儲亞琴，江志偉，邵明月，章程，彭南海

（1.南京大學醫(yī)學院，江蘇 南京210092；2.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 全軍普通外科研究所，江蘇 南京210002；3.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029）

對于腹部大手術患者， 出院后應繼續(xù)使用高蛋白的口服營養(yǎng)補充劑 （oral nutrition supplements，ONS）以滿足蛋白質(zhì)和能量需求，保證術后輔助治療的順利進行[1]。 而患者由于存在口服營養(yǎng)補充劑知識欠缺，往往會自行減量甚至提前停止口服營養(yǎng)補充劑攝入，導致營養(yǎng)攝入不足，影響營養(yǎng)狀況恢復及后續(xù)治療。 回饋教學是由健康教育者對患者及家屬進行健康教育后， 讓患者或家屬用自己的語言復述健康宣教的內(nèi)容或操作， 對于患者或家屬未能理解的或是理解錯誤的信息進行糾正， 直到所有的信息患者全部正確掌握[2]。 目前，較少文獻報道將回饋教學應用于胃腸腫瘤術后出院患者口服營養(yǎng)的健康宣教中，因此，本研究擬探討回饋教學對胃腸腫瘤術后出院患者口服營養(yǎng)補充劑攝入量的影響， 為進一步改善出院后患者營養(yǎng)狀況提供依據(jù)。

1 研究對象

選取2018 年7 月—2019 年1 月南京市某三級甲等醫(yī)院普外科胃腸腫瘤術后患者為研究對象，納入標準：（1）通過病理活檢確診為胃腸腫瘤，擬行擇期手術；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anehesiologists，ASA）分級I～III 級[3]；（3）自愿參與本研究；（4）不存在聽覺及語言障礙，具備理解及溝通能力。 排除標準：（1）腫瘤有多器官轉(zhuǎn)移患者；（2）有嚴重肝、腎功能不全的患者；（3）安裝心臟起搏器（人體成分分析檢測的禁忌證）；（4）合并其他部位的腫瘤；（5）術后不需要進行輔助化療；（6）生活完全不能自理，需要他人照顧者。 2018 年7—10 月胃腸腫瘤術后患者36 例為對照組，2018 年11 月—2019 年1 月胃腸腫瘤術后患者40 例為觀察組。 2 胃腸腫瘤術后患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、學歷、手術方式、病理分期、手術部位、術后住院天數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組胃腸腫瘤術后患者一般資料的比較

2 方法

2.1 研究小組成立 研究小組共由4 名成員組成，專職護士1 名，碩士研究生1 名，醫(yī)生2 名，其中1名營養(yǎng)科醫(yī)生及1 名普外科醫(yī)生。技術職稱：副主任醫(yī)師2 名，主管護師1 名，護士1 名；碩士生研究生在普外科加速康復胃腸腫瘤組學習實踐2 年， 其他人工作年限為5～15 年。 2 名醫(yī)生擔任顧問支持，對口服營養(yǎng)補充劑、術后出院患者短期內(nèi)飲食的種類、性質(zhì)、量及疾病術后相關知識進行詳細講解，同時對實施過程中遇到的問題及時進行指導糾正。 小組討論并結合文獻學習，制定回饋教學具體干預方案。 2名護理人員負責實施回饋教學及相關觀察指標的測量、記錄，在實施健康教育或回饋教學時，均使用規(guī)定的統(tǒng)一語言對患者進行指導。

2.2 對照組 患者出院前1 d 由研究者給予常規(guī)健康教育，發(fā)放胃腸腫瘤出院后的飲食指導手冊，內(nèi)容包括基本飲食種類、性質(zhì)、禁忌等。飲食是以流質(zhì)、半流質(zhì)為主。 向患者講解攝入口服營養(yǎng)補充劑的重要性及相關注意事項， 并且告知其出院后每天需攝入口服營養(yǎng)補充劑口服營養(yǎng)補充劑（安素）18 勺，共750 mL （每6 勺安素配溫水200 mL）， 共提供能量750 kcal，蛋白質(zhì)56 g。患者出院當天，研究者向患者詢問關于日常飲食及口服營養(yǎng)補充劑攝入方面是否還存在疑問，若有，則對其進行解答。 同時告知患者記錄出院后每日口服營養(yǎng)補充劑攝入量， 并于下次返院拆線時，將記錄結果交予研究者。

