熊玉鑫 張躍華

卒中是指機體腦部血管發(fā)生阻塞或突然破裂后，大腦內無法流入血液，從而導致的腦組織損傷。該病近年來發(fā)病率有所增長，且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，大部分患者卒中后可伴隨吞咽功能障礙，無法正常進食，從而導致營養(yǎng)水平低下，間接對免疫功能等造成極大影響，加大了感染等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，不利于患者的恢復和預后[1]。臨床上常采用經口營養(yǎng)管飼法治療卒中后吞咽障礙，在一定程度上可改善患者營養(yǎng)狀況。但對于卒中患者來說，需要進行多方面的康復，單一經口營養(yǎng)管飼法治療效果并不理想，故常聯(lián)合中醫(yī)綜合干預，可進一步改善患者預后。基于此，本研究主要探討中醫(yī)綜合干預措施結合經口營養(yǎng)管飼法對卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于本院2017年6月—2019年8月期間內接收的卒中后吞咽障礙患者中選取102例，隨機分為觀察組(51例)與對照組(51例)。觀察組中，男27例，女24例，年齡49～66歲，平均年齡(57.5±8.5)歲；對照組中，男30例，女21例，年齡46～65歲，平均年齡(55.5±9.5)歲。2組一般資料比較P>0.05，可對比。

1.2 納入與排除標準 ①所有病例均符合1995年全國腦血管病會議制定的診斷標準，均經頭顱CT/MRI得以確診；②本研究已經我院倫理委員審核并批準，患者家屬知情同意；③中醫(yī)辨證符合脾胃虛弱證；④嚴重循環(huán)系統(tǒng)疾病患者、嚴重肝腎疾病、精神病患者、消化道潰瘍出血等嚴重消化道疾病患者均不納入本次研究。

1.3 方法 對照組：僅給予經口營養(yǎng)管飼法進行干預，于咽后壁插入濕潤后的胃管至咽喉部，患者行吞咽動作，并緩慢將胃管繼續(xù)插入直至食管上端，注入流食，灌食結束后于患者呼氣末緩慢拔出胃管，并保持進食姿勢約30 min，5次/d[2]。觀察組：給予中醫(yī)綜合干預措施結合經口營養(yǎng)管飼法進行干預，經口營養(yǎng)管飼法治療過程同對照組，中醫(yī)綜合干預措施如下：①給予患者辨證論治施以中藥，選方八珍湯加減(人參、茯苓、甘草、白術、當歸、熟地黃、白芍、川芎各30 g)，用水煎服，1劑/d，分2次服用。②觀察患者胃腸道反應情況，并保證患者腸道休息至少5 h/d，每3 h回抽一次患者胃液，若出現(xiàn)異常及時送檢并進行針對治療。③預防應激性潰瘍的發(fā)生，若上消化道出現(xiàn)可疑出血，需及時進行治療，若出血量較大應立即禁食。

1.4 療效評價與觀察指標 ①治療4周后隨訪調查干預效果：以癥狀完全消失且神經功能評分大于等于90%為顯效；以癥狀基本消失且神經功能評分處于50%～90%之間為有效；以未達上述標準為無效[3]。②治療4周后隨訪調查吞咽功能：采用洼田飲水試驗法[4]評價患者吞咽功能，以患者一次性順利將30 ml水咽下且時間低于5 s為Ⅰ級；以患者兩次及以上次順利將30 ml水咽下且未發(fā)生嗆咳為Ⅱ級；以患者能一次性將30 ml水咽下，但出現(xiàn)嗆咳為Ⅲ級；以患者兩次及以上次將30 ml水咽下且發(fā)生嗆咳為Ⅳ級；以患者不能全部咽下30 ml水且發(fā)生嗆咳為Ⅴ級。③營養(yǎng)狀況：治療4周后檢測患者血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA1b)、血紅蛋白(Hb)水平。

1.5 統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)行SPSS 20.0分析，計數(shù)資料選擇χ2檢驗，計量資料選擇t檢驗，僅在P<0.05時代表差異顯著。

2 結果

2.1 干預效果對比 觀察組干預總有效率98.04%高于對照組86.27%，P<0.05，有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者干預效果對比 (例，%)

