劉剛 王洪亮 賈萬(wàn)程 張淑萍 張春娣 裴響華 周梅娟

囊袋張力環(huán)(capsular tension ring，CTR)是白內(nèi)障手術(shù)中的重要輔助性植入器械。CTR可以支撐晶狀體囊袋，使之充分展開(kāi)，增強(qiáng)囊袋對(duì)人工晶狀體的支撐作用，保持人工晶狀體居中，常被應(yīng)用于晶狀體懸韌帶斷裂的白內(nèi)障手術(shù)中[1]。超高度近視患者眼軸長(zhǎng)，玻璃體液化，因此患者眼球?qū)柲ぜ熬铙w后囊膜支撐力減弱。該類患者晶狀體囊袋大且松弛，后囊膜變薄，晶狀體核質(zhì)硬，懸韌帶的韌性和彈性較差；懸韌帶松弛或者已經(jīng)發(fā)生部分?jǐn)嗔训炔±硇愿淖儠r(shí)白內(nèi)障手術(shù)難度大且風(fēng)險(xiǎn)高。本研究采用超聲乳化白內(nèi)障摘出+人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合CTR植入，治療不同眼軸長(zhǎng)度(axial length，AL)的超高度近視性白內(nèi)障患者，評(píng)價(jià)其療效與安全性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組選取2016年10月至2019年6月于我院治療的超高度近視合并白內(nèi)障患者56例(56眼)，年齡57～75(65.5±5.2)歲，男28例(28眼)，女28例(28眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：屈光度≥-10.00 D，AL≥27 mm者[2]；Emery核硬度分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)者。將患者隨機(jī)分成兩組：觀察組28例(28眼)，其中AL為27～<30 mm者12眼，AL≥30 mm者16眼；對(duì)照組28例(28眼)，其中AL為27～<30 mm者14眼，AL≥30 mm者14眼。兩組患者年齡、屈光度、晶狀體核硬度及不同AL的眼數(shù)分布相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。所有患者均無(wú)眼瞼疾病、結(jié)膜炎、角膜病、青光眼、葡萄膜炎、眼外傷病史等，且無(wú)手術(shù)禁忌證。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法所有手術(shù)操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。觀察組：于1100鐘位透明角膜做一長(zhǎng)3.0 mm的切口，以15°穿刺刀做側(cè)切口,注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層。超聲乳化吸出晶狀體核并吸除殘余皮質(zhì)。囊袋內(nèi)植入CTR(德國(guó)Carl Zeiss公司)后，囊袋內(nèi)植入后房型親水性丙烯酸折疊式人工晶狀體(德國(guó)1stQ公司，Basis Z)，吸出前房及囊袋內(nèi)黏彈劑,切口自行閉合。結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。對(duì)照組：不植入CTR，其余手術(shù)步驟同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)檢測(cè)各組患者視力、眼壓，行角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，測(cè)量人工晶狀體偏心量和傾斜度，同時(shí)對(duì)各組患者進(jìn)行主觀視覺(jué)質(zhì)量量表評(píng)分[3]。主觀視覺(jué)質(zhì)量量表包括13項(xiàng)，分別為干澀、疼痛、瘙癢、視物不清、夜間眩光、閃光、暈環(huán)、虛影、視物變形、重影、夜視力障礙、精細(xì)操作困難、閱讀困難。按 1～5 分評(píng)定，5分代表無(wú)，4分代表極少，3分代表有時(shí)候，2分代表多數(shù)時(shí)候，1分代表總是。將各項(xiàng)主觀視覺(jué)癥狀評(píng)分計(jì)算平均值可得到主觀視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分。

術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月利用超生生物顯微鏡測(cè)量和計(jì)算患者人工晶狀體偏心量和傾斜度。測(cè)量方法見(jiàn)參考文獻(xiàn)[4]：囑患者平視上方，以兩端鞏膜突作為參考點(diǎn)作直線AB,作以人工晶狀體位置為基線的直線CD,從人工晶狀體(C和D)的光學(xué)端到相交點(diǎn)(E和F)的基線作兩條垂直線。人工晶狀體的偏心量即等于距離AE和FB差值的一半，即人工晶狀體的離散度=(|AE-FB|)/2；傾斜度(θ)即光學(xué)端點(diǎn)之間的界線和基線，公式：θ=arctan(CG/DG)×180/π=arctan[(CE-DF)/EF]×180/π?？偲牧亢蛢A斜度測(cè)量是在水平方向和垂直方向測(cè)量數(shù)值的平方和的算術(shù)平方根[5]。見(jiàn)圖1。

圖1 人工晶狀體偏心量和傾斜度測(cè)量示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩組患者最佳矯正視力、眼壓和角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)兩組不同AL患者術(shù)后3個(gè)月最佳矯正視力均較術(shù)前升高(均為P<0.05)；兩組不同AL患者間比較差異則均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組不同AL患者術(shù)后3個(gè)月眼壓和角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)前降低(均為P<0.05)；兩組不同AL患者間比較差異則均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月最佳矯正視力、眼壓和角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