2.3 觀察組 觀察組患者的健康教育內(nèi)容與對照組相同，但在此基礎上，參考回饋教學教育方法，于出院前1 d，2 次/d，每次時間不超過30 min，分別在上午及下午對觀察組患者實施回饋教學， 分為4 個階段：解釋、評估、澄清、理解[2]。 具體步驟如下。

2.3.1 解釋 傳遞信息，研究者約定患者至會談室，向患者講解出院后的飲食注意事項及口服營養(yǎng)補充劑的相關知識，具體講解內(nèi)容：胃腸道手術的實施，會影響機體對食物的消化吸收，在術后出院短期內(nèi)，需要攝入口服營養(yǎng)補充劑以此來增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，減少體質(zhì)量的丟失，改善患者營養(yǎng)狀況。因此，從出院后到下次返院拆線時，除了正常飲食之外，需要每天額外攝入口服營養(yǎng)補充劑750 mL，向患者講解攝入口服營養(yǎng)補充劑的重要性及相關注意事項內(nèi)容同對照組，少量多餐，每天分4～5 次喝完，以此補充能量及營養(yǎng)素攝入不足的部分。對于年齡較大、文化程度低或者理解能力略差的患者進行詳細逐條講解，重點重復3 遍，直至患者完全理解。

2.3.2 評估 對患者講解完相關知識后， 研究者評估患者對教育內(nèi)容的理解程度。復述信息，研究者就出院后飲食性質(zhì)、 注意事項及口服營養(yǎng)補充劑相關知識內(nèi)容進行提問， 要求患者復述一下4 個方面的內(nèi)容，評估其掌握情況。 具體內(nèi)容：a“您知道做完胃腸手術之后有哪些需要注意的嗎？ 哪些不好的行為會影響術后恢復”b “您能告訴我出院之后為什么需要攝入口服營養(yǎng)補充劑嗎？ 為什么不能只攝入家庭制作的普通飲食？”c“您知道攝入口服營養(yǎng)補充劑對您有什么作用”d “您知道制備及攝入口服營養(yǎng)補充劑時有哪些注意事項？ ”。 具體提問方式包括：“我剛剛所講的內(nèi)容，您是否聽清楚了？ 能否復述一遍？ ”、“為什么出院之后短時間內(nèi)，還要攝入口服營養(yǎng)補充劑呢？”、“每天需要攝入多少口服營養(yǎng)補充劑？制備時有哪些注意事項？ ”、“出院后短期內(nèi)飲食有哪些注意事項？ 若攝入口服營養(yǎng)補充劑或進餐后之后出現(xiàn)不適，那么該如何處理？ ”，在提問過程中，對于患者存在相關知識內(nèi)容模糊不清或者要點回答不全的問題進行及時標記，在“澄清”過程中再一次進行詳細解答。

2.3.3 澄清 根據(jù)患者對相關知識的復述， 了解其理解程度，根據(jù)情況進行解釋或再次教育。在胃腸手術患者生活的影響、出院后的注意事項、口服營養(yǎng)補充劑攝入的必要性及口服營養(yǎng)補充劑配置操作方面， 若患者存在概念模糊或者要點回答不全面的問題進行標記，了解患者對信息的掌握程度。若患者對所有問題的回答均準確、 全面， 則該輪營養(yǎng)干預結束。反之，若患者對所提問題存在疑問或理解錯誤的地方，則重新反復教育，使其正確理解胃腸手術對進食、生活質(zhì)量的影響，掌握口服營養(yǎng)補充劑攝入的意義、注意事項及重要性，并且熟練操作口服營養(yǎng)補充劑的配置。

2.3.4 理解 再次評估患者的理解程度直至患者完全掌握相關內(nèi)容。出院當天，首先讓患者自己就胃腸術后相關注意事項、口服營養(yǎng)補充劑攝入方面及口服營養(yǎng)補充劑配置等方面存在的疑問進行提問，研究者根據(jù)患者提出的問題進行詳細講解。 待所有疑問全部回答完成，研究者再次對患者進行開放式提問，對存在描述不準確、不全面或操作錯誤等相關問題，進行即刻糾錯強化記憶，并在發(fā)放出院手冊標記，作為隨訪重點問題。 同時告知患者記錄出院后每日口服營養(yǎng)補充劑攝入量，并于下次返院拆線時，將記錄結果交予研究者。

