阿司匹林、潘生丁或華法林等抗凝藥物或抗血小板聚集藥物；7)術(shù)后可進(jìn)行隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)血紅蛋白≤70 g·L-1者；2)血小板<100×109L-1者；3)纖維蛋白原<2.0 g·L-1者；4)嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂者；5)嚴(yán)重心肌缺血或心律失常者；6)3～6個月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死者；7)原因未明且未經(jīng)正規(guī)治療的高血壓患者；8)急性上呼吸道感染或嚴(yán)重肺部感染未愈者；9)未按規(guī)定做好腸道準(zhǔn)備者。

1.3 日間手術(shù)模式

1)院前準(zhǔn)備。門診醫(yī)師對擬行大腸息肉切除的患者，大致詢問患者既往病史(如高血壓、糖尿病、冠心病等)、既往手術(shù)史、用藥史(尤其是抗凝藥)等，對符合適應(yīng)證的患者，開具日間手術(shù)住院卡，開具院前檢驗(yàn)(包括血常規(guī)、血型、凝血功能)，院前檢查(胸片、心電圖)?；颊邤y住院卡、醫(yī)保卡至一站式住院服務(wù)中心，服務(wù)中心工作人員協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，打印并執(zhí)行院前檢驗(yàn)、檢查。完善后，囑患者前往目標(biāo)病區(qū)(消化內(nèi)科病房)，由護(hù)士長或指定負(fù)責(zé)人進(jìn)行登記，發(fā)放腸道準(zhǔn)備藥物，宣教包括飲食指導(dǎo)、術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法等，告知患者等待電話通知住院，住院前一天在家中口服瀉藥及祛泡劑做好腸道準(zhǔn)備。2)入院。手術(shù)當(dāng)天，已做好腸道準(zhǔn)備的患者攜已出報告的院前輔助檢查結(jié)果入院，由一站式住院服務(wù)中心開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，目標(biāo)病區(qū)(消化內(nèi)科)點(diǎn)擊“應(yīng)答”，即可將患者所有院前檢驗(yàn)、院前檢查導(dǎo)入住院系統(tǒng)。由消化內(nèi)科指定負(fù)責(zé)醫(yī)師對新入院患者進(jìn)行再次評估，詢問病史、書寫日間手術(shù)病歷，告知患者手術(shù)方案及可能存在的相關(guān)風(fēng)險或并發(fā)癥，簽署知情同意書。然后通知消化內(nèi)鏡中心，安排行結(jié)腸鏡下大腸息肉切除術(shù)，術(shù)后返回病房。責(zé)任醫(yī)師書寫診療操作記錄，患者當(dāng)晚留院觀察，可予適當(dāng)補(bǔ)液。3)出院及隨訪。手術(shù)次日，對患者進(jìn)行離院前評估，患者一般情況良好，無腹痛、發(fā)熱、便血等并發(fā)癥出現(xiàn)，即可辦理出院。如需繼續(xù)觀察，48 h內(nèi)可出院者仍可按日間手術(shù)程序辦理。如超出48 h，則按普通住院患者處理。出院時交代患者注意事項(xiàng)包括活動、飲食、下次復(fù)查時間。出院后1周，進(jìn)行電話隨訪，將病理報告反饋給患者(如病理回報為惡性病變則轉(zhuǎn)告家屬)，詢問是否出現(xiàn)腹痛、便血等相關(guān)并發(fā)癥，并再次叮囑患者定期復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察日間手術(shù)模式行結(jié)腸鏡下大腸息肉切除術(shù)患者的手術(shù)效果、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥(腹痛、發(fā)熱、便血等)、對手術(shù)模式滿意度及出院后隨訪情況。采用自制調(diào)查問卷以評估患者對日間手術(shù)模式的滿意程度，問卷評分總分為100分，得分80～100分為滿意，60～80分為基本滿意，低于60分為不滿意，患者總滿意度=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

