韓偉智1 ，蘇永興，武曉升1，張蕾，薛慶華，朱剛

(1.皖北衛(wèi)生職業(yè)學院，安徽 宿州 234000；2.安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院，宿州市立醫(yī)院神經ICU，安徽 宿州 234000)

大面積腦梗死(large hemispheric infarction，LHI)，又稱惡性大腦中動脈腦梗死，是缺血性腦卒中最為嚴重的類型之一，年發(fā)病率為10～20/10萬人，占缺血性腦卒中的3%～15%，預后極差，病死率53%～78%[1]。LHI常伴有意識障礙、呼吸運動減弱、保護性反射減弱以及吞咽困難，甚至卒中相關性肺炎，易出現(xiàn)呼吸衰竭。對于呼吸中樞受累和/或卒中相關性肺炎導致呼吸衰竭的危重LHI患者而言，機械通氣是LHI患者高級生命支持治療的重要手段，對于腦梗死合并呼吸衰竭的患者進行早期機械通氣治療，有利于患者神經缺損功能的恢復[2]，此外，部分LHI患者需要在全麻下行去骨瓣減壓術降低腦疝猝死風險，有創(chuàng)機械通氣(invasive mechanical ventilation，IMV)更是不可避免[3]。當LHI患者病情好轉，為降低呼吸機相關并發(fā)癥發(fā)生風險，就需要及早脫機拔管，脫機時機的評估是IMV患者能否成功脫機的關鍵，需要進行嚴格的脫機篩查試驗，此外LHI患者呼吸衰竭的原因，除了常見的肺源性，中樞性呼吸衰竭亦起到重要的作用，所以LHI患者拔管相對于單純的肺部疾病，評估更復雜，拔管后再次插管的風險較大，最終導致LHI患者脫機成功與否存在很大的變數(shù)。目前國內尚缺乏針對LHI行IMV患者的脫機方式以及影響因素相關研究，本研究將對上述內容進行探討，以期能夠為LHI行IMV患者的脫機拔管操作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除 采用前瞻性隨機對照臨床研究方法，納入2018年4月—2019年6月在安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院NICU就診的LHI行IMV的患者78例，其中男性30例，女性48例，年齡45～90歲，平均(68.58±14.38)歲。所有LHI患者診斷標準及氣管和/或機械通氣指征均遵循2017年中華醫(yī)學會神經病學分會神經重癥協(xié)作組及中國醫(yī)師協(xié)會神經內科醫(yī)師分會神經重癥專委會共同發(fā)布的《大腦半球大面積梗死監(jiān)護與治療中國專家共識》的診斷標準[4]。本研究入選標準：①梗死面積≥2/3大腦中動脈供血區(qū)域，伴或不伴大腦前動脈/大腦后動脈供血區(qū)域梗死的LHI患者；②LHI患者符合氣管插管和/或機械通氣指征：格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)≤8分、PaO2<7.98 kPa、PaCO2>6.38 kPa，或氣道功能不全，行IMV治療。排除標準：①合并其他嚴重基礎疾病者，如腫瘤、肝腎功能衰竭、嚴重創(chuàng)傷、凝血功能異常等；②外院轉入帶入氣管插管或氣管切開患者；③發(fā)病前伴有肺部感染、間質性肺炎等肺部嚴重基礎疾病患者。所有入選病例，患者家屬均知情同意，該研究獲得了本院醫(yī)學倫理委員會批準。將入選患者按照隨機數(shù)字表分組法，分為持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)組及經驗組，每組39人。

1.2 一般資料 入院時收集兩組患者基本資料，包括年齡、性別、房顫、腦血管病家族史、入院血清白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、GCS評分等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 研究方法

