(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，廣西 百色 533000)

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是全身最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率僅次于肺癌及胃癌，位居第三位[1]，并逐年上升，主要是因為HCC早期無明顯癥狀及特異性體征，大多數(shù)患者就診時腫瘤已較大，或出現(xiàn)門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈癌栓，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)和綜合治療無效，3～5年生存期不理想。因此，為了提升治愈的機會并提高患者的存活率，早期發(fā)現(xiàn)HCC是極其重要的治療策略。研究[2]認(rèn)為，通過多層螺旋CT(multi-slice computed tomography，MSCT)三期動態(tài)增強掃描，超過90%以上的典型HCC可以確診。但一些研究[3]認(rèn)為少數(shù)肝癌，特別是小肝細(xì)胞癌(small hepatocellular carcinoma，sHCC)由于早期肝動脈供血不明顯，或存在門靜脈供血可能，以及腫瘤較小，sHCC缺乏典型MSCT特征，加上肝硬化的背景使診斷難度增加。如何能提高不典型sHCC的診斷水平是一個亟待解決的問題。據(jù)文獻(xiàn)報道，釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)是肝膽特異性造影劑，其對于HCC的診斷具有較高敏感性，但特異性不高，并且各種文獻(xiàn)報道[2-3]結(jié)果不一，其對于sHCC的診斷是否有其獨特的診斷優(yōu)勢需要進(jìn)一步研究探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2016年8月—2019年4月期間在我院放射科行MRI平掃、Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強三期及肝膽特異期掃描共53例患者，所有患者經(jīng)手術(shù)切除病灶，病理證實為sHCC。其中，男42例，女11例，平均年齡(52.28±9.07)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化患者，其他影像學(xué)檢查(B超或MSCT)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大直徑≤3 cm(單個結(jié)節(jié)最大直徑≤3 cm或結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個， 2個結(jié)節(jié)最大直徑的總和≤3 cm)；病例排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不配合技術(shù)員呼吸指令，腹部偽影較多影響閱片者。

1.2 檢查方法 掃描設(shè)備采用美國GE公司生產(chǎn)的3.0T 750W MRI掃描儀。患者取仰臥位、足先進(jìn)，采用腹部GEM線圈，掃描序列: 冠狀位T2WI，橫軸位T2WI壓脂、T1WI LAVA-Flex、DWI。掃描范圍包括整個肝臟，增強掃描用雙筒高壓注射器，用高壓注射器將10 ml Gd-EOB-DTPA注射到肘靜脈，注射速度為2 ml/s，注射造影劑后，以同樣流速注射20 ml生理鹽水。注射造影劑后15 s掃描動脈期，55 s掃描門靜脈期，120 s掃描平衡期；注射造影劑后20 min掃描肝膽特異期。具體掃描參數(shù)如下：TR為4.8 ms，TE為1.8 ms，矩陣288×180，視野400 mm×340 mm，重建層厚3.0 mm，層間距1.5 mm。

1.3 圖像分析 將平掃圖像(T1WI、T2WI)、動態(tài)增強三期(動脈期、門靜脈期、平衡期)圖像定為A組，A組圖像加上肝膽特異期圖像定為B組。各指定一名主要從事MRI影像診斷的高級職稱醫(yī)師在工作站上單獨分析A、B兩組圖像，分析A組圖像病灶平掃的信號特征、動態(tài)增強三期特征，測量病灶最大徑，作出影像診斷并記錄；觀察肝膽特異期肝內(nèi)病灶的信號特征，結(jié)合A組圖像特征作出影像診斷并記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。將A、B兩組圖像診斷結(jié)果分別與病理結(jié)果進(jìn)行對比，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

53例患者行上腹部MRI平掃及Gd-EOB-DTPA增強(動態(tài)增強三期及肝膽特異期)掃描，均有肝硬化表現(xiàn)，在T2WI上呈網(wǎng)格狀改變，共發(fā)現(xiàn)60個肝內(nèi)結(jié)節(jié)，其中結(jié)節(jié)位于肝右葉者45個，位于肝左葉者15個。T1WI上，51個肝內(nèi)結(jié)節(jié)呈稍低或低信號，9個肝內(nèi)結(jié)節(jié)呈等信號；T2WI上，60個肝內(nèi)結(jié)節(jié)均呈高或稍高信號。Gd-EOB-DTPA增強動脈期：52個肝內(nèi)結(jié)節(jié)明顯強化，呈高信號，強化尚均勻，8個肝內(nèi)結(jié)節(jié)輕度強化，呈等或稍高信號；門靜脈期：53個肝內(nèi)結(jié)節(jié)強化迅速減退，呈稍低信號，7個肝內(nèi)結(jié)節(jié)仍見輕度強化，呈稍高信號；平衡期：59個肝內(nèi)結(jié)節(jié)信號低于肝實質(zhì)，1個結(jié)節(jié)呈等信號；20 min后肝膽特異期60個肝內(nèi)結(jié)節(jié)未見造影劑攝取，呈低信號，見圖1。根據(jù)上述平掃及動態(tài)增強三期特點，有53個肝內(nèi)結(jié)節(jié)被診斷為sHCC，7個肝內(nèi)結(jié)節(jié)被診斷為肝硬化結(jié)節(jié)；60個肝內(nèi)結(jié)節(jié)肝膽特異期未見造影劑攝取，均呈低信號，結(jié)合肝膽特異期低信號特點，上述7個肝硬化結(jié)節(jié)被診斷為sHCC。所有肝內(nèi)結(jié)節(jié)術(shù)后病理被確診為肝細(xì)胞癌，對比病理結(jié)果，A組的診斷符合率為88.33%，B組診斷符合率為100%。兩者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 A、B兩組方法診斷sHCC的比較