96例患者內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)均順利完成，均于入院24 h內(nèi)出院，術(shù)后均未出現(xiàn)腹痛不適、出血、穿孔等并發(fā)癥，醫(yī)保報銷之前住院費(fèi)用2 510.5～5216.8元、平均(3586.7±654.2)元，絕大部分患者因醫(yī)保類別不同可報銷50%～75%不等，極個別患者為全自費(fèi)。日間手術(shù)模式的滿意程度問卷調(diào)查結(jié)果顯示，患者滿意度達(dá)99%。術(shù)后1周病理結(jié)果均為良性病變，其中增生性息肉55例，炎性息肉18例，腺瘤性息肉23例(均為低級別上皮內(nèi)瘤變)。隨訪1個月，無一例因出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥而再入院。

3 討論

日間手術(shù)起源于蘇格蘭，1909年小兒外科醫(yī)師NICOLL[5]率先開創(chuàng)了這種圍手術(shù)期管理模式。該模式具備“快速、便捷”的優(yōu)勢，已成為歐美國家主流的手術(shù)模式。在我國，香港于20世紀(jì)90年代開始開展日間手術(shù)，內(nèi)地則于2001年正式引進(jìn)日間手術(shù)，之后該模式逐漸得到國內(nèi)各界的認(rèn)可。2014年12月，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會在中國第二屆日間手術(shù)年會上提出要在2020年前使我國日間手術(shù)的總體比例達(dá)到30%左右的目標(biāo)。根據(jù)中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟2015年發(fā)布的我國關(guān)于日間手術(shù)的定義,日間手術(shù)是“患者在1日(24 h)內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作”,是有計(jì)劃進(jìn)行的,不含門診手術(shù)。俞德梁等[6]認(rèn)為由于病情需要延期住院的特殊病例,住院最長時間不超過48 h亦屬于日間手術(shù)。目前國內(nèi)開展日間手術(shù)的科室以眼科、耳鼻喉科、泌尿外科、骨科、普外科、婦產(chǎn)科等為主，消化內(nèi)科報道極少。劉俐等[7]對比研究了結(jié)腸息肉患者在日間病房與住院病房中的治療效果、患者滿意度的差別，指出日間手術(shù)病房模式較住院病房模式治療效果無明顯差別，但可降低院內(nèi)感染率、治療費(fèi)用，縮短治療周期，提高患者治療獲益程度。

息肉為消化系統(tǒng)常見疾病，其發(fā)生率隨年齡增加而上升，男性多見。息肉可為單個或多個，大小可自直徑數(shù)毫米到數(shù)厘米，有蒂或無蒂，可發(fā)生在腸道的任何部位，以結(jié)腸和直腸息肉為最多見，統(tǒng)稱為大腸息肉。病理學(xué)分類包括腺瘤性息肉(包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤，其中絨毛狀腺瘤癌變的可能性較大)、增生性息肉、炎性息肉、兒童型息肉(病理上為錯構(gòu)瘤)等。成人大多為腺瘤，腺瘤直徑大于2 cm者，約半數(shù)癌變。息肉的治療方法包括外科手術(shù)和內(nèi)鏡切除。隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展及治療技術(shù)的提高，目前絕大多數(shù)息肉可通過內(nèi)鏡下切除，常用的方法包括氬離子凝固術(shù)(APC)、冷或熱活檢鉗息肉切除術(shù)、冷或熱圈套息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜分片切除法(EPMR)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)等[8]。一般直徑≤1.0 cm的息肉無需使用EPMR或ESD，使用前面幾種方法基本可以做到安全且徹底地切除。1 cm以下息肉惡性病變極為少見，有學(xué)者[9]提出可以使用藍(lán)激光內(nèi)鏡對小于1 cm的息肉進(jìn)行實(shí)時組織學(xué)預(yù)測。既往對于直徑≤1.0 cm的息肉患者，小而且單發(fā)的可采用門診內(nèi)鏡手術(shù)的方式處理，大而且多發(fā)的則需住院行內(nèi)鏡下切除。隨之而來的問題是：1)門診切除時，醫(yī)生因繁忙的工作往往對患者既往史、用藥史了解甚少，導(dǎo)致存在一定的安全隱患；2)息肉切除之前患者需完善相關(guān)檢查如血常規(guī)、凝血功能等，因需全身麻醉，年齡大者尚需胸片、心電圖等檢查報告，加之無痛腸鏡切息肉的費(fèi)用，少則2000元左右，多則5000元左右，而門診產(chǎn)生的費(fèi)用均不能報銷；3)門診息肉切除后患者直接回家，沒有留觀，且大多沒有隨訪，缺乏術(shù)后管理；4)大而且多的息肉患者，如按正常程序住院治療，則面臨“一床難求”的問題。

