金劍飛 金威宏

骨質(zhì)疏松型橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢常見骨折類型，以老年人最為高發(fā)，老年人因骨質(zhì)疏松，骨骼疏松、變脆，容易在較輕的外力下發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，表現(xiàn)為明顯的腕部疼痛、腫脹、功能受限，若未得到及時(shí)有效的治療，可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)僵硬、慢性疼痛，明顯影響腕關(guān)節(jié)功能[1]。這類骨折主要分為伸直型骨折(Colles骨折)和屈曲型骨折(Smith骨折)，無論是保守治療還是手術(shù)治療均在臨床應(yīng)用廣泛，一般首選切開內(nèi)固定手術(shù)治療，但老年人機(jī)體耐受性較差，且骨質(zhì)疏松對(duì)于鎖定加壓鋼板內(nèi)固定的效果并不好，容易出現(xiàn)骨折愈合慢、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良等問題。手法復(fù)位小夾板固定是中醫(yī)特色骨傷療法，操作簡(jiǎn)單，無明顯創(chuàng)傷，腕關(guān)節(jié)復(fù)位及固定效果良好[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院骨科在2018年5月—2019年5月期間收治的82例骨質(zhì)疏松型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行隨機(jī)分組。觀察組41例，男19例，女22例，年齡52～87歲，平均年齡(67.9±8.1)歲，Colles 骨折21例、Smith骨折20例；對(duì)照組41例，男18例，女23例，年齡50～89歲，平均年齡(68.2±8.5)歲，Colles 骨折22例、Smith骨折19例；對(duì)比組間的年齡、性別、骨折類型等無明顯差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)X線檢查確診為骨質(zhì)疏松型橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨小梁損傷>30%；本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，自愿加入；排除合并尺骨或其他部位骨折、粉碎性骨折、陳舊性骨折等。

1.3 方法 觀察組實(shí)施手法整復(fù)小夾板固定治療，行臂叢神經(jīng)麻醉，患者仰臥位，術(shù)者和助手分別握住肢體近端和骨折遠(yuǎn)端，反向拉動(dòng)患肢，先糾正重疊或插入移位，再矯正側(cè)移位，最后矯正手掌背側(cè)移位，復(fù)位后復(fù)查X線，以橈骨縮短≤5 mm、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位<5 mm、掌傾角減少<9°、尺偏角減少<3°為復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)；以小夾板固定患肢呈旋前位并屈曲成直角，下墊棉墊，以保護(hù)前臂軟組織，最后用繃帶捆扎固定懸吊于胸前，再次復(fù)查X線確認(rèn)復(fù)位是否滿意，若復(fù)位不滿意，則需重復(fù)上述操作[3]。對(duì)照組行切開復(fù)位內(nèi)固定，行臂叢神經(jīng)麻醉，患者仰臥，外展旋后患肢，從掌側(cè)橈骨遠(yuǎn)端入路，鈍性分離后暴露骨折端，在直視下復(fù)位骨折端，C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，將T型加壓鋼板貼于骨折面，兩端加壓固定螺釘，使骨折斷端完全固定，再次復(fù)查C臂機(jī)透視，骨折復(fù)位滿意后結(jié)束手術(shù)。2組均在術(shù)后早期進(jìn)行早期功能鍛煉，進(jìn)行手指屈伸鍛煉，盡量屈伸掌指關(guān)節(jié)和指間小關(guān)節(jié)，2周后逐步增加腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，4周后復(fù)查X線，根據(jù)骨折愈合情況決定是否拆除夾板。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Garlangd-Werley評(píng)分判定腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。優(yōu)為0～2分，良為3～8分，中為9～20分，差為≥21分[4]，計(jì)算優(yōu)良率。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄疼痛緩解時(shí)間、手背腫脹消退時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；治療前及治療后12周檢測(cè)骨密度，采用雙能X線骨密度測(cè)定儀檢測(cè)，并檢查X線片，測(cè)定橈骨相對(duì)高度以及測(cè)定掌傾角與尺偏角。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較 見表1。

表1 2組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較 (例，%)

注：與對(duì)照組相比，1)P<0.05

2.2 2組患者各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)比較 見表2。

表2 2組患者各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)比較 (例，

注：與對(duì)照組相比，1)P<0.05

2.3 2組患者治療前后骨密度及橈骨相對(duì)高度比較 治療前骨密度及橈骨相對(duì)高度組間相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后2組均明顯升高了橈骨相對(duì)高度，但組間比較無明顯差異(P>0.05)，而治療后的骨密度，觀察組更高(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后骨密度及橈骨相對(duì)高度比較 (例，

注：與對(duì)照組相比，1)P<0.05

2.4 2組患者治療前后掌傾角與尺偏角比較 2組治療前掌傾角與尺偏角無明顯差異(P>0.05)；2組治療后掌傾角與尺偏角均較治療前明顯增大(P<0.05)，但2組治療后掌傾角與尺偏角相比無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后掌傾角與尺偏角比較 (例，