注：校正χ2=5.461，P=0.019

注：患者，男，56歲，診斷肝硬化，肝右前葉下段高分化肝癌。肝表面凹凸不平，肝右前葉下段見結(jié)節(jié)狀異常信號，圖A：在T1WI上結(jié)節(jié)相比肝實質(zhì)呈稍低信號；圖B：在T2WI上結(jié)節(jié)相比肝實質(zhì)呈高信號，Gd-EOB-DTPA增強動脈期；圖C：肝右前葉下段結(jié)節(jié)顯著強化，呈高信號，門靜脈期；圖D及平衡期圖E：結(jié)節(jié)強化程度減退，呈低信號，肝膽特異期；圖F：結(jié)節(jié)未見造影劑攝取，呈低信號

3 討論

HCC是最常見的原發(fā)性肝癌。病理檢查發(fā)現(xiàn)HCC合并肝硬化多為乙型肝炎后結(jié)節(jié)性肝硬化。對于肝硬化高危人群，及早發(fā)現(xiàn)和有效治療HCC對提高HCC患者生存質(zhì)量及生存率至關(guān)重要。實驗室檢查血清甲胎蛋白(AFP)結(jié)合影像學(xué)檢查(CT或MRI)診斷HCC是臨床上常用的手段，由于sHCC的血清甲胎蛋白常常為陰性或升高不明顯，因此，MSCT及MRI掃描尤顯重要，特別是增強三期掃描。多數(shù)HCC增強動脈期腫塊明顯強化呈高密度或高信號(腫瘤主要是肝動脈供血)，強化不均勻(腫瘤的不均質(zhì)性)，部分腫塊見相應(yīng)的肝動脈血管增粗，部分病變內(nèi)見迂曲增粗的病理血管，門靜脈期腫塊內(nèi)造影劑迅速洗脫，呈低密度或低信號，根據(jù)上述典型特點即可診斷HCC[4]，但部分HCC，并非都是由肝動脈供血，而是以門靜脈供血為主，或在門靜脈與肝動脈之間相互轉(zhuǎn)變，或是供血血管發(fā)育不完善，或是缺乏血供腫瘤等，CT及MRI檢查對于上述不典型的HCC，診斷難度明顯增加。同時合并有肝硬化結(jié)節(jié)的sHCC，常規(guī)MRI對比劑Gd-DTPA增強對于病灶的定性診斷亦存在一定的困難[5]。

釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)，商品名普美顯，普美顯增強MRI可以采集動態(tài)增強(動脈期、門靜脈期及平衡期)圖像，提供肝內(nèi)病灶的血液供應(yīng)特點，在此基礎(chǔ)上可以延長掃描時間(20 min左右)，掃描肝膽特異期。具有正常肝細(xì)胞的組織或者病變在肝膽特異期可以攝取造影劑呈高信號，而不具有正常肝細(xì)胞的腫瘤、腫瘤樣病變或其他感染性病變不能攝取而呈低信號，形成鮮明對比，易于診斷及鑒別診斷。從而提高乏血供病灶的診斷信心及微小病灶的檢出水平。sHCC不具有正常肝細(xì)胞，肝膽特異期其不能攝取造影劑呈低信號，與周圍含有正常肝細(xì)胞且具有肝細(xì)胞功能的肝硬化結(jié)節(jié)的等信號形成鮮明對比，使病變更清晰，更容易診斷。根據(jù)文獻(xiàn)[6]，普美顯增強MRI對HCC診斷的敏感性、特異度較MSCT及Gd-DTPA MRI增強高且更具優(yōu)勢。本組患者中，普美顯的肝膽特異期掃描結(jié)合平掃和動態(tài)增強三期掃描在病變診斷中更為準(zhǔn)確。

盡管普美顯MRI增強對HCC具有較高的診斷靈敏度，但其肝膽特異期診斷特異度并不算高。肝囊腫、部分血管瘤、肝膿腫、肝轉(zhuǎn)移瘤等病變并不具有正常肝細(xì)胞，不能攝取造影劑，從而在肝膽特異期呈低信號。肝腺瘤及局灶性結(jié)節(jié)增生具有正常肝細(xì)胞，在肝膽特異期表現(xiàn)為高信號。因此，在疾病診斷過程中，必須在平掃、動態(tài)三期增強掃描基礎(chǔ)上，結(jié)合肝膽特異期圖像特點做出診斷。本研究中，53例患者共60個肝內(nèi)結(jié)節(jié)在肝膽特異期均為低信號，術(shù)后病理均證實為HCC，診斷符合率達(dá)100%，這與文獻(xiàn)[7]中報告一致。但也有文獻(xiàn)[8]報道，少數(shù)分化較高的HCC肝膽特異期可以攝取部分造影劑呈高信號，可能是高、中分化的HCC仍然具有少部分正常的肝細(xì)胞，在肝膽特異期可以攝取普美顯而顯示出部分高信號。本組病例中，60個肝內(nèi)結(jié)節(jié)肝膽特異期未見造影劑攝取，均呈低信號，本組病理顯示HCC存在不同的組織學(xué)分級，但其肝膽特異期仍為低信號，一定程度上提示HCC信號特點并不與HCC的組織學(xué)分級有關(guān)，HCC的分化程度無法預(yù)測。有學(xué)者認(rèn)為[9]，其信號改變的分子機制可能與HCC腫瘤組織細(xì)胞膜表面OATP是否表達(dá)相關(guān)。

綜上所述，Gd-DTPA MRI動態(tài)增強MRI三期結(jié)合肝膽特異期掃描能明顯提高肝硬化背景下小肝癌的診斷符合率。