楊衛(wèi)平

前列腺癌多發(fā)于老年男性,前列腺穿刺活檢術是診斷該病的有效手段,通常在經(jīng)直腸彩超引導下進行,診斷準確度及安全性較高,是國際公認的金標準[1]。但穿刺畢竟屬于創(chuàng)傷性操作,受針刺影響,易引發(fā)進針點皮膚出血,造成患者痛苦較大,不利于患者術后康復[2]。因此預防出血措施較治療措施意義更為重大。本研究采用黃土湯灌腸預防出血疼痛,具有較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年1月在我院接受經(jīng)直腸彩超引導下前列腺穿刺活檢術的患者70例,采用隨機數(shù)字表法分為對照組(35例)和觀察組(35例)。對照組年齡58～74歲,平均年齡(66.29±5.71)歲；穿刺針數(shù)：8針20例,9針6例,10針9例；前列腺體積41～80 ml,平均(60.91±15.75) ml。觀察組年齡59～74歲,平均年齡(66.82±5.23)歲；穿刺針數(shù)：8針18例,9針8例,10針9例；前列腺體積41～79 ml,平均(59.82±16.17)ml。統(tǒng)計學比較2組一般資料,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可對比。

1.2 診斷標準 符合《前列腺癌診斷治療指南》[3]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中診斷標準,為氣虛證,主癥：乏力,氣短,神疲；次癥：懶言,自汗；舌淡,脈虛,以上主癥2項兼次癥1項可確診。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①符合上述診斷標準；②經(jīng)影像學篩查見異常結(jié)節(jié)；③直腸指診觸及前列腺結(jié)節(jié)；④血清前列腺特異性抗原(PSA)絕對值>4.0 ng/ml,上升速率>0.75 ng/ml。排除標準：①入組前接受過激素藥物治療者；②合并前列腺癌病史；③合并泌尿系統(tǒng)感染或前列腺炎者；④合并糖尿病血糖控制不佳者；⑤合并凝血功能障礙者；⑥身體虛弱不耐受穿刺活檢者。

1.4 方法 所有患者均于經(jīng)直腸彩超引導下經(jīng)會陰部皮膚進行前列腺穿刺活檢術。術前8 h禁食,手術當天清晨給予0.4 g鹽酸左氧氟沙星注射液(揚子江藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H20060026)靜脈滴注,以預防感染。穿刺前3 h進行灌腸。對照組：進行肥皂水灌腸,將0.1%～0.2%的肥皂液加入灌腸器中,進行灌腸。觀察組：進行黃土湯灌腸,方劑組成：炙甘草、炮附片、阿膠、干地黃、黃芩片各9 g,麩炒白術18 g,灶心土30 g。取1 L水煎煮上述藥材至100 ml,放溫至37℃,將藥液加入灌腸器中,進行灌腸。2組體位及操作如下：患者左腿自然伸直、右腿屈膝,采用石蠟潤滑灌腸器插入端,指導患者呼吸、放松肛門肌肉,將灌腸器插入患者肛門20 cm左右,灌腸完畢后,使患者保持次膝胸位30 min、右側(cè)臥位30 min、左側(cè)臥位30 min。患者排便后稍作休息,準備穿刺術。術中：均由2名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)生實施手術,1名醫(yī)生持飛利浦EPIQ 7經(jīng)直腸彩超探查,1名醫(yī)生經(jīng)會陰部皮膚進行前列腺穿刺活檢術,1名護士協(xié)助,患者取截石體位,臀部墊高,消毒肛周、會陰部,麻醉采用5～10 ml鹽酸利多卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國藥準字H31021071)皮下注射,采用丹麥BK公司的BK8818直腸探頭探查患者前列腺有無病變。用巴德18G同軸活檢針進行8～10針穿刺。