組別眼數(shù)術(shù)前最佳矯正視力眼壓/mmHg角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)/個(gè)·mm-2術(shù)后3個(gè)月最佳矯正視力眼壓/mmHg角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)/個(gè)·mm-2觀察組28 27 mm≤AL< 30 mm120.04±0.0316.91±2.042559.37±158.880.44±0.2315.63±1.722051.88±93.30 AL≥30 mm160.05±0.0414.98±2.882483.35±137.980.49±0.2513.99±2.172034.85±57.01對(duì)照組28 27 mm≤AL< 30 mm140.05±0.0516.30±0.952498.67±28.750.31±0.1215.30±0.112056.00±49.48 AL≥30 mm140.04±0.0413.84±2.512535.80±126.890.28±0.2413.06±2.122041.81±116.25

注：1 kPa=7.5 mmHg

2.2 兩組患者術(shù)后人工晶狀體偏心量和傾斜度比較術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩組不同AL患者各自組間水平偏心量、垂直偏心量及總偏心量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05);見(jiàn)表2。術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩組27 mm≤AL< 30 mm患者組間水平傾斜度、垂直傾斜度及總傾斜度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月，觀察組AL≥30 mm 患者水平傾斜度和總傾斜度均低于對(duì)照組同級(jí)AL患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；垂直傾斜度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，觀察組AL≥30 mm患者垂直傾斜度和總傾斜度均低于對(duì)照組同級(jí)AL患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；水平傾斜度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后人工晶狀體偏心量比較

組別眼數(shù)術(shù)后1個(gè)月水平偏心量/mm垂直偏心量/mm總偏心量/mm術(shù)后3個(gè)月水平偏心量/mm垂直偏心量/mm總偏心量/mm觀察組28 27 mm≤AL< 30 mm120.28±0.130.12±0.060.37±0.190.13±0.010.14±0.010.19±0.04 AL≥30 mm160.36±0.080.24±0.180.43±0.150.21±0.020.23±0.150.25±0.08對(duì)照組28 27 mm≤AL< 30 mm140.36±0.110.13±0.020.42±0.260.14±0.020.22±0.050.27±0.09 AL≥30 mm140.39±0.210.42±0.280.59±0.380.22±0.050.31±0.020.29±0.09

表3 兩組患者術(shù)后人工晶狀體傾斜度比較

組別眼數(shù)術(shù)后1個(gè)月水平傾斜度/°垂直傾斜度/°總傾斜度/°術(shù)后3個(gè)月水平傾斜度/°垂直傾斜度/°總傾斜度/°觀察組28 27 mm≤AL< 30 mm121.28±0.610.60±0.551.61±0.551.69±0.060.89±0.621.78±0.66 AL≥30 mm161.43±0.070.82±0.561.65±0.541.85±0.671.03±0.642.21±0.63對(duì)照組28 27 mm≤AL< 30 mm141.76±0.710.81±0.111.95±1.051.94±1.722.29±0.663.92±0.81 AL≥30 mm143.23±0.710.85±0.513.34±1.772.24±1.724.30±0.054.95±0.81

2.3 兩組患者手術(shù)前后主觀視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分術(shù)前兩組不同AL患者各自組間主觀視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者主觀視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分均高于術(shù)前；兩組組間同級(jí)AL患者觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后主觀視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分

組別眼數(shù)主觀視覺(jué)質(zhì)量評(píng)分/分術(shù)前術(shù)后3個(gè)月觀察組 27 mm≤AL<30 mm121.39±0.233.24±0.45 AL≥30 mm161.18±0.313.41±0.43對(duì)照組 27 mm≤AL<30 mm141.23±0.162.35±0.15 AL≥30 mm141.11±0.172.77±0.37

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后隨訪3個(gè)月，兩組患者均未發(fā)生眼壓升高、角膜內(nèi)皮失代償、人工晶狀體脫位、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

