孫文玉，畢鴻雁

（山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)學(xué)院，山東 濟(jì)南250014）

腦卒中患者在發(fā)病后， 常伴隨不同程度的功能受損， 其中運(yùn)動(dòng)功能障礙很大程度限制了患者的日常活動(dòng)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。 目前的康復(fù)思路都是集中在以肢體康復(fù)為靶點(diǎn)， 通過(guò)運(yùn)用神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù) （proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）、 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等手段對(duì)患者進(jìn)行平衡、步態(tài)的功能鍛煉[2]，而忽略了小腦和眼球運(yùn)動(dòng)在康復(fù)過(guò)程中的價(jià)值。 視覺(jué)在感覺(jué)的輸入和核心穩(wěn)定方面，都具有極其重要的價(jià)值。故通過(guò)追蹤訓(xùn)練可以改善腦卒中后患者各方面的功能。 現(xiàn)將視覺(jué)追蹤訓(xùn)練在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年10 月—2019 年7 月在山東省中醫(yī)院康復(fù)科入院診治的60 例腦卒中患者為本研究的研究對(duì)象。 患者納入的標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四屆的全國(guó)腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)腦血管病防治制定指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；具有腦卒中偏癱典型臨床表現(xiàn)， 頭顱CT 或MRI 診斷證實(shí)為單側(cè)腦組織損傷。 （2）年齡在25～75 歲，病程＞3 個(gè)月，簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表評(píng)分≥20 分。 （3）患者的生命體征平穩(wěn)，無(wú)其他嚴(yán)重的腎、心、肺及血液系統(tǒng)疾病。 （4）患者下肢無(wú)影響感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的疾病， 如創(chuàng)傷、 肢體畸形、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。（5）可配合檢查和治療，依從性好。（6）簽署知情同意書。（7）本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心肺功能不全或全身性疾病者。（2）有本體感覺(jué)受損或者下肢淺感覺(jué)障礙的患者。 （3）有嚴(yán)重下肢骨骼、肌肉系統(tǒng)疾病者。 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30 例）和觀察組（30 例）。 通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2 組研究對(duì)象在性別、年齡、出血或梗死類型、偏癱肢體的部位及患者的病程等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 2 組腦卒中患者的一般資料比較

1.2 方法 患者入院的當(dāng)天就根據(jù)康復(fù)流程對(duì)患者的功能進(jìn)行評(píng)估然后隨機(jī)分組， 第2 天進(jìn)行康復(fù)治療。 2 組研究對(duì)象分別在治療干預(yù)的前1 d、和6周干預(yù)完成后的第2 天同一個(gè)康復(fù)治療師（其工作經(jīng)驗(yàn)在3 年以上， 且未曾參與以上2 組研究對(duì)象的治療）負(fù)責(zé)完成下肢運(yùn)動(dòng)功能、步態(tài)以及平衡能力的評(píng)估。

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)康復(fù)治療， 每次訓(xùn)練30 min/次，2 次/d，每周5 d，訓(xùn)練6 周。 常規(guī)康復(fù)治療主要有物理治療與傳統(tǒng)的中醫(yī)康復(fù)治療2 部分組成。 物理治療訓(xùn)練包括：良肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、 神經(jīng)肌肉電刺激、 平衡訓(xùn)練以及步態(tài)訓(xùn)練等。每次訓(xùn)練30 min/次，2 次/d，每周5 d，訓(xùn)練6 周。傳統(tǒng)的中醫(yī)康復(fù)治療主要包括：針灸、拔罐以及臍灸等。每次訓(xùn)練30 min/次，1 次/d，每周5 d，治療6 周。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行1 次/d 視覺(jué)追蹤訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間為30 min/次，5 d/周，訓(xùn)練6 周。

1.2.2.1 康復(fù)治療師坐于患者前面1 m 位置， 患者把視線盯在康復(fù)治療師的印堂， 然后康復(fù)治療師通過(guò)拇指運(yùn)動(dòng)，讓患者在頭不轉(zhuǎn)動(dòng)的情況下，眼球追隨拇指的運(yùn)動(dòng)，先水平，后垂直，然后再對(duì)角線方向運(yùn)動(dòng)。 15 次為1 組，做3 組，每組之間休息20 s。

1.2.2.2 在墻壁貼畫有五角星圖案， 在圖案的5 個(gè)角上分別標(biāo)上數(shù)字1、2、3、4、5， 然后讓患者目視圖案，沿著1、2、3、4、5 的方向，頭保持靜止，運(yùn)動(dòng)眼球。10 次為1 組，做3 組，每組之間休息30 s。

1.2.2.3 最后讓患者閉目， 保持頭部不動(dòng)， 雙眼畫“8”字運(yùn)動(dòng)，10 次為1 組，做3 組，每組之間休息10 s。

1.2.2.4 患者雙眼目視前方5 m 的物體， 然后慢慢的將氣吸足，雙眼也隨之睜大，屏住呼吸停留10 s，然后將氣體徐徐呼出，雙眼也隨著微閉，連續(xù)做10次。

