史冬梅，田金萍，許艷玲，蔣宏粉，陳韋，王連生，賈恩志，陳磊磊

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院a.心血管內科；b.大內科，江蘇 南京210029）

WHO 預計，2020 年心血管疾病的危害性將躍升為首位，我國也將迎來冠心病的“流行頂峰”[1]。 經(jīng)皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention， PCI）是治療冠心病的首選方法， 90%以上患者采用的是橈動脈穿刺徑路， 經(jīng)皮橈動脈冠狀動脈介入術（transradial intervention，TRI）術后穿刺部位的壓迫止血效果直接關系到患者術后康復， 目前臨床上多采用橈動脈介入穿刺部位止血器（TR Band，簡稱止血器）壓迫止血，因其材質透明方便觀察，可以根據(jù)出血情況調節(jié)壓力， 但止血器由于局部壓迫力度不易控制，且橈動脈較細，壓力過大或壓迫時間過長可導致靜脈血液回流障礙， 患者常出現(xiàn)穿刺處疼痛、麻木、術側手掌青紫腫脹等不適，嚴重者可出現(xiàn)橈動脈閉塞、橈尺靜脈血栓形成、骨筋膜室綜合征，壓力過小或時間過短可出現(xiàn)滲血、血腫，增加患者緊張情緒，甚至出現(xiàn)假性動脈瘤等，增加護理難度，是臨床圍手術期護理的重點[2-5]。 如何在保證有效止血的前提下，盡可能降低止血術后并發(fā)癥、提高護理效率和增加患者舒適度是臨床工作中亟待解決的問題[6]。STEPTY P 型壓迫止血貼是一種新的壓迫止血工具，目前尚未見應用于我國人群冠狀動脈介入術后止血效果的研究報道。我院心血管內科是國家重點學科、國家臨床重點?？婆嘤c，是擁有冠心病、心律失常、先天性心臟病3 個衛(wèi)生健康委員會介入培訓基地的學科，其中冠心病的臨床介入治療總體水平位居全國先進行列，近2 年在TRI 術后患者中應用STEPTY P型壓迫止血貼積累了一定的經(jīng)驗， 現(xiàn)將應用效果報道如下。

1 一般資料

1.1 研究對象 選擇2018 年10 月—2019 年6 月在我科住院經(jīng)橈動脈路徑行冠狀動脈動脈介入術的患者660 例， 納入標準：Allen 試驗示尺動脈供血良好，橈尺動脈間側支循環(huán)良好[7]，橈動脈搏動正常，患者意識清楚，無語言溝通障礙，無精神障礙，無其他重癥疾病，無免疫系統(tǒng)疾病，血常規(guī)、凝血功能正常， 簽署研究知情同意書。 排除標準：Allen 試驗陽性，橈動脈發(fā)育迂曲畸形，血流動力學不穩(wěn)定，嚴重肝腎功能不全，凝血功能障礙，術中出現(xiàn)橈動脈穿孔等嚴重并發(fā)癥，意識障礙無法配合者，應用華法林患者，伴有周圍動脈阻塞性病變者。

1.2 研究方法 將入選患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組（止血貼組）和對照組（止血器組），各330 例，2 組患者的手術均由同一醫(yī)療小組成員完成，2 組患者在年齡、性別、既往病史、術中抗凝藥物使用量、介入用品種類、支架植入數(shù)、手術時間等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2 組經(jīng)皮橈動脈冠狀動脈介入術后患者一般資料比較

2 方法

2.1 壓迫和護理方法 所有患者術后均即刻拔除鞘管，2 組采用不同止血方法進行穿刺點止血。 2 組術后均囑患者術側腕關節(jié)制動，活動掌指關節(jié)，可輕微屈伸運動，進行握拳練習，以利于血液循環(huán)。

2.1.1 觀察組 采用STEPTY P 醫(yī)用壓迫止血貼（日本Nichibang 公司生產(chǎn)，型號No 120P），產(chǎn)品組成主要包括壓板、聚氨酯無紡布膠帶、血液吸收層、緩沖層，為醫(yī)保目錄內產(chǎn)品，見圖1。