3 討論

超高度近視是指屈光度>-9.00 D的近視[6]，超高度近視性白內(nèi)障晶狀體主要以核性和后囊膜下型為主，在發(fā)病的早期即可影響患者的視覺(jué)質(zhì)量。超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)后優(yōu)質(zhì)、穩(wěn)定的視覺(jué)質(zhì)量是醫(yī)師和患者的共同追求。超高度近視性白內(nèi)障患者面臨雙重視力障礙，屈光性白內(nèi)障手術(shù)需要降低患者屈光度，解決超高度近視所帶來(lái)的戴鏡困擾。然而，超高度近視患者AL、前房深度與正常人有明顯差異，且常常合并懸韌帶功能薄弱、玻璃體液化等問(wèn)題。手術(shù)過(guò)程中易發(fā)生一些相關(guān)并發(fā)癥,增加了手術(shù)難度,且術(shù)后視力恢復(fù)也相對(duì)較差。白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體相對(duì)更容易出現(xiàn)位置不穩(wěn)等問(wèn)題,而人工晶狀體在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性直接影響到患者術(shù)后能否保持良好的視功能及視覺(jué)質(zhì)量[7-8]。人工晶狀體囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性主要取決于以下幾個(gè)因素：人工晶狀體的材料和設(shè)計(jì)，術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊的完整性、對(duì)稱性以及均勻的懸韌帶張力[9-11]。本研究中兩組患者使用相同的人工晶狀體，排除了可能引起囊袋穩(wěn)定性及視覺(jué)質(zhì)量改變的人工晶狀體相關(guān)因素。

近年來(lái)，人們對(duì)高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)中人工晶狀體的選擇[12]、不同劈核鉤預(yù)劈核技術(shù)[2]、不同術(shù)式療效[13]進(jìn)行了比較分析。自CTR應(yīng)用于臨床治療復(fù)雜性白內(nèi)障以來(lái)，其應(yīng)用范圍不斷增大，在高度近視并發(fā)性白內(nèi)障治療方面也具有顯著優(yōu)勢(shì)[14]。CTR能在囊袋內(nèi)形成環(huán)形支撐，減少囊袋非對(duì)稱性張力，對(duì)保持囊袋形態(tài)、維持囊袋空間、保證晶狀體在囊袋內(nèi)準(zhǔn)確定位有重要作用。研究顯示，超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后，AL≤30 mm的患者術(shù)后視力≥0.3者達(dá)83.3%，而AL>30 mm的患者術(shù)后視力恢復(fù)較差[15]。

本研究采用超聲乳化白內(nèi)障摘出+人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合CTR植入治療超高度近視白內(nèi)障患者，組內(nèi)按27 mm≤AL< 30 mm、AL≥30 mm分為兩個(gè)亞組，同時(shí)與另外未植入CTR的同級(jí)AL的超高度近視白內(nèi)障患者對(duì)比。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后最佳矯正視力均較術(shù)前顯著提高，術(shù)后3個(gè)月兩組同級(jí)AL患者間視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明對(duì)超高度近視性白內(nèi)障患者采用超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)進(jìn)行治療，植入CTR與否，均能有效改善患者最佳矯正視力。

研究表明，超高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后前囊口更容易發(fā)生收縮，且水平方向收縮程度更加明顯，容易引起人工晶狀體傾斜角改變[16]。人工晶狀體傾斜常導(dǎo)致患者散光，引起光學(xué)高階像差改變，并可影響患者最佳矯正視力[17]。有學(xué)者報(bào)道，當(dāng)直徑為6.0 mm的人工晶狀體光學(xué)部偏心0.5 mm時(shí)有效光學(xué)區(qū)會(huì)減少約11%，而人工晶狀體偏心量超過(guò)1.0 mm或傾斜度大于5°就會(huì)影響視力[8,18]。本研究應(yīng)用超聲生物顯微鏡對(duì)兩組患者術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)人工晶狀體的偏心量及傾斜度進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組不同AL患者各自組間水平偏心量、垂直偏心量及總偏心量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這與王丹丹等[16]研究結(jié)果相近。分析原因可能是人工晶狀體Z形襻設(shè)計(jì)，且襻較長(zhǎng)，提升了晶狀體的穩(wěn)定性和彈性，在對(duì)抗囊袋收縮時(shí)具有一定的緩沖作用。

本研究中，術(shù)后1個(gè)月觀察組AL≥30 mm患者水平傾斜度和總傾斜度均較對(duì)照組同級(jí)AL患者明顯降低。術(shù)后3個(gè)月，觀察組AL≥30 mm患者垂直傾斜度和總傾斜度均較對(duì)照組同級(jí)AL患者明顯降低。可能的原因?yàn)?(1)高度近視具有囊袋大、懸韌帶松弛等特點(diǎn)，這使其在各個(gè)方向上受力不均，引起囊袋收縮，傾斜度發(fā)生改變；(2)患者前囊未發(fā)生拋光，也會(huì)引起囊袋發(fā)生皺縮，引起部分方向囊袋發(fā)生收縮，導(dǎo)致傾斜度發(fā)生改變[19]；(3)術(shù)中主切口位于1100鐘位，在進(jìn)行I/A注吸時(shí)，上方難以進(jìn)行，導(dǎo)致晶狀體上皮細(xì)胞增殖、遷徙，晶狀體傾斜等[19]；(4)在進(jìn)行超聲生物顯微鏡檢查時(shí)，進(jìn)行托吡卡胺散瞳后，引起瞳孔對(duì)囊袋的支撐力下降，加之患者高度近視囊袋較大，引起傾斜度改變。