真啟云，龐劍劍，唐 雯

（江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

肩袖損傷是常見的肩關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%，疼痛和功能障礙是其主要癥狀［1］。大型肩袖撕裂指撕裂程度3.0～5.0 cm或撕裂完全累及1條肌腱。據(jù)調(diào)查，肩袖損傷鏡下檢查發(fā)生率約25%［2］。最常見的是岡上肌和岡下肌損傷。根據(jù)撕裂前后徑分類，全層撕裂可按撕裂長度分為：撕裂＜1 cm為小型撕裂，1～3 cm 為中度撕裂，3～5 cm 為大型撕裂，＞5 cm 為巨大撕裂［3-4］。大型撕裂不僅會引起肩關(guān)節(jié)疼痛及相關(guān)活動障礙，還會使肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失［5］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下肩袖修復(fù)已被廣泛應(yīng)用于肩袖撕裂的治療中［6］。研究顯示，術(shù)后3周內(nèi)患者在健手的輔助或康復(fù)師的幫助下行被動肩關(guān)節(jié)前屈、后伸及內(nèi)、外旋活動，術(shù)后3～4周開始主動助力訓(xùn)練［2］。但也有其他研究指出，術(shù)后2周內(nèi)嚴格制動，2周后開始分階段的保護性被動活動度鍛煉，6周開始恢復(fù)主動活動度鍛煉，12周開始逐漸加強肌力鍛煉［7］。目前，對于大型肩袖撕裂患者術(shù)后如何選擇一個合適的時機開始康復(fù)訓(xùn)練，尚無定論［8］。本研究以大型肩袖損傷患者為研究對象，針對不同時機采取不同康復(fù)器械及方法實施分階段康復(fù)訓(xùn)練，比較其對肩關(guān)節(jié)功能的影響，以期為確定更科學(xué)、有效的術(shù)后康復(fù)鍛煉時機及方法提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2016年1月—2018年6月收治于本院首次行肩袖修補術(shù)的肩袖撕裂患者85例，肩袖撕裂直徑 3～5 cm，隨機分為觀察組（n=43）和對照組（n=42）。觀察組中，男19例，女24例，平均年齡（58.5±12.4）歲，平均手術(shù)持續(xù)時間（132.7 ± 7.1） min，平均撕裂直徑（3.8±1.0）cm。對照組中，男 20例，女22例，平均年齡（57.8±14.8）歲，平均手術(shù)持續(xù)時間（135.2±7.6）min，平均撕裂直徑（3.8±0.9）cm。兩組患者性別、年齡、手術(shù)持續(xù)時間、撕裂直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標準：術(shù)前拍攝肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位及腋位X線攝片，進行肩袖MRI和B超檢查，關(guān)節(jié)鏡下顯示肩袖組織撕裂＞3 cm，符合大型肩袖撕裂的診斷標準。首次行肩袖修補術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)，意識清楚，無語言溝通障礙。排除標準：合并嚴重心、腦、肝、腎等臟器疾病，精神異常，存在失隨訪情況，正在參與其他課題研究。兩組患者均由同一組醫(yī)師采用雙排鉚釘縫線橋技術(shù)進行手術(shù)。術(shù)后針對不同時機，采取不同康復(fù)器械和方法實施分階段康復(fù)訓(xùn)練，隨訪6個月，比較其對肩關(guān)節(jié)功能的影響。

1.2 方法兩組患者均在術(shù)前采用圖譜、講解、現(xiàn)場演示、視頻放映等方法進行手術(shù)目的、方法、注意事項、功能鍛煉等健康指導(dǎo)和心理支持的健康宣教。對照組術(shù)后1～3周使用肩關(guān)節(jié)外展支具保持肩關(guān)節(jié)外展45～60°，術(shù)后 4～6 周調(diào)整外展角度 30°，固定期間，肩關(guān)節(jié)禁止行主動和被動功能鍛煉，僅可行握拳放松動作，及腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸運動。術(shù)后4～6周可逐漸行肩關(guān)節(jié)30°內(nèi)被動外展［9］，術(shù)后6周開始進行肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)術(shù)中鏡下肩袖損傷撕裂部位及程度，結(jié)合術(shù)中鉚釘植入部位及修補方式、肌肉萎縮、脂肪變性等，參照北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)運動科及韓國建國大學(xué)附屬醫(yī)院的功能鍛煉運動圖譜制訂個性化大型肩袖損傷術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練護理路徑，將肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)功能鍛煉動作分為4個階段。由康復(fù)理療師和1名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護士按手術(shù)醫(yī)師制定的康復(fù)路徑 （掃描文末二維碼可了解大型肩袖損傷術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練護理路徑的更多圖文信息），使用肩關(guān)節(jié)外展支具支持保護，采用被動運動原則，控制肩關(guān)節(jié)主動運動，按活動時機，分階段實施康復(fù)訓(xùn)練計劃。