1.3.1 CPAP組脫機方法 患者有創(chuàng)機械通氣24 h后，每日10：00進行脫機的可行性評估，評估條件如下：①患者度過腦水腫高峰期，或者去骨瓣術后，腦疝風險得到控制；②患者肺部感染、呼吸衰竭疾病已改善或痊愈；③被動刺激時有咳嗽反射或者有主動咳痰能力；④11.97 kPa<收縮壓<23.93 kPa，不需/或小劑量血管活性藥物；⑤動脈血氣pH>7.30，氧合指數(shù)≥29.26 kPa，且吸入氧濃度≤35%，呼吸機呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)≤0.49 kPa，自主呼吸頻率在10～22次/分。具備上述條件者，可行CPAP脫機：根據(jù)輔助控制(assist-control，AC)通氣時的平臺壓確定初始CPAP水平，吸入氧濃度35%，流量觸發(fā)2 L/min，每4 h降低0.20 kPa的CPAP，直至CPAP降至0.49 kPa，維持3 min患者可耐受，可視為3 min自主呼吸試驗通過，繼續(xù)進行1 h無異常則直接拔管，拔管前準備無創(chuàng)通氣面罩備用。如果CPAP下調期間患者不耐受，則返回前AC模式，24 h后重復以上過程。

1.3.2 經驗組脫機方法 經驗性脫機主要依靠高年資醫(yī)師多年的臨床經驗，通過同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)+壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)模式，結合患者動脈血氣分析指標，判斷患者的脫機時機及脫機過程，經驗性脫機成功是指暫時脫離呼吸機20 min以上或呼吸模式為SIMV+PSV時壓力減至5 cmH2O，頻率減至5次/分以下時，無明顯呼吸困難，有自主排痰能力，如耐受則給予拔管，拔管前準備無創(chuàng)通氣面罩備用。如不耐受則返回AC模式，24 h后再次重復以上過程。

1.3.3 脫機成功與否的判定 患者拔管后48 h內未再次行氣管插管和/或機械通氣，PaO2≥7.98 kPa，SpO2≥90%，PaCO2水平較拔管前增加不超過1.33 kPa，pH處于7.35～7.45水平，呼吸頻率<30次/分，視為脫機成功，反之為失敗。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進行分析處理。兩組之間的比較分析使用獨立樣本t檢驗和χ2檢驗；單因素分析采用t檢驗和χ2檢驗，將可能有影響的因素作為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項脫機指標比較 CPAP組在IMV時間、脫機時間、呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發(fā)生率和NICU住院時間等指標均較經驗組顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組在脫機成功率及住院病死率方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者各項脫機指標比較

2.2 NICU大面積腦梗死機械通氣患者成功脫機影響因素單因素分析

2.2.1 CPAP組患者成功脫機影響因素的單因素分析 CPAP組39例患者中成功脫機的32例為成功組，脫機成功率為82.05%，脫機失敗5例，死亡2例，病死率5.13%，脫機失敗及死亡患者為失敗組。CPAP組患者脫機成功的單因素分析結果中，年齡、IMV時間、脫機時間、ALB、APACHEⅡ評分、BNP和GCS評分之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而性別、房顫、腦血管病家族史和Hb之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 CPAP組患者成功脫機影響因素單因素分析

2.2.2 經驗組患者成功脫機影響因素的單因素分析 經驗組39例患者中成功脫機的29例為成功組，脫機成功率為74.36%，脫機失敗7例，死亡3例，病死率7.69%，脫機失敗及死亡患者為失敗組。經驗組患者脫機成功的單因素分析結果中，年齡、IMV時間、脫機時間、ALB、APACHEⅡ評分、BNP和GCS評分之間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而性別、房顫、腦血管病家族史、Hb之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 經驗組患者成功脫機影響因素單因素分析

2.3 NICU大面積腦梗死機械通氣患者成功脫機影響因素多因素分析 以是否脫機成功為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的指標(年齡、IMV時間、脫機時間、ALB、APACHEⅡ評分、BNP和GCS評分均為實際值)為自變量，行多元線性Logistic回歸分析，結果發(fā)現(xiàn)年齡、IMV時間、APACHEⅡ評分及GCS評分是NICU大面積腦梗死機械通氣患者成功脫機的影響因素(P<0.05)，見表5。

表5 NICU大面積腦梗死機械通氣患者成功脫機影響因素多因素分析

3 討論

LHI是一種高致死率和致殘率的疾病，其患者的死亡原因多為腦疝呼吸循環(huán)衰竭。LHI患者常伴有意識障礙和卒中相關性肺炎，同時易出現(xiàn)呼吸衰竭，機械通氣對此類患者的救治起到了至關重要的作用[5]。LHI患者度過腦水腫高峰期以及肺部感染等并發(fā)癥得到有效控制后，為了降低呼吸機相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，及早并安全的脫機拔管就顯得尤為重要。但目前臨床工作人員對于LHI患者脫機時機的評估存在著很大的經驗空白，常常因為是LHI患者而談虎色變，存在脫機時機或方式不合理等問題。此外LHI患者呼吸衰竭的原因，除了常見的肺源性，中樞性呼吸衰竭亦起到重要的作用，所以LHI患者拔管相對于單純的肺部疾病，評估更復雜，拔管后再次插管的風險更大，最終導致LHI患者脫機成功與否存在很大的變數(shù)[6]。