2.4 院外健康教育 2 組患者出院后第1 天及第3天，由2 名護理人員對患者進行電話隨訪，詢問患者當日進食情況、口服營養(yǎng)補充劑、近期排便情況及有無其他不適等，并對相關問題及時給與指導建議。

2.5 觀察指標

2.5.1 出院后口服營養(yǎng)補充劑攝入量依從性 所有患者均于出院后7～10 d 返院拆線。在患者返院拆線當天， 研究者根據(jù)患者出院后的每日口服營養(yǎng)補充劑攝入記錄表計算“出院后平均每日口服營養(yǎng)補充劑攝入量”。 出院后平均每日口服營養(yǎng)補充劑攝入量=出院后每日口服營養(yǎng)補充劑攝入總量之和÷出院天數(shù)。 出院天數(shù)=返院拆線日期-出院日期。 根據(jù)平均每日口服營養(yǎng)補充劑攝入量是否滿足“≥75%推薦攝入量”、“≥50%推薦攝入量～＜75%推薦攝入量”及“＜50%推薦攝入量”分為較高依從性、中等依從性及較差依從性[4]。

2.5.2 營養(yǎng)狀況分析 本研究采用的人體成分分析儀型號為四海華辰（H-key350）。 其原理是通過生物電阻抗法，利用人體不同成分導電性的差異、不同生物成分產(chǎn)生的電阻抗不同來測定各部分的含量[5]。評估術后出院患者短期內(nèi)的營養(yǎng)狀況變化， 研究者分別于患者出院及返院拆線當天對2 組患者進行人體成分測量，測量指標包括體脂肪、水分、蛋白質(zhì)、肌肉量、體質(zhì)量，并將患者出院時各項人體成分與對應的拆線時的人體成分相減作為各項人體成分的變化，如體脂肪的變化=出院時體脂肪量-拆線時體脂肪量。

2.5.3 首次化療時間 所有患者均于出院后7～10 d返院拆線，并由同一組醫(yī)生對患者的體力、營養(yǎng)狀況等綜合情況進行評估，決定首次化療開始時間。研究者記錄其術后首次化療時間。首次化療時間=首次化療開始日期-出院日期。

2.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 進行分析，對于符合正態(tài)分布的計量資料用±S 表示，計量資料比較采用獨立樣本t 檢驗； 對于不服從正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75），組間比較采用秩和檢驗。 計數(shù)資料比較采用 X2檢驗。 P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 2 組胃腸腫瘤術后患者出院后口服營養(yǎng)補充劑攝入量依從性的比較 觀察組患者出院后平均每日口服營養(yǎng)補充劑攝入量依從性高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 2 組胃腸腫瘤術后患者出院后口服營養(yǎng)補充劑攝入量依從性的比較

3.2 2 組胃腸腫瘤術后患者出院后人體成分變化的比較 觀察組患者身體總水分、 肌肉量及體質(zhì)量的下降程度明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表3。

表3 2 組胃腸腫瘤術后患者出院后營養(yǎng)狀況的比較[M（P25，P75），kg]

3.3 2 組胃腸腫瘤術后患者首次化療時間的比較 觀察組患者首次化療時間比對照組較早，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表4。

表4 2 組胃腸腫瘤術后患者出院后口服營養(yǎng)補充劑攝入量依從性的比較

4 討論

4.1 實施回饋教學可提高胃腸腫瘤術后患者出院口服營養(yǎng)補充劑攝入量依從性 胃腸腫瘤術后患者短期內(nèi)需要通過口服營養(yǎng)補充劑攝入以彌補正常飲食攝入的不足， 而影響出院患者口服營養(yǎng)補充劑攝入依從性的原因主要有： 患者缺乏對營養(yǎng)在腫瘤治療作用中的認識； 護士對出院患者口服營養(yǎng)補充劑攝入的宣教力度不夠等。 本研究結果顯示，觀察組患者出院后平均每日口服營養(yǎng)補充劑攝入量依從性高于對照組（P<0.05），這可能是因為相比于對照組只接受單向的知識灌輸?shù)膫鹘y(tǒng)教育，觀察組患者實施的回饋教學作為一種雙向信息傳遞模式，由研究者向患者講解口服營養(yǎng)補充劑及其他相關飲食、營養(yǎng)知識，通過不斷的評估-反饋機制加強患者對相關知識的記憶情況[6]，確保健康信息得到有效傳遞，提高患者口服營養(yǎng)補充劑攝入的依從性，從而增加患者出院后營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。