注：治療后與對(duì)照組相比，1)P>0.05

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢常見骨折類型，以松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨移行處最為高發(fā)，這與該部位解剖結(jié)構(gòu)薄弱，遭受外部暴力后易發(fā)生骨折。在各種橈骨遠(yuǎn)端骨折類型中，大部分均為過伸暴力所致，除了橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣的撕脫性骨折。根據(jù)受力能量的高低，所導(dǎo)致的骨折嚴(yán)重性也有所不同。若能量相對(duì)較低，則可導(dǎo)致關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，根據(jù)受力部位的不同，可發(fā)生背側(cè)位移或掌側(cè)傾斜，降低了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[5]。

腕關(guān)節(jié)是人體最為靈活的關(guān)節(jié)，使用率極高，橈骨遠(yuǎn)端骨折可因剪切力出現(xiàn)關(guān)節(jié)掌側(cè)位移、導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)面不穩(wěn)，影響腕關(guān)節(jié)功能。常規(guī)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是主要治療方法，能夠達(dá)到確切解剖復(fù)位，恢復(fù)骨折處結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，利于早期康復(fù)鍛煉，提升骨折愈合效果。但對(duì)于骨質(zhì)疏松型橈骨遠(yuǎn)端骨折來說，骨密度不足、骨脆性大，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且T型鋼板固定灶疏松骨折上無法獲得穩(wěn)定固定力，導(dǎo)致臨床療效大打折扣[6]。同時(shí)，這類患者大多為老年人，代謝慢，骨折愈合速度明顯減慢，不利于手術(shù)療效的發(fā)揮。

手法復(fù)位小夾板固定是一種閉合性骨折復(fù)位技術(shù)，在臨床應(yīng)用廣泛。其遵循壓迫塑形原理，利用骨折周圍軟組織，在經(jīng)驗(yàn)豐富施術(shù)者的操作下，手法復(fù)位，并用X線確認(rèn)骨折復(fù)位效果，直至復(fù)位滿意后用小夾板捆綁固定，之后再次復(fù)查X線，確保固定后骨折未移位，從而達(dá)到確切解剖復(fù)位和固定效果[7]。同時(shí)，小夾板的固定較為靈活，骨折早期肢體腫脹較為明顯，而待腫脹消退后，能夠調(diào)整小夾板的固定，發(fā)揮彈性固定效果，通過縱向加壓骨折端，使骨折斷端均勻受力，更符合人體生物學(xué)特點(diǎn)。另外，小夾板的固定不影響手指屈伸及腕關(guān)節(jié)尺偏和掌屈，固定后可早期進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，小夾板固定能夠把斜向牽拉力變?yōu)榭v向軸力，增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折的愈合，減少骨質(zhì)的丟失，降低廢用性骨質(zhì)疏松發(fā)生率[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為87.80%，明顯高于對(duì)照組的65.85%(P<0.05)。Garlangd-Werley評(píng)分系統(tǒng)能夠較為全面地評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，手法整復(fù)小夾板固定治療的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高，提示骨質(zhì)疏松型橈骨遠(yuǎn)端骨折更適合手法整復(fù)小夾板固定治療。觀察組疼痛緩解時(shí)間、手背腫脹消退時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治療后骨密度高于對(duì)照組(P<0.05)，但2組橈骨相對(duì)高度無明顯差異(P>0.05)。正常橈骨相對(duì)高度的參考值在12 mm，骨質(zhì)疏松型橈骨遠(yuǎn)端骨折后患肢有所縮短，而治療后兩種方法均能恢復(fù)橈骨相對(duì)高度，提示手法整復(fù)小夾板固定能有效恢復(fù)橈骨解剖結(jié)構(gòu)，并提高骨密度。2組治療后掌傾角與尺偏角均較治療前明顯增大(P<0.05)，但2組治療后掌傾角與尺偏角相比無明顯差異(P>0.05)。進(jìn)一步提示手法整復(fù)小夾板固定對(duì)于橈骨生理結(jié)構(gòu)的恢復(fù)有良好效果。充分證明對(duì)于骨質(zhì)疏松型橈骨遠(yuǎn)端骨折來說，手法整復(fù)小夾板固定治療更為合適，能加快疼痛、腫脹緩解時(shí)間，減少患者的痛苦，并促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，加快骨折愈合速度，更適合合并骨質(zhì)疏松的老年患者。

綜上所述，手法整復(fù)小夾板固定治療骨質(zhì)疏松型橈骨遠(yuǎn)端骨折效果確切，能有效提高骨密度，恢復(fù)正常橈骨相對(duì)高度、掌傾角與尺偏角，骨折愈合速度快，腕關(guān)節(jié)恢復(fù)效果好，值得在臨床推廣使用。