李啟斌，楊景毅2，陶領(lǐng)鋼，田群2，韋波2，李巧玲2，黃斌2，黃夏昉，于海，李海林，劉訓(xùn)

(1. 廣西桂林市社會福利醫(yī)院，桂林市精神衛(wèi)生中心，廣西 桂林 541001；2. 廣西桂林市第三人民醫(yī)院感染科，廣西 桂林 541001)

抑郁、焦慮在急性人類免疫缺陷病毒感染(HIV)感染中很常見[1]，抑郁癥是艾滋病病毒感染者(PLWH)最常見的并發(fā)癥，為其預(yù)后不良的預(yù)測因素[2]。國內(nèi)報道[3]PLWH患者中38.4%存在抑郁癥狀，確診后32.4%存在自殺意念和/或企圖自殺。國外報道[4]PLWH患者伴發(fā)重度抑郁的概率，比正常人群高2～7倍。國外研究[5]HIV感染者伴發(fā)抑郁癥使用抗抑郁藥物治療是安全有效的，伴發(fā)精神疾病的PLWH患者適當(dāng)使用抗精神藥物可提高其生活質(zhì)量。低劑量的氨磺必利治療心境惡劣有效，氨磺必利作為治療難治性抑郁癥的增強(qiáng)劑，報道卻甚少[6]。最近國外報道[7]抗抑郁藥已經(jīng)成功用于成人HIV感染患者，其中5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)對PLWH伴抑郁癥療效較好；而艾司西酞普蘭是SSRIs中選擇性最強(qiáng)的抗抑郁藥[8]。故本研究采用小劑量氨磺必利聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療PLWH伴發(fā)首發(fā)抑郁患者，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年3月—2019年10月期間，在桂林市第三人民醫(yī)院感染科門診及住院部治療的PLWH伴發(fā)首發(fā)抑郁患者，共計(jì)80例。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]、《AIDS診療指南》[10]中的HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《ICD-10精神與行為障礙分類》中的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，而且漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)≥17分；③入組者年齡18～65歲，男女性別不限，依從性好者；④入組者及其監(jiān)護(hù)人對研究知情同意簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳期婦女；②有嚴(yán)重軀體疾病、器質(zhì)性精神病、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、精神分裂癥、雙相障礙目前為抑郁發(fā)作等疾病者；③心臟、肝腎功能及心電圖、腦電圖等輔助檢查有明顯異常者；④治療期間發(fā)生病情變化，導(dǎo)致不能完成研究者；⑤治療過程中自行要求退出者。按照簡單隨機(jī)化方法將80例入組者分為2組，研究組：男26例，女14例；平均年齡(38.18±17.52)歲；病程2周～6個月；HAMD(28.80±5.73)分。對照組：男24例，女16例；平均年齡(37.82±13.39)歲；病程2周～7個月；HAMD(27.91±6.14)分。兩組病人的年齡、病程及HAMD評分等各項(xiàng)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 研究組使用小劑量氨磺必利(商品名:帕克，山東齊魯制藥有限公司生產(chǎn))聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭(商品名:百洛特，四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))治療；對照組使用草酸艾司西酞普蘭單藥治療。草酸艾司西酞普蘭初始劑量5 mg/d，治療劑量為5～10 mg/d。氨磺必利初始劑量50 mg/d，根據(jù)病情的變化，可調(diào)整到服用100～200 mg/d。兩組病人均觀察到第6周末。研究期間兩組均不服用其他抗精神病藥物、抗抑郁藥物。出現(xiàn)嚴(yán)重睡眠障礙者可給予地西泮等鎮(zhèn)靜催眠藥改善睡眠。

1.2.2 療效及不良反應(yīng)評定 由桂林市精神衛(wèi)生中心兩名精神科副主任醫(yī)師使用HAMD和治療時出現(xiàn)的癥狀量表(TESS)[12]，分別在治療前、治療1、2、4、6周末，評定兩組患者的臨床療效和治療后的不良反應(yīng)。HAMD減分率≥50%為有效。于治療前、治療后第4周末、第6周末進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查。于第4周末檢查腦電圖1次。