4.2 實施回饋教學可改善胃腸腫瘤術后患者出院后營養(yǎng)狀況 有研究表明， 人體成分分析對于手術患者的營養(yǎng)狀況和預后評判有重要參考意義， 尤其在評價消化系統(tǒng)腫瘤患者的人體組成和營養(yǎng)狀況方面具有較大的價值[7]。 本研究結果顯示，在患者出院至返院拆線這一段時間內(nèi)， 觀察組患者平均口服營養(yǎng)補充劑攝入量顯著高于對照組患者， 在2 組患者出院及拆線當天的營養(yǎng)狀況方面， 觀察組患者肌肉量、蛋白質(zhì)及體質(zhì)量的丟失程度顯著低于對照組，提示回饋教學的實施增加了患者口服營養(yǎng)補充劑攝入量，改善營養(yǎng)狀況。 究其原因，由于對照組患者接受傳統(tǒng)的單向灌輸式的健康教育， 不注重評估和信息反饋，不利于促進患者對健康知識的掌握，影響健康行為的形成。 而觀察組實施回饋教學是以患者為主導，通過讓患者復述健康教育的內(nèi)容，評估其理解程度，針對描述錯誤或者不全面的內(nèi)容加強講解，促使其形成正確的健康信念， 從而提高口服營養(yǎng)補充劑攝入依從性，增加患者蛋白質(zhì)和能量攝入量，減少患者術后體質(zhì)量及肌肉量的丟失， 改善胃腸道腫瘤患者營養(yǎng)狀況[8]。

4.3 實施回饋教學增加胃腸腫瘤術后出院患者口服營養(yǎng)補充劑攝入量，使首次化療時間提前 有研究表明，腫瘤切除后，殘留的腫瘤細胞在2 周內(nèi)快速增殖，此時對化療最為敏感，可有效控制癌細胞的增殖，增強化療效果，減少復發(fā)率[9]。 1 項Meta 分析表明，隨著術后首次化療時間的延長，患者總生存率顯著下降，無進展生存期顯著縮短[10]。 術后患者在短時間內(nèi)接受手術和化療的雙重打擊， 增加了營養(yǎng)不良的發(fā)生率，降低患者的免疫功能，使整體療效和生存質(zhì)量降低。 因此，臨床醫(yī)生需要對患者術后體力、飲食及營養(yǎng)恢復等方面進行評估， 以此決定首次化療開始時間。本研究結果表明，觀察組患者首次化療時間比對照組較早（P＜0.05），說明回饋教學的實施使患者在出院至返院拆線這一段時間內(nèi)的口服營養(yǎng)補充劑攝入量增加，體質(zhì)量丟失減少，從而加快營養(yǎng)狀況的恢復，使首次化療時間提前。究其原因，一方面，相較于對照組患者僅被動地接受健康宣教的相關知識，觀察組患者通過回饋教學，讓研究者對患者進行評估及反饋， 有效避免了傳統(tǒng)宣教時護患雙方的溝通障礙，幫助患者掌握出院后營養(yǎng)補充的相關知識，增加了雙方的交流的機會，給與患者鼓勵及關愛，增加了患者疾病管理的主動性[11]。 另一方面，回饋教學通過反復地修正、反饋，加強患者對出院后繼續(xù)攝入口服營養(yǎng)補充劑、改善營養(yǎng)狀況重要性的理解，從而提高患者出院后口服營養(yǎng)補充劑攝入依從性， 增加蛋白質(zhì)攝入量，減少肌肉丟失，在改善營養(yǎng)狀況的同時，也有利于體力的維持，使首次化療時間提前。