趙 蓓，孟曉燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

頭頸部腫瘤占國(guó)內(nèi)惡性腫瘤的5%～8%，鼻咽癌占頭頸部腫瘤的70%以上，放療是其最主要的治療方式［1］。鼻咽癌極易發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移［2］，鼻咽癌合并中樞性尿崩癥患者在臨床相對(duì)較少見(jiàn)，且前期易被忽視。本院于2017年9月收治了1例鼻咽癌放療期間合并中樞性尿崩癥患者，中途病情危重轉(zhuǎn)ICU，經(jīng)積極搶救治療，病情好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男，46歲，于2014年底就診外院并行鼻咽癌放療，放療34次，期間化療，約6個(gè)月前出現(xiàn)間斷性回縮性血涕，后出現(xiàn)左耳鳴，外院MRI示顱底病變?；颊哂?個(gè)月前至本院就診，完善相關(guān)檢查。2017年6月30日，本院病理會(huì)診提示鼻咽非角化性癌，未分化型。7月6日，鼻咽MRI示，顱底和蝶竇異常強(qiáng)化，考慮鼻咽癌治療后復(fù)發(fā)可能。以“鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)”收治入院。7月12日，開始行GP方案化療，具體為吉西他濱1.5 g d1、順鉑35 mg d1-3?；颊呋熤谐霈F(xiàn)頻繁嘔吐，實(shí)驗(yàn)室檢查示，電解質(zhì)紊亂伴感染，首次收入本院后予行血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，積極補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療；積極抗感染對(duì)癥治療；昂丹司瓊針等藥物止吐治療；監(jiān)測(cè)血常規(guī)和電解質(zhì)，繼續(xù)抗感染及補(bǔ)納、氯等電解質(zhì)，密切觀察病情變化；住院期間7月20日行放療定位，擬擇期行鼻咽癌復(fù)發(fā)IMRT放療；病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后于7月24日順利出院。9月26日，行同步放、化療收治于本院，已于門診完成放療定位及放療計(jì)劃制訂，仰臥體位，以小面罩固定，B枕，頭架0°，SIMRT技術(shù)，SAD照射，垂直SSD=93.12 cm，擬予6MV-X線照射，靶區(qū)范圍給予鼻咽病灶劑量66 Gy/33 F，高危區(qū)預(yù)防劑量60 Gy/33 Fx，放療13次時(shí)為進(jìn)一步放療收治于院。查體示一般情況可，雙頸未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。雙頸皮膚纖維化程度不明顯。間接鼻咽鏡下示，鼻咽未見(jiàn)明顯新生物。雙眼無(wú)復(fù)視，無(wú)面麻，雙耳聽(tīng)力正常，伸舌居中，張口不受限。顱神經(jīng)征陰性。

2 治療

患者入院后繼續(xù)放療，入院第2天，血清學(xué)檢查示，Na+118 mmol/L，遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鈉支持治療，繼續(xù)每日血清學(xué)電解質(zhì)檢查。2017年10月1日，患者擅自離院并于下午返院，精神萎靡，主訴劇烈嘔吐、腹部不適，血壓 45/19 mmHg，心率 75 次/min，SpO2正常，血鈉持續(xù)減低至113 mmol/L，立即暫停放療并予晶體膠體補(bǔ)液，擴(kuò)容升壓治療，密切觀察患者生命體征變化，予濃鈉溶液補(bǔ)鈉治療，注意補(bǔ)液速度，避免脫髓鞘病變；注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液支持治療。告知家屬目前患者休克，重度低鈉血癥，再次告知患者和家屬隨時(shí)可能有生命危險(xiǎn)，予告病危處理，同時(shí)請(qǐng)ICU醫(yī)師會(huì)診，建議轉(zhuǎn)科治療，遂安排轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。救治期間，留置導(dǎo)尿發(fā)現(xiàn)尿量增加，約400～600 mL/h，遵臨時(shí)醫(yī)囑予彌凝0.5粒口服，后稍緩解，停用彌凝。10月3日，患者神志清，體溫平，血壓 120/60 mmHg，心率 100 次/min，SpO2正常，撤銷病危狀態(tài)后轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)泰能抗炎治療，繼續(xù)留置導(dǎo)尿，觀察尿量及24 h出入量。10月4日，再次出現(xiàn)尿量增加，遵臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)予彌凝0.5?？诜?。10月5日，加用垂體后葉素3支0.5 mL/h維持持續(xù)靜脈泵入。10月10日起，尿量增多每小時(shí)最高1 500 mL，改為彌凝1粒每8小時(shí)1次長(zhǎng)期口服。10月12日，停用垂體后葉素，繼續(xù)彌凝、靜脈補(bǔ)鈉治療。10月16日起，恢復(fù)放療，繼續(xù)照第18光，繼續(xù)密切注意尿量、電解質(zhì)，及時(shí)就診。11月6日，尿量穩(wěn)定，停用彌凝口服，后恢復(fù)放療，病情好轉(zhuǎn)出院。