1.2.1 第1階段：術(shù)后0～2周制動保護階段手術(shù)當日：使用肩關(guān)節(jié)外展支具保持肩關(guān)節(jié)外展45°，肘下墊軟枕，抬高 20～30°，肘關(guān)節(jié)屈曲 90°，維持肩關(guān)節(jié)功能位。術(shù)后6 h取半臥位，深呼吸，增加膈肌運動。術(shù)后1～7 d：肩關(guān)節(jié)制動，在支具保持下行靜態(tài)肌肉收縮運動及握拳放松動作，3 d后增加腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)被動屈伸運動；動作頻率不宜過快，每組20次，每日2組。術(shù)后第2周：佩戴可調(diào)式肩關(guān)節(jié)外展支具行被動運動，曲肘90°并緊貼支具。通過擠捏充氣球，向氣囊充氣，達到最大限度時維持2 min后放氣，可行30°內(nèi)被動外展［9］。使肩關(guān)節(jié)在30～60°之間進行患肩被動體側(cè)外展鍛煉。術(shù)后10～14 d，由康復(fù)師行患肩被動體前內(nèi)收，每組20次，每日2組。此階段患者常因疼痛無法有效配合，做好解釋，并在訓(xùn)練后給予局部冰袋冷敷30 min，幫助患者減輕疼痛。

1.2.2 第2階段：術(shù)后3～4周持棒被動活動階段早期肩關(guān)節(jié)的被動運動能調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，促進血液、淋巴液的循環(huán)［10-11］。該階段重點為根據(jù)患者具體情況制訂個性化出院康復(fù)護理計劃，循序漸進，利用運動小棒，完成被動棒操鍛煉。術(shù)后3周：支具保護制動下，利用伸縮小棒，增加持棒屈肘位、伸肘位肩關(guān)節(jié)被動內(nèi)外旋；及持棒被動外旋肩關(guān)節(jié)；以上3個動作，患側(cè)均為被動活動，每組l0次，每日2組。調(diào)節(jié)支具外展角度，保持患肩外展固定于30°。術(shù)后4周：間斷去除外展支具，在無痛范圍內(nèi)進行肩關(guān)節(jié)各方向的被動活動和助力訓(xùn)練。持棒被動前屈上舉：利用伸縮小棒，增加持棒伸肘位、屈肘位、45°角持棒伸肘位上舉肩關(guān)節(jié)；在肩關(guān)節(jié)放松狀態(tài)下，逐步開展站立位背后持棒被動內(nèi)旋訓(xùn)練。以上4個動作 ，患側(cè)均為被動活動，維持10 s后慢慢還原。完成 4個動作為 1次 ，每組10次，每日2組。垂肩旋轉(zhuǎn)運動：在小棒助力鍛煉的同時，彎腰90°，放松胳膊向順時針或逆時針方向轉(zhuǎn)動。立位Codman鐘擺練習：彎腰90°，患側(cè)上肢下垂，以健側(cè)手扶住患側(cè)手腕?；技绮挥昧?，由健側(cè)手用力推、拉患側(cè)前臂，使患側(cè)肘關(guān)節(jié)在所能達到的最大活動范圍內(nèi)劃圈。每次逆時針劃20圈，順時針劃20圈。此階段站立位訓(xùn)練增加，護士注意做好安全保護，防止患者跌倒。