日間手術(shù)作為一種全新的診療模式，本質(zhì)上屬于住院診療服務(wù)的范疇，患者可以通過醫(yī)保報銷部分住院費(fèi)用，包括院前檢驗(yàn)、檢查的費(fèi)用。其流程具有“短、平、快”的特點(diǎn)，患者經(jīng)過門診醫(yī)師評估、完善院前檢驗(yàn)及檢查，入院當(dāng)天接受手術(shù)，短期出院，使得床位處于快速周轉(zhuǎn)的狀態(tài)。本院結(jié)合以上問題，充分發(fā)揮日間手術(shù)模式的優(yōu)勢，并在此基礎(chǔ)上稍作改進(jìn)，具體措施包括：1)規(guī)范流程，門診(評估、開住院卡、院前輔助檢查)→一站式住院服務(wù)中心(辦理入院、執(zhí)行院前輔助檢查)→目標(biāo)病區(qū)(登記、領(lǐng)藥、宣教)→家中(腸道準(zhǔn)備)→住院(入院、簽字、手術(shù)、出院)；2)入院前一天患者自行在家中做好腸道準(zhǔn)備，因大多擬行息肉切除的患者已做過腸鏡，知道如何服用瀉藥，加之目標(biāo)病區(qū)會再次宣教，況且一個病房數(shù)個患者，只有一個衛(wèi)生間，也不方便腸道準(zhǔn)備，出院后隨訪調(diào)查，一半以上的患者表示更愿意在家中或租住的地方行腸道準(zhǔn)備，另外，如此一來，可加快周轉(zhuǎn)，提高床位利用率；3)一站式住院服務(wù)中心專門設(shè)有工作人員，目標(biāo)病區(qū)亦安排了責(zé)任護(hù)士和責(zé)任醫(yī)師，確保整個流程的順利完成；4)開具日間手術(shù)住院卡后當(dāng)天完成院前檢驗(yàn)、檢查，目標(biāo)病區(qū)登記后，3 d內(nèi)需通知住院完成手術(shù)，特殊情況(如遇周末或節(jié)假日)可適當(dāng)延長；5)術(shù)后1周隨訪，詢問是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，并將病理結(jié)果告知患者，并再次提醒復(fù)查時間。

本研究顯示，行結(jié)腸鏡下大腸息肉切除術(shù)的96例患者在日間手術(shù)模式下，術(shù)后均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，且調(diào)查顯示患者對該模式的滿意度高。由此可見，選擇合適的患者行結(jié)腸鏡下大腸息肉切除術(shù)采用日間手術(shù)的模式是安全可行且有效的。日間手術(shù)目前在我國尚處于推廣階段，本文旨在鼓勵有條件開展的醫(yī)療單位或科室踐行日間手術(shù)模式，同時也使更多的患者能轉(zhuǎn)變觀念接受日間手術(shù)模式。醫(yī)療質(zhì)量與安全主題是當(dāng)下研究者圍繞日間手術(shù)展開研究的重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域[10]，在工作當(dāng)中，對患者及治療方案的嚴(yán)格選擇、完善的術(shù)后隨訪支持是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一個好的醫(yī)療理念可以起到促進(jìn)醫(yī)療工作的作用，如何在今后的工作中更加規(guī)范該模式并實(shí)現(xiàn)可復(fù)制、可持續(xù)發(fā)展，則需要更深入的研究和探索，以便能更好地讓人民群眾便捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、有效就醫(yī)，促使醫(yī)療服務(wù)水平提升，改善人民群眾看病就醫(yī)感受，提高社會滿意度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。