自主呼吸試驗是程序化脫機的常用評估方法，包括T管自主呼吸法、CPAP模式及PSV模式，至于三種模式的優(yōu)劣，目前尚無定論[7]。本研究考慮到LHI患者多為高齡，基礎疾病多，心肺功能差，為增加肺功能殘氣量、促進塌陷肺泡復張、減少呼吸功、改善氧和指數(shù)，故選用CPAP模式作為實驗方法。本研究通過回顧性統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，對于因NICU大面積腦梗死行有創(chuàng)機械通氣患者，CPAP脫機在降低脫機時間、有創(chuàng)MV時間、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率及NICU住院時間方面優(yōu)于經驗性脫機。對于脫機試驗未通過的患者，沒必要當日重復進行自主呼吸實驗，其并不能縮短機械通氣時間，可24 h后再次行脫機試驗[8]。Jaber S等[9]研究證實無創(chuàng)正壓序貫通氣治療能夠提高撤機困難患者的脫機成功率，本研究CPAP組中有4例患者脫機試驗通過，但脫機試驗中出現(xiàn)呼吸機疲勞、通氣支持水平較高，結合Jaber S的治療策略，給予患者拔管后序貫無創(chuàng)正壓通氣，最終成功脫機。本研究發(fā)現(xiàn)CPAP脫機與經驗脫機在脫機成功率及住院病死率等方面比較無明顯差異，但CPAP脫機可以使脫機過程程序化，減輕醫(yī)護人員工作量，增加患者脫機過程中的舒適度。

本研究采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、IMV時間、脫機時間、ALB、APACHEⅡ評分、BNP和GCS評分是LHI有創(chuàng)機械通氣患者脫機拔管成功與否的主要影響因素。國內有部分研究證實年齡是影響重癥患者脫機成功與否的重要因素[10]，因為隨著年齡的增長，患者基礎疾病越多，身體抗擊打能力越差，并發(fā)癥發(fā)生率越高，進而脫機失敗的風險也越高。IMV時間及脫機時間的延長會造成呼吸道黏膜破壞，降低氣道的纖毛防御系統(tǒng)，導致病原菌的感染，因此要盡量縮短IMV時間及脫機時間。ALB作為反映患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標，其過低會導致患者機體免疫力下降，會產生大量胸腔積液，加重心肺負擔[11]，本研究證明了其作為一個獨立影響因子影響著脫機成功率，因此在救治LHI患者進行機械通氣治療的過程中需加強其營養(yǎng)支持，必要時可考慮靜脈輸注白蛋白。APACHEⅡ評分是全面評估ICU患者疾病危重程度及預后的重要方法[12]，本研究發(fā)現(xiàn)脫機成功者的APACHEⅡ評分明顯低于脫機失敗組。近年來，APACHEⅡ評分用于指導重癥患者脫機拔管的價值，越來越得到國內外的重視[13]。此外，BNP與患者心力衰竭程度呈正相關，嚴重左心衰竭可繼發(fā)肺淤血、胸腔積液，甚至影響LHI患者機械通氣中肺的通氣換氣，最終造成脫機困難[14]。GCS評分能夠反映LHI患者疾病的嚴重程度，GCS評分越低，患者對于大面積腦梗死相關并發(fā)癥的應激保護能力也就越差，脫機成功率也就越低[15]。

綜上所述，對于LHI有創(chuàng)MV患者而言，CPAP脫機在降低脫機時間、有創(chuàng)MV時間、VAP發(fā)生率及NICU住院時間方面優(yōu)于經驗性脫機，在脫機成功率及住院病死率等方面兩者比較無明顯差異。 患者年齡、IMV時間、脫機時間、ALB、APACHEⅡ評分、BNP及GCS評分是LHI有創(chuàng)MV患者脫機拔管成功與否的主要影響因素，對這些因素要嚴格評估積極控制，爭取提高脫機成功率。