1.2.3 第3階段：術(shù)后5～12周持拉力繩主動活動階段抗阻力練習及本體感覺訓(xùn)練。術(shù)后5～6周：僅在鍛煉時去除外展包，運用滑輪被動上舉肩關(guān)節(jié)，屈肘90°拉繩，健側(cè)手向下拉繩，患側(cè)胳膊放松，隨繩被動上舉，維持10 s。進行棒操與滑輪相結(jié)合的鍛煉，同時增加俯臥位前屈、外展、后伸肌力訓(xùn)練。術(shù)后7～8周：完全去除支具保護。增加拉力繩進行肌力訓(xùn)練。拉力器固定在門上，持拉力繩屈肘前屈肩關(guān)節(jié)90°，用手抓住拉力繩，屈肘90°，利用健側(cè)手臂力量向上、向下、向前、向后、向左、向右側(cè)斜方等不同方向拉伸拉力繩，同時借助拉力繩做擴胸運動。使用拉力繩完成7個不同方向的肌力訓(xùn)練，每組l0次，每日2組。術(shù)后9～12周：借助拉力繩，完成一些增加肩關(guān)節(jié)局部肌肉力量的加強主動活動。持拉力繩分別前屈、外展45°上舉肩關(guān)節(jié)。固定拉力繩一端，將拉力器固定在門上，高度與肩高。腋下夾枕，分別行外旋、水平向后拉伸、掌心向上上舉、掌心向下上舉肩關(guān)節(jié)等多個方向的主動鍛煉。鼓勵患側(cè)手參與日常生活活動，包括洗臉、刷牙、梳頭、系帶、穿上衣、洗澡、如廁等。但肩關(guān)節(jié)不可負重，如提重物等。通過不同角度的主動運動鍛煉，增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度。以上系列動作完成每組l0次，每日2組。

1.2.4 第4階段：術(shù)后3～6個月強化康復(fù)階段該階段康復(fù)目標：循序漸進，全面康復(fù)。在不引起肩關(guān)節(jié)疼痛的情況下，肩關(guān)節(jié)盡可能完成上、下、左、右、前、后等各個方向最大范圍的運動，可用肩滑輪、肩梯及肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練器械輔助進行盂肱關(guān)節(jié)、肩胛骨運動、肩胛骨及肩袖穩(wěn)定性訓(xùn)練。如抗阻前屈、外展、外旋、內(nèi)旋牽拉，在墻上固定1個滑輪，其高度大約與患者站立時肘關(guān)節(jié)高度平齊。穿過滑輪墜1個約500 g重的重物。患側(cè)上肢靠近墻，健側(cè)上肢遠離墻?；紓?cè)肘部屈曲90°，并使其緊貼身體，患側(cè)手握住連有重物的繩子的尾端，向不同角度拉起重物。每次訓(xùn)練10～15 min，每日2～3次，達到強化康復(fù)的目的。

1.3 評價指標兩組患者同一時間段數(shù)據(jù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師收集完成。

1.3.1 疼痛評估兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后1周、4周、8周、12周應(yīng)用疼痛數(shù)字評價量表 （Numerical Rating Scale，NRS）進行患側(cè)肩部的疼痛評估。該量表由0～10數(shù)字組成，描述疼痛程度，數(shù)字越大，疼痛程度越嚴重。0 為無痛，1～3 輕度疼痛，4～6 中度疼痛，7～9 重度疼痛，10為劇痛。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)功能評估兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后12周、24周應(yīng)用美國肩肘外科提倡的肩關(guān)節(jié)功能評分法 （American Shoulder&Elbew Surgeons’Score，ASES）進行肩關(guān)節(jié)功能評估。ASES評分內(nèi)容由疼痛評分和生活功能評分組成，力量及肩關(guān)節(jié)活動度等客觀指標不計入得分；滿分100分，其中，疼痛評分50分，生活功能評分50分，包括10個問題，每個問題5分。根據(jù)評分結(jié)果，90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為一般，小于70分為差［12］。評分越高，表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 肩關(guān)節(jié)活動度評估兩組患者于術(shù)后12周進行關(guān)節(jié)活動度（Range of Motion，ROM）測量，包括患肩主動前屈、外展、中立位外旋、體側(cè)內(nèi)旋主動活動范圍比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ±標準差描述，應(yīng)用t檢驗和χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、4周、8周、12周疼痛評估情況見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、4周、8周、12周疼痛評估情況 （分，x±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后12周、24周肩關(guān)節(jié)功能評估情況（分，x±s）

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后12周、24周肩關(guān)節(jié)功能評估情況見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后12周肩關(guān)節(jié)活動度評估情況見表3。