2 結(jié)果

2.1 兩組藥物治療等情況 研究組草酸艾司西酞普蘭平均劑量(5.45±3.43) mg/d，氨磺必利平均劑量(115.78±55.92) mg/d；對照組草酸艾司西酞普蘭平均劑量 (5.63±3.52) mg/d；兩組草酸艾司西酞普蘭平均劑量之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組有1例脫落(原因不明)，兩組其他患者均完成6周療程，無嚴(yán)重?zé)o不良反應(yīng)。

2.2 兩組治療前后HAMD得分比較 治療后兩組HAMD得分隨治療時間的增加均呈下降趨勢，時間效應(yīng)顯著(F=12.16，P<0.001)；治療后研究組HAMD得分顯著低于對照組HAMD得分，組別效應(yīng)顯著(F=35.31，P<0.001)；組別與治療時間的交互作用不顯著(F=1.41，P=0.149)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的HAMD得分比較

2.3 兩組治療療效比較 研究組治療6周后有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組治療6周后有效率明顯高于治療1周、2周(χ2=16.370，P<0.001；χ2=9.117，P=0.003)；對照組治療6周后有效率明顯高于治療1周、2周(χ2=12.929，P<0.001；χ2=4.073，P=0.044)。見表2。

表2 兩組患者治療療效比較

注：表內(nèi)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示

2.4 兩組TESS評定結(jié)果比較 研究組有9例、對照組有8例出現(xiàn)口干、心動過速、失眠、頭暈、頭痛、惡心、體重增加、視物模糊等輕微不良反應(yīng)，對癥處理后均可緩解。兩組TESS評定結(jié)果即不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.111，P=0.739)。

3 討論

抑郁發(fā)作是抑郁癥的一種類型，是有高自殺風(fēng)險的嚴(yán)重精神障礙，其目前的治療手段以抗抑郁藥物治療、心理治療、電休克治療等為主。抑郁發(fā)作的抗抑郁藥物治療的有效率在60%～80%，通常在2～4周后起效[13]。在抗抑郁藥物沒有充分反應(yīng)時患者自殺風(fēng)險難以預(yù)料。國外報道[14]非典型抗精神病藥物加上抗抑郁藥物治療重度抑郁癥患者有更快的治療應(yīng)答和緩解率，如氨磺必利被添加到基線抗抑郁藥物已經(jīng)用于治療重度抑郁癥的耐藥患者，有明顯增強(qiáng)抗抑郁療效作用。

研究發(fā)現(xiàn)氨磺必利抗抑郁作用機(jī)制可能與其有較強(qiáng)突觸前多巴胺D2、D3受體親和力，可增加突觸間隙的多巴胺水平及前額葉皮質(zhì)的多巴胺能傳遞[15]、對體內(nèi)5-HT7α受體有很強(qiáng)的拮抗作用[16]等等有關(guān)。國外研究[17-18]還發(fā)現(xiàn)氨磺必利能很好地改善老年抑郁癥的情緒、認(rèn)知功能，其機(jī)制是能引起局部腦區(qū)葡萄糖利用增加而改善腦部代謝。

本研究顯示，兩組的治療有效率均隨著治療時間的增加而增加，兩組治療6周后，研究組顯效率為87.18%，對照組顯效率為65.00%，說明小劑量氨磺必利聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭、單用草酸艾司西酞普蘭治療PLWH伴發(fā)首發(fā)抑郁患者均有效；研究組治療6周后的治療有效率顯著高于對照組，表明小劑量氨磺必利聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療PLWH伴發(fā)首發(fā)抑郁患者比單用草酸艾司西酞普蘭治療療效好，起效快。研究組有1例脫落，兩組其他患者均完成研究。兩組均有少數(shù)患者出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，予對癥處理后均可緩解，兩組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說明小劑量氨磺必利聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療PLWH伴發(fā)首發(fā)抑郁患者不增加不良反應(yīng)。