圖1 止血貼（STEPTY P）

使用方法： 患者接受冠狀動脈介入治療返回病房后， 由同一受過專業(yè)訓練的人員于患者床邊打開滅菌包裝取出STEPTY P 止血貼， 嚴格按照操作說明書使用說明進行操作， 將加壓板中心凹陷部位的膠帶捏住， 將吸水墊片部對準皮膚穿刺口和血管穿刺口覆蓋，將墊片的中心部分貼在穿刺點的上方，吸水墊的長邊與血管平行， 將拇指放在墊片上部（背面），同時右手拔除動脈鞘管，在拔出鞘管同時，用按著的手指用力壓住吸水墊的上部（背面）對橈動脈穿刺點進行加壓， 常規(guī)加壓5 min 至穿刺點不出血為止，將尺骨一側的覆面層剝離到一半，一邊繼續(xù)使勁壓迫， 一邊將尺骨一側的膠帶拉長約2 cm 左右，將膠帶粘貼在皮膚上，然后再剝離剩余的覆面層粘貼。在防止墊片錯位的同時， 把壓迫著的拇指替換為另一個拇指時，繼續(xù)按壓，另一側膠帶也同樣進行粘貼，加壓板上部（背面）有標簽填寫開始粘貼時間，6 h后如無出血，撤除止血貼，予穿刺部位常規(guī)換藥。

2.1.2 對照組 選擇橈動脈介入穿刺部位止血器（日本泰爾茂株式會社所生產(chǎn)，TR-Band，型號XX×RF06）進行術后止血。本產(chǎn)品是一種透明塑料裝置，由綁帶、壓迫球囊、注氣端口以及支撐板構成，其為全自費產(chǎn)品。產(chǎn)品供有注射器，通過向其中注入空氣產(chǎn)生壓迫作用，用于TRI 術后穿刺點止血[8]。 見圖2。

圖2 橈動脈止血器（TR Band）

操作如下： 患者接受冠狀動脈介入治療返回病房后， 由同一受過專業(yè)訓練的人員于患者床邊退出橈動脈鞘管2.0～3.0 cm，準備壓迫器，尋找壓縮球囊中心的綠色標記點，將其與穿刺點對準[9]。 壓迫器上自帶可調節(jié)型鎖扣， 選擇適當長度將其固定在患者的手腕上。 注射器中抽入空氣，尋找附帶記號“air”，在此處將空氣注入到球囊當中，使其逐漸膨脹，產(chǎn)生壓迫作用，一般需要13～18 mL 空氣。 拔出鞘管，觀察是否存在穿刺點出血。 如果止血效果不好需要再次向球囊內注入少許空氣，直到出血完全停止。 注入氣量控制在18 mL 以內。 橈動脈壓迫60 min 后首次放氣1 mL，階梯式減壓，根據(jù)患者具體情況也可適當調節(jié)放氣時間和放氣量[10]，8～10 h 解除壓迫裝置。

2.2 觀察指標 從以下3 方面指標判斷術后止血及恢復情況，分析止血貼對患者術后的有效性和安全性。

2.2.1 止血效果 觀察2 組術后止血情況， 對比止血成功率。一次即能夠完善止血為成功，如果止血不佳需要二次操作為失敗。

2.2.2 患者舒適度 比較2 組患者術后穿刺部位疼痛、術側肢體腫脹度、術側肢體麻木感及皮膚蒼白或紫紺。選擇數(shù)字分級法（Numeri Calrating Scale，NRS）進行疼痛程度評估[11]疼痛的劇烈程度由0～10 表示，患者根據(jù)自覺疼痛情況選擇。 輕度疼痛者為1～3，中度疼痛者為4～6，重度疼痛為7～10。 腫脹程度的評估：患側腫脹的評價既要參考對側區(qū)域的組織體積又要考慮患者對術側腫脹的自我感受。 患者肢體腫脹情況分為無、輕度、中-重度，可以與健側肢體對比以及患者的自我感受情況作出評價[7]。 另外需仔細詢問患者，確定術側是否存在皮膚麻木感、觀察是否有皮膚發(fā)紺等情況。