3 護(hù)理

3.1 尿崩癥的護(hù)理

3.1.1 水電解質(zhì)平衡紊亂及出入量的護(hù)理低鈉血癥即血清鈉濃度＜135 mmol/L，伴有或不伴有細(xì)胞外液容量的改變，低鈉血癥患者易出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、肌肉無(wú)力。本院血清鈉危急值為＜120 mmol/L，或血清鈉＞160 mmol/L，若患者出現(xiàn)危急值，則根據(jù)危急值制度予以記錄、匯報(bào)，加強(qiáng)患者血清電解質(zhì)檢測(cè)?；颊呷朐汉竺咳毡O(jiān)測(cè)血清鈉，遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鈉支持治療，輸注氯化鈉溶液時(shí)濃度不宜過(guò)大，速度不宜太快，本例患者依據(jù)血清學(xué)檢查結(jié)果及醫(yī)囑，補(bǔ)液滴速控制在60～80滴/min，以避免輸液反應(yīng)及其他不良反應(yīng)的發(fā)生。由于患者自入院后雖持續(xù)給予補(bǔ)鈉治療，但其血清鈉濃度仍不斷下降，因此，對(duì)血清電解質(zhì)不斷進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，患者自入院后行每日血清學(xué)檢查檢測(cè)電解質(zhì)變化。2017年10月2日，行早、晚2次測(cè)量患者血常規(guī)及生化指標(biāo)。10月3日起，改為繼續(xù)常規(guī)每日行血清學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果制訂并更改方案，予鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉500 mL和氯化鈉注射液1.5支（1 g/支）、羥乙基淀粉氯化鈉注射液500 mL和濃鈉5支（10 mL/支）靜脈滴注行靜脈補(bǔ)鈉，托伐普坦片0.5片口服補(bǔ)鈉等，用于糾正患者低鈉狀態(tài)，每小時(shí)檢測(cè)尿量及顏色、進(jìn)食量、補(bǔ)液量，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，控制患者進(jìn)食、進(jìn)水量。低鈉血癥早期可出現(xiàn)惡心嘔吐、體乏無(wú)力、精神神經(jīng)癥狀等，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生可伴隨抽搐、昏迷、呼吸暫停，甚至導(dǎo)致死亡［3］，因此，除定時(shí)查看患者血清學(xué)檢查結(jié)果外，還應(yīng)密切觀察患者的神志變化，每小時(shí)巡視患者時(shí)與患者進(jìn)行涉及人物定向、時(shí)間空間定向問(wèn)題等的對(duì)話，以便早期識(shí)別患者的精神神經(jīng)狀態(tài)異常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化予以處理。

3.1.2 用藥護(hù)理彌凝又稱醋酸去氨加壓素，是治療尿崩癥的首選藥物，彌凝通過(guò)濃縮和減少尿液的產(chǎn)生達(dá)到治療目的。垂體后葉素是由豬、牛腦垂體后葉中提取的水溶性成分，內(nèi)含催產(chǎn)素和加壓素（加壓素又稱抗利尿素）［3］。彌凝、垂體后葉素是患者最主要的對(duì)癥治療用藥，在用藥期間需嚴(yán)密觀察患者尿量情況，責(zé)任護(hù)士每小時(shí)記錄患者出入液量，重點(diǎn)觀察尿量，及時(shí)將患者尿量變化告知主管醫(yī)師以更改藥物用量。通過(guò)完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及每班詢問(wèn)患者的主訴，了解患者尿比重的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有彌凝及垂體后葉素的藥物不良反應(yīng)發(fā)生，早期預(yù)防及干預(yù)?；颊咴谧≡河盟幤陂g，醫(yī)療護(hù)理處置及時(shí)合理，治療期間無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

3.1.3 營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)護(hù)理新入院及每周常規(guī)檢測(cè)，以對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)。該患者入院后治療期間依常規(guī)每周二進(jìn)行體重測(cè)量及記錄，因患者腫瘤疾病的特殊性，存在機(jī)體高代謝狀態(tài)，且患者因接受放化療而產(chǎn)生胃腸道消化吸收低效，極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，監(jiān)測(cè)體重不僅可以了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)可以了解患者體內(nèi)水鈉代謝狀態(tài)，警惕患者體重增加并不能夠代表營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善，必須結(jié)合患者的血清學(xué)檢查、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)綜合判斷?；颊叻暖熼_始至ICU再次轉(zhuǎn)回病房約2周后自述體重突然上升約2 kg，考慮彌凝用藥引起水鈉潴留所致，遵醫(yī)囑調(diào)整彌凝用藥量，繼續(xù)體重檢測(cè)。好轉(zhuǎn)出院時(shí)，患者體重較入院時(shí)下降約1 kg。