2.2 干預后吞咽功能對比 觀察組吞咽功能Ⅰ級患者占比78.43%高于對照組60.78%，P<0.05，有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組患者干預后吞咽功能對比 (例，%)

2.3 干預后營養(yǎng)各指標水平對比 觀察組干預4周后ALB、PA1b、Hb水平均高于對照組，P<0.05，有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組患者干預后營養(yǎng)各指標水平對比 (例，

3 討論

卒中是臨床上常見的一種急性腦血管疾病，患者發(fā)病后由于腦組織缺血缺氧，可導致腦功能障礙，患者多會伴隨頭痛、眩暈、嘔吐、說話不清、意識障礙等癥狀，嚴重者甚至可能深度昏迷[5]。卒中后患者常并發(fā)吞咽障礙等癥，無法正常進食。張?zhí)m等[6]學者研究中曾提出，卒中患者若長時間吞咽障礙，可引起機體脫水，使得機體內水電解質出現(xiàn)紊亂，并且大部分患者可出現(xiàn)代謝障礙、營養(yǎng)不良等情況，加重病情的同時還可引發(fā)多重感染，對患者的康復進程造成極大影響。

經口營養(yǎng)管飼法近年來常用于治療卒中后吞咽困難，其目的就是幫助患者維持腸黏膜的屏障功能，從而降低患者多器官功能衰竭等的發(fā)生幾率，力求最大程度改善患者預后。經口營養(yǎng)管飼法治療時，及早給予患者合理的營養(yǎng)支持，能夠使得患者的營養(yǎng)狀況及免疫動能快速恢復，故提高了患者的應激能力，可有效預防感染等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。并且該法治療時無需經過鼻腔插管，不會對患者鼻腔黏膜形成持續(xù)壓迫作用，進一步減少了患者的痛苦，患者接受程度更高。同時加以中醫(yī)綜合干預，可進一步提高患者臨床治療效果，縮短患者康復進程。中醫(yī)認為“脾為后天之本，氣血生化之源”，脾胃失司，精微失充，難以生化氣血，致氣血兩虧。腦卒中后吞咽障礙的營養(yǎng)不良患者病程中多以氣血虧虛為主，當以氣血雙補，方選八珍湯加減。八珍湯乃四物湯與四君子湯合成方，由人參、茯苓、甘草、白術、當歸、熟地黃、芍藥、川芎組成。方中人參、熟地黃可益氣養(yǎng)血，白術、茯苓能健脾、理氣、滲濕，助人參益氣養(yǎng)血之功，當歸、白芍可養(yǎng)血合營，增加熟地黃滋陰的功效，川芎活血行氣，并輔以甘草，在調和諸藥同時，增加益氣和血之功效。有研究表明[8，9]當歸、川芎、白芍、熟地黃所組之四物湯可通過提高血清白蛋白水平改善營養(yǎng)不良，且能逆轉小鼠外周血紅蛋白的減少和小鼠骨髓蛋白質的表達，抑制細胞的凋亡，糾正血虛證?，F(xiàn)代藥理研究表明[10，11]人參、白術、茯苓、甘草所組之四君子湯能修復胃腸黏膜損傷、保護腸屏障促進胃腸道功能，調節(jié)胃腸激素、改善腸道黏膜免疫功能，促進有益微生物增殖，維持腸道微生態(tài)平衡。對八珍湯的研究則發(fā)現(xiàn)[12]，其含有的糖類、磷脂、維生素、氨基酸、芍藥甙等成分可提高機體的免疫功能，促進胃腸道對營養(yǎng)物質的吸收，改善胃腸道功能和機體的營養(yǎng)狀況[13]。本研究中，觀察組干預總有效率高于對照組，且吞咽功能Ⅰ級患者占比高于對照組，符合劉穎等[14]學者研究結果。并且本研究中，觀察組干預4周后ALB、PA1b、Hb水平均高于對照組，與曹高凡[15]學者研究結果一致。證實中醫(yī)綜合干預措施結合經口營養(yǎng)管飼法具有實質性的康復效果。

綜上所述，中醫(yī)綜合干預措施結合經口營養(yǎng)管飼法可有效改善卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)水平，使其吞咽功能快素康復，對于改善患者預后來說意義重大，值得推廣。