2.2.3 手部不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率 記錄術后加壓至減壓完畢并發(fā)癥情況，如滲血、橈動脈閉塞、皮膚過敏周圍皮膚水皰、皮膚組織缺血性壞死等。仔細觀察穿刺點皮膚，確定是否存在出血情況，如出現(xiàn)滲血則被確定為出血；如果未發(fā)現(xiàn)滲血，但存在前臂血腫，直徑達到5.0 cm 以上者同樣評定為出血；如果只表現(xiàn)為瘀斑，但直徑同樣超過5.0 cm 也認定為出血[12]。 假性動脈瘤：穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛，局部可觸及搏動性腫塊，質硬，可聞及血管雜音，經(jīng)彩色多普勒超聲可確診；橈動脈閉塞：術后觸及患者橈動脈，確定搏動情況是否良好，判斷存在橈動脈閉塞否。檢查時一側手指壓迫尺動脈，觸摸穿刺口遠端撓動脈，確定搏動情況是否存在。如果指套SpO2無法顯示出來，需要局部進行血管超聲檢查，證實橈動脈是否存在血流信號，判斷其閉塞情況。壓迫處局部皮膚缺血壞死標準為壓迫處局部皮膚出現(xiàn)缺血、潰瘍。

2.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0 進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布計量資料以±S 表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)t 檢驗分析， 非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結果

3.1 止血效果 對照組止血效果329 例止血成功，1 例止血失敗，為首次減壓時滲血，再次加壓后止血；觀察組327 例止血成功，3 例止血失敗，其中2 例在靜脈用比茷蘆定（抗凝藥物）期間滲血較多，改為止血器止血，1 例造影患者拔管前即有滲血，拔管后使用止血貼壓迫10 min 后仍滲血，更換止血器止血。2組止血效果比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.2 2 組患者壓迫處局部并發(fā)癥發(fā)生情況 2 組患者均無橈動脈閉塞、壓迫處局部皮膚缺血壞死發(fā)生，術后僅對照組1 例（0.3%）假性動脈瘤；2 組共有14例出現(xiàn)滲血，采取針對性止血措施后未再滲血；2 組共有22 例皮下血腫（觀察組7 例，對照組15 例），其中17 例為拔鞘管前發(fā)生，5 例為拔鞘管后發(fā)生，其中2 例（觀察組患者）給予彈力繃帶加壓包扎后，血腫逐步縮小或消失。上述指標經(jīng)比較，即2 組患者在穿刺點出現(xiàn)的滲血、皮下血腫、假性動脈瘤、橈動脈閉塞、皮膚組織缺血性壞死情況經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 2 組患者壓迫處皮膚過敏發(fā)生率比較，對照組高于觀察組（P＜0.05），對照組12 例患者壓迫處皮膚過敏（出現(xiàn)大小不等水皰），其中3例伴皮膚破損，經(jīng)處理后痊愈；觀察組4 例過敏，有小水皰，無須處理，自行吸收。 見表2。

表2 2 組經(jīng)皮橈動脈冠狀動脈介入患者術后手部止血效果及并發(fā)癥比較（例）

3.3 2 組患者手部舒適度比較 2 組患者疼痛、肢體腫脹例數(shù)分布比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組自覺穿刺點中-重度疼痛脹的例數(shù)較多；2 組患者術側肢體麻木感及皮膚發(fā)紺例數(shù)對比， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 表明在2 組患者手部舒適度比較上，觀察組明顯優(yōu)于對照組，見表3。