1.5 觀察指標 ①比較2組進針點皮膚出血情況。②比較2組術后疼痛程度,采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評分評估,總分為0～10分,分值越高,疼痛程度越嚴重。③比較2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括感染、肉眼血尿、再次直腸出血的發(fā)生率。感染通過血培養(yǎng)結(jié)果確定；肉眼血尿通過觀察患者尿液有無血色確診；直腸出血通過觀察患者肛門有無流血及血塊排出確診。

2 結(jié)果

2.1 進針點皮膚出血發(fā)生情況 觀察組進針點皮膚出血發(fā)生率為2.86%(1/35),對照組進針點皮膚出血發(fā)生率為22.86%(8/35)。觀察組進針點皮膚出血發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.590,P=0.012)。

2.2 疼痛程度 觀察組術后3 h時的VAS評分為(4.92±1.85)分,低于對照組的(2.71±1.96)分,差異有統(tǒng)計學意義(t=4.851,P=0.000)。

2.3 并發(fā)癥 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者并發(fā)癥比較 (例,%)

3 討論

經(jīng)直腸彩超引導下前列腺穿刺活檢是目前診斷前列腺癌的最可靠手段,伴隨著影像學技術的進步,該方法的安全性、準確度均得到有效改善,但穿刺后出血、尿潴留、尿路感染等并發(fā)癥仍是臨床難以防治的重點問題。前列腺穿刺活檢術中出血主要由穿刺引起,因前列腺纖維的組織較多,彈性不佳,且該部位血運豐富,穿刺易發(fā)生進針點皮膚及周圍組織出血,若不及時止血,凝血易阻塞患者尿道,不利于患者康復。此外,術中穿刺針數(shù)不一致也與進針點皮膚出血發(fā)生率有關。過往臨床進行活檢的穿刺針數(shù)可為13針、10針、8針、6針等,針對患者情況選擇針數(shù),而針數(shù)越多,術中出血的風險越高。

中醫(yī)將進針點皮膚出血稱為紫癜,認為其屬“斑疹”“血證”范疇,與患者腎陰虧損、氣血不足、外感風熱之邪等因素有關,其病機在于虛寒內(nèi)蘊,中焦脾胃陽氣損傷,陽虛致運化失職,清氣下降,血失溫攝,氣血凝滯,治療應以攝血、健脾溫陽為原則[6]。黃土湯作為中藥古方,最初在張仲景《金匱要略》中記載,多被用于防治消化道出血,通常采用口服療法,本研究采用中藥灌腸之法,有助于蕩滌腸中瘀滯、穢濁之物,抑制腸源性內(nèi)毒素產(chǎn)生。此外,灌腸可避免肝臟首過效應,降低全身毒副反應,減輕對患者胃腸道的刺激。本研究結(jié)果顯示,觀察組進針點皮膚出血發(fā)生率低于對照組,術后3 h時的VAS評分較低,2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異不顯著,表明采用黃土湯灌腸進行術前腸道準備工作具有較高安全性,有助于減輕疼痛、預防出血發(fā)生。分析其原因在于,黃土湯由多種中藥組成,方中灶心土為君藥,又名伏龍肝,性微溫,色黃,味辛,可攝血、止嘔、溫中燥濕；炮附片可促進寒氣排出、回陽救逆、止痛；阿膠潤燥攝血、補血；干地黃涼血清熱；黃芩片攝血清熱、鎮(zhèn)痛；麩炒白術可生血、健脾利尿；炙甘草溫補脾腎、調(diào)藥和中、滋補氣血；諸藥配伍,剛?cè)嵯酀?標本兼治,共奏攝血、健脾溫陽之功,與治療原則吻合,因此收效[7]?，F(xiàn)代藥理學研究還發(fā)現(xiàn),灶心土可治療反胃、便血；阿膠可強化皮膚屏障；干地黃可抗炎、抗菌,提高免疫功能；黃芩可抗腫瘤、抗病毒、抗菌；麩炒白術可增加機體免疫功能,調(diào)整胃腸運動[8]。

綜上所述,采用黃土湯灌腸進行術前腸道準備工作具有較高安全性,有助于減輕疼痛、預防出血發(fā)生。