1.3 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 平衡功能評(píng)定 采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS） 對(duì)患者的靜動(dòng)態(tài)平衡功能進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估者要求并觀察患者做出包括坐到站、無(wú)支撐站立、無(wú)支撐坐位、站到坐、轉(zhuǎn)移、閉眼站立、并腳站立、手臂前伸、彎腰抬物、轉(zhuǎn)頭向后看、原地轉(zhuǎn)圈、雙腳交替踏凳、前后腳直線站立和單腿站立共14 個(gè)項(xiàng)目的活動(dòng)。 0 分代表無(wú)法完成動(dòng)作，4 分代表可正常完成動(dòng)作。 總分56 分，第2、第3、第6、第7、第13、第14 項(xiàng)（共6 項(xiàng)）為靜態(tài)平衡，余下8 項(xiàng)測(cè)試為動(dòng)態(tài)平衡[4]。

1.3.2 簡(jiǎn)易精神狀況量表 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE） 由Folstein（1975）等編制用來(lái)評(píng)估大腦的認(rèn)知功能狀況，評(píng)估的內(nèi)容包括：注意力、言語(yǔ)理解、定向力、短程記憶、即刻記憶、語(yǔ)言表達(dá)等11 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)回答正確計(jì)1 分，錯(cuò)誤或者不知道計(jì)0 分，得分越低，代表患者認(rèn)知功能越差，總計(jì)是30 分[5]。

1.3.3 步態(tài)評(píng)估量表 運(yùn)用步態(tài)評(píng)估量表（Tinetti Balance and Gait Analysis）評(píng)定腦卒中患者的步態(tài)，包括10 項(xiàng)，主要是啟動(dòng)邁步、步幅（左）、步幅（右）、足清動(dòng)作（左）、足廓清動(dòng)作（右）、步幅對(duì)稱性、步幅連貫性、行走路線、軀干姿勢(shì)、站立相足跟著地情況，其中行走路線和軀干姿勢(shì)是2 分，其余各1 分， 共計(jì)12 分，得分越低，表明患者的步行功能越差[6]。

1.3.4 日常生活能力評(píng)定 巴氏指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)估腦卒中患者的日常活動(dòng)能力[8]，包括10 項(xiàng)內(nèi)容：穿衣服、洗漱、身體轉(zhuǎn)移、行走以及大小便的控制等項(xiàng)目， 根據(jù)是否需要幫助及其程度分為0、5、10、15 分4 個(gè)等級(jí)，總分100 分，得分越高，表明患者的獨(dú)立性越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，然后建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料使用±S 來(lái)描述，2組的組內(nèi)比較運(yùn)用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 X2檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的日常生活、步態(tài)評(píng)分改善情況 干預(yù)前，2 組患者在日常生活能力指數(shù)評(píng)分、步態(tài)量表評(píng)分均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療6 周后，2 組患者日常生活能力指數(shù)評(píng)分、 步態(tài)量表評(píng)分均較治療前明顯提高（P<0.05），且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表2、表3。

表2 2 組腦卒中患者干預(yù)前后日常生活能力指數(shù)評(píng)分的比較（±S，分）

表2 2 組腦卒中患者干預(yù)前后日常生活能力指數(shù)評(píng)分的比較（±S，分）

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表3 2 組腦卒中患者干預(yù)前后步態(tài)量表評(píng)分的比較（±S，分）

表3 2 組腦卒中患者干預(yù)前后步態(tài)量表評(píng)分的比較（±S，分）

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2.2 2 組干預(yù)前后認(rèn)知功能、平衡功能改善情況 干預(yù)前2 組患者簡(jiǎn)易精神量表的評(píng)分、 平衡量表評(píng)分對(duì)比差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 干預(yù)后，2 組平衡量表評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），簡(jiǎn)易精神量表觀察組改善程度較對(duì)照組好， 但2 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見(jiàn)表4、表5。

表4 2 組腦卒中患者干預(yù)前后簡(jiǎn)易精神量表評(píng)分比較（±S，分）

表4 2 組腦卒中患者干預(yù)前后簡(jiǎn)易精神量表評(píng)分比較（±S，分）

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表5 2 組腦卒中患者干預(yù)前后平衡量表評(píng)分的比較（±S，分）