表3 2 組經(jīng)皮橈動脈冠狀動脈介入患者術后手部舒適度比較（例）

4 討論

4.1 STEPTY P 型壓迫止血貼的壓迫止血效果確定，且減少手部過敏現(xiàn)象 表2 結果顯示：2 組在穿刺點出現(xiàn)的滲血、皮下血腫情況差異無統(tǒng)計學意義，說明2 組的止血效果相似；2 組患者在假性動脈瘤形成、橈動脈閉塞、局部皮膚缺血壞死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率的差異，無統(tǒng)計學意義，而出現(xiàn)皮膚過敏發(fā)生率則明顯低于觀察組。 止血貼可明顯減少手部過敏現(xiàn)象的發(fā)生，主要與止血貼的組成材料有關，止血貼主要結構為壓板、血液吸收層、緩沖層、聚氨酯無紡布膠帶，貼敷面涂有丙烯類粘合劑，對皮膚無明顯刺激，同時膠帶部分為具有良好伸縮性的聚氨酯無紡布對皮膚刺激性小，不易產(chǎn)生皮膚過敏等不適；而止血器主要成分是塑料制品，質地較硬，與皮膚緊密貼合，透氣性差，容易導致皮膚過敏。 由此可見，止血貼應用于橈動脈穿刺術后壓迫止血效果等同于傳統(tǒng)的止血器，且具有過敏發(fā)生率低的優(yōu)勢。

4.2 STEPTY P 型壓迫止血貼可增加患者手部舒適度 表3 結果顯示：在止血效果相同的情況下，止血貼對末梢循環(huán)影響更小，其手臂腫脹、疼痛、麻木的發(fā)生率明顯低于橈動脈止血器組（P＜0.05）。 穿刺術后對腕部施加的壓力是影響患者手部舒適度及血液循環(huán)的主要因素， 正常人表皮壓強達到60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，皮膚內血流降至正常的33%[12]，拔除橈動脈導管后止血所需壓強約為100 mmHg，而橈動脈止血器壓迫止血開始時對腕部皮膚所施加的壓強可達150～250 mmHg， 主要是由于止血器壓迫穿刺點因球囊壓迫為球面性壓迫而存在較高的校準難度[13]，部分患者手腕粗度較大，所以需要較長的綁帶，而固定的綁帶長度存在一定的局限性，因此束縛過緊，會增加對穿刺點的壓力，造成遠端血液回流受阻，增加肢體腫脹的發(fā)生率及發(fā)生程度，且繃帶材質較硬，無彈性，止血器所致壓迫處皮膚損傷發(fā)生的風險較高，塑面直接壓迫穿刺處，容易出現(xiàn)疼痛、不適等。STEPTY P 型壓迫止血貼的壓迫力是隨著聚氨酯無紡布膠帶的伸長而增長， 將止血貼單側分別拉長2 cm 后粘貼，即可達到充分按壓的目的，同時在止血貼的貼敷面有載片與其相附， 載片上有多層吸收墊， 有利于止血， 止血貼在護墊上加裝了一塊塑料板，即能獲得有效的壓迫力，并且對末梢循環(huán)血流無明顯影響，粘貼1 h 后壓力約為初始值的80%，具有緩慢自動減壓作用，無需每小時人工減壓放氣，節(jié)時省力， 提高護理工作效率。 對比傳統(tǒng)的止血器和STEPTY P 型壓迫止血貼，傳統(tǒng)止血器主要依賴單純的機械性壓力作用達到止血目的， 同時氣囊為球面性壓迫，導致實際壓迫力遠大于預期所需的壓力，并且傳統(tǒng)止血器需要周期性放氣以降低壓力， 增加護理工作量； 而新型止血工具止血貼不僅可獲得有效精準的壓力， 并且其結構和生物材料更易達到局部壓迫止血的目的，同時無需定時放氣減壓，提高護理工作效率。

綜上所述， 止血貼應用于冠狀動脈介入治療術后止血，止血效果相當于傳統(tǒng)的止血器，并且在減輕術后過敏、 提高患者舒適度方面優(yōu)于傳統(tǒng)的止血器方法，臨床工作中，止血工具的選用需要權衡利弊，做到個體化和最優(yōu)化，在不影響治療效果的前提下，采取有效的措施減輕患者不適， 降低術后并發(fā)癥，提高護理質量，增加患者滿意度。