表3 兩組患者術(shù)后12周肩關(guān)節(jié)活動度評估情況 （°，x±s）

3 討論

3.1 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案制訂的意義、方法和倫理問題肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌4塊肌腱共同形成的包繞肱骨頭的袖套樣結(jié)構(gòu)，既是肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，也是肩關(guān)節(jié)的動力結(jié)構(gòu)［13］。手術(shù)治療肩袖損傷，療效決定于多個因素，如撕裂口的大小，治療是否及時，術(shù)者手術(shù)熟練程度、術(shù)后患者功能鍛煉情況等。研究顯示，大型肩袖撕裂，術(shù)后再撕裂發(fā)生率可達25%～94%［8］。因此，在患者出院時，由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)術(shù)中鏡下肩袖損傷撕裂部位、程度及術(shù)中鉚釘植入部位、修補方式，在充分保障患者術(shù)后安全康復(fù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論，患者簽署知情同意書，為患者制訂個性化大型肩袖損傷術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練護理路徑，綜合考慮患者年齡、撕裂大小、固定方式、肌肉萎縮、脂肪變性及伴發(fā)疾病等因素，結(jié)合患者工作及日?；顒铀剑皩πg(shù)后患肩功能恢復(fù)的期望，采用最佳的臨床護理路徑。兩組患者術(shù)后康復(fù)均圍繞關(guān)節(jié)活動度、肌力和肩部的協(xié)調(diào)性展開［14］。避免修復(fù)處的高應(yīng)變力，促進腱骨界面膠原纖維合成。同時，為保障兩組患者的安全康復(fù)，避免術(shù)后再撕裂發(fā)生，建議患者至本院康復(fù)中心進行康復(fù)，做好患者隨訪跟蹤管理。

3.2 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案實施難點與護理應(yīng)對策略在康復(fù)鍛煉計劃實施過程中，疼痛是影響患者完成康復(fù)鍛煉的主要因素。觀察組首次行功能鍛煉時，因疼痛無法有效完成鍛煉計劃，原因分析為對照組術(shù)后1周內(nèi)采用制動護理模式，無活動性疼痛的產(chǎn)生，而觀察組術(shù)后3 d，增加了腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸運動；雖然佩戴了肩關(guān)節(jié)外展支具，保持肩關(guān)節(jié)外展45°，給予了患肩關(guān)節(jié)一定的支撐保護，但屈伸肘關(guān)節(jié)運動時，仍會出現(xiàn)不自主的肩關(guān)節(jié)被動運動，導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生。因此，在術(shù)后早期，可輔助口服止痛藥物；同時，給予鍛煉后30 min內(nèi)局部冰敷，以減輕疼痛。術(shù)后早期被動鍛煉的角度及頻率、速率，須在專業(yè)人員的指導(dǎo)下完成，2周內(nèi)避免主動運動。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1周疼痛評分高于制動6周的對照組，而術(shù)后4周、8周、12周的疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，術(shù)后在控制肩關(guān)節(jié)主動運動的原則下，利用伸縮小棒、不同牛頓拉力繩，分階段實施被動康復(fù)鍛煉計劃，更有助于提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性，改善患者肩關(guān)節(jié)活動能力。

3.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練效果評價數(shù)據(jù)收集的難點與應(yīng)對策略隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展，肩袖修補術(shù)后患者平均住院日縮短到術(shù)后3～7 d，而大型肩袖撕裂患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練往往需要持續(xù)半年以上。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練多需借助專業(yè)康復(fù)工具完成，實施難度較大，同時，患者出院后，康復(fù)鍛煉的依從性無從考量。因此，本研究充分借助醫(yī)聯(lián)體管理模式，與本院集團化管理下康復(fù)中心進行雙向轉(zhuǎn)診，將患者轉(zhuǎn)診到康復(fù)中心，手術(shù)組醫(yī)師每周到康復(fù)中心進行隨訪追蹤。對術(shù)后3個月內(nèi)患者采用現(xiàn)場指導(dǎo)、測量、評估的方法，比較兩組患者術(shù)后疼痛、肩關(guān)節(jié)功能及活動度。3個月后，采用電話隨訪的方式進行隨訪追蹤。由于患肩主動活動度評定，需手術(shù)醫(yī)師進行現(xiàn)場測量，而電話隨訪收集到的數(shù)據(jù)無法確保肩關(guān)節(jié)活動度評估的有效性。因此，本研究僅對術(shù)后12周現(xiàn)場測量的患肩主動活動度評定進行了比較，未對電話隨訪的相關(guān)數(shù)據(jù)做進一步分析。

4 小結(jié)

大型肩袖撕裂患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，在肩關(guān)節(jié)制動無痛的原則下，針對不同時機，采取不同康復(fù)器械和方法實施分階段康復(fù)訓(xùn)練，有利于維持肩關(guān)節(jié)的活動度，避免關(guān)節(jié)粘連，提高臨床康復(fù)效果。