表5 2 組腦卒中患者干預(yù)前后平衡量表評(píng)分的比較（±S，分）

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3 討論

3.1 視覺(jué)追蹤訓(xùn)練能有效改善腦卒中患者的步行、平衡功能 卒中后神經(jīng)細(xì)胞可通過(guò)發(fā)芽或突觸再生來(lái)恢復(fù)受損的大腦皮質(zhì)，無(wú)論是新突出的形成，還是神經(jīng)沖動(dòng)電信號(hào)閾值降低， 都需要足量的應(yīng)答信息輸入和強(qiáng)化[9]。 正確的視覺(jué)輸入，可以在腦卒中患者大腦中樞形成一種正反饋的機(jī)制， 提高調(diào)控遠(yuǎn)端肢體的能力， 并且眼球的追蹤訓(xùn)練可引起對(duì)應(yīng)肌肉的大腦所在控制區(qū)皮質(zhì)的興奮[10]。 足下垂內(nèi)翻的患者在行走時(shí)存在困難， 如果患者在訓(xùn)練過(guò)程中對(duì)踝關(guān)節(jié)的視覺(jué)信息輸入不足， 患者是無(wú)法保持頭頸部的正中位，會(huì)產(chǎn)生對(duì)稱性的頸發(fā)射，加重下肢的伸肌的痙攣模式[11]。 眼球的追蹤訓(xùn)練，可以保持頭部在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中呈直立正中狀態(tài)[12]，進(jìn)而避免誘發(fā)異常的姿勢(shì)發(fā)射，促進(jìn)正常步態(tài)出現(xiàn)。 有研究表明[13]，額葉、顳葉等與人體的執(zhí)行功能有著密切聯(lián)系， 進(jìn)行追蹤訓(xùn)練時(shí)，需要患者追隨目標(biāo)物的移動(dòng)控制眼球運(yùn)動(dòng)，眼球運(yùn)動(dòng)的方向和速度也會(huì)隨之增加，進(jìn)而興奮了大腦內(nèi)的相關(guān)區(qū)域，如前額葉皮質(zhì)、額葉8 區(qū)及內(nèi)側(cè)顳葉等。 顳前葉是主要的本體感覺(jué)中樞部位，頂枕溝和視覺(jué)平衡關(guān)系密切[14]。 通過(guò)眼球目標(biāo)物的追蹤訓(xùn)練，可以提高額葉、頂葉以及顳前葉區(qū)域的興奮性，從而改善視覺(jué)和本體感覺(jué)的功能，進(jìn)而提高患者的平衡功能[15]。 脊髓小腦接受脊髓信息傳入，然后進(jìn)行信息整合，對(duì)軀干核心的穩(wěn)定有著重要意義[16]。 故針對(duì)性的對(duì)脊髓小腦的激活，可以增強(qiáng)軀干核心的穩(wěn)定。 核心軀干的穩(wěn)定性對(duì)腦卒中患者的行走能力和平衡功能有著重要的作用。 另一方面視覺(jué)掃描訓(xùn)練，可以不斷增加視覺(jué)的反饋?zhàn)饔?，大量的視覺(jué)刺激對(duì)平衡功能的改善具有正反饋?zhàn)饔肹17]。 結(jié)果顯示視覺(jué)追蹤訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的平衡和步態(tài)功能有較好的效果。

3.2 視覺(jué)追蹤訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者的認(rèn)知能力 有研究稱[18]，大腦的額葉和顳葉與認(rèn)知功能有著密切的聯(lián)系，眼球進(jìn)行追蹤訓(xùn)練時(shí)，患者視覺(jué)要根據(jù)治療師的拇指進(jìn)行移動(dòng)，隨著難度的增加，移動(dòng)的速度和方向也隨時(shí)變化，進(jìn)而興奮大腦的相關(guān)區(qū)域，如額葉、內(nèi)測(cè)顳葉等。眼球的追蹤訓(xùn)練需要大腦皮質(zhì)對(duì)移動(dòng)目標(biāo)的方向及速度作出估算， 隨后產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)，同時(shí)，皮質(zhì)視覺(jué)區(qū)、腦橋核、小腦等也參與此過(guò)程[19]。 所以眼球的追蹤訓(xùn)練一定程度可以激活小腦、腦干以及大腦皮質(zhì)的功能，幫助恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)通路，改善患者的認(rèn)知能力[20]。 但在本研究中，觀察組的簡(jiǎn)易精神量表評(píng)分均值由干預(yù)前的10.93 分升至干預(yù)后的16.48 分，自身得分前后對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），改善程度較對(duì)照組好，但2 組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與樣本量較小有關(guān)， 因此視覺(jué)追蹤訓(xùn)練能否改善患者的認(rèn)知功能還有待大樣本研究進(jìn)一步論證。

3.3 視覺(jué)追蹤訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者的日常生活能力 日常生活是個(gè)人為了滿足日常生活所必要的運(yùn)動(dòng)，包括如廁、洗漱、吃飯等。運(yùn)動(dòng)功能障礙是導(dǎo)致日常生活能力降低的關(guān)鍵的因素[21]。 視覺(jué)追蹤訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)提高患者的日常生活中能力是有益的，原因分析如下：步態(tài)、平衡能力的改善對(duì)日常生活活動(dòng)有很大的幫助[22]。 通過(guò)視覺(jué)追蹤訓(xùn)練，患者的行走靈活度和靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性得到提高[23]。腦卒中后，在良好視覺(jué)反饋下進(jìn)行各種肢體康復(fù)不僅能明顯改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，還能調(diào)動(dòng)患者訓(xùn)練時(shí)的熱情和積極性[24]。

綜上，通過(guò)視覺(jué)追蹤訓(xùn)練，可以有效改善腦卒中患者的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)以及平衡功能，值得推廣應(yīng)用。 但本研究尚存一定的不足之處：樣本量小，干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短，療效是否具有代表性還需要進(jìn)一步的研究。