3.1.4 壓瘡預(yù)防護(hù)理對(duì)每例新入院和轉(zhuǎn)科患者當(dāng)日以及外科手術(shù)患者術(shù)后返回病房本班進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以后常規(guī)每周評(píng)估1次壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。做好患者的皮膚觀察，因患者需減少活動(dòng)，每班觀察并記錄皮膚情況，予賽膚潤(rùn)涂抹易壓處，每次用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估患者Braden評(píng)分，根據(jù)分值進(jìn)行相應(yīng)的措施。該患者入院Braden評(píng)分23分，予以常規(guī)宣教指導(dǎo)，即保證營(yíng)養(yǎng)攝入，勤翻身活動(dòng)。10月1日，患者病情變化出現(xiàn)尿崩癥狀后因活動(dòng)能力、移動(dòng)能力及營(yíng)養(yǎng)攝入等功能減低致Braden評(píng)分為14分，予以基礎(chǔ)護(hù)理同時(shí)，給予翻身墊以保護(hù)皮膚減少皮膚受壓，增加營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)攝入增強(qiáng)機(jī)體抵抗力?；颊叱鲈呵癇raden評(píng)分恢復(fù)23分。

3.1.5 跌倒預(yù)防護(hù)理依據(jù)本院護(hù)理管理制度規(guī)定，患者因存在步態(tài)不穩(wěn)給予預(yù)報(bào)跌倒，護(hù)理管理系統(tǒng)直接建立跌倒高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)報(bào)投送護(hù)理部，加強(qiáng)預(yù)防跌倒預(yù)防護(hù)理措施：將跌倒高危人群警示標(biāo)識(shí)粘于患者手腕帶上，同時(shí)再次強(qiáng)化跌倒預(yù)防宣教，呼叫器放于患者易取位置，每小時(shí)巡視病房查看患者跌倒預(yù)防措施落實(shí)情況，患者需準(zhǔn)備方便穿脫且防滑的鞋子，教會(huì)患者及家屬使用床欄，如廁時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)避免頭暈跌倒，起床下地活動(dòng)需要放慢速度，緩慢行動(dòng)，建議家屬全程陪同。

3.1.6 飲食護(hù)理應(yīng)進(jìn)清淡高蛋白飲食，患者存在低鈉，囑家屬適當(dāng)增加鹽的攝入，同時(shí)需密切關(guān)注患者的體重變化及尿量變化情況，以及患者的神智狀態(tài)，一旦患者出現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知護(hù)士。

3.2 鼻咽癌放療護(hù)理

3.2.1 放療區(qū)皮膚護(hù)理隨著放療次數(shù)的累積，照射區(qū)皮膚會(huì)出現(xiàn)紅斑、色素沉著、紅腫、脫皮等反應(yīng)［4］。應(yīng)保持皮膚清潔、干燥，應(yīng)衣著棉軟、低領(lǐng)，盡可能暴露照射野皮膚。局部禁用肥皂等潔膚劑，及時(shí)修剪指甲，保持室內(nèi)通風(fēng)避免出汗，禁忌抓撓［5］?；颊呷朐簳r(shí)已行14次放療，頸部皮膚色素沉著，后期顏色加深。入院后即為患者講解皮膚護(hù)理的重要性，每日護(hù)士觀察患者指甲情況，同時(shí)不斷加強(qiáng)宣教，使患者自覺(jué)地保護(hù)照射野皮膚，保持皮膚完整。

3.2.2 放射性口腔黏膜炎護(hù)理單純放療患者治療過(guò)程中，口腔黏膜炎發(fā)生率達(dá)90%，若患者是同期聯(lián)合化療，口腔黏膜炎發(fā)生率高達(dá)100%，口腔護(hù)理對(duì)放療患者影響較大［6-7］?；颊呷朐簳r(shí)即告知口腔照護(hù)的重要性，同時(shí)建議其依據(jù)照護(hù)建議準(zhǔn)備口腔照護(hù)用物，待患者購(gòu)齊用物后由責(zé)任護(hù)士對(duì)用物進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，確認(rèn)用物全部符合要求后，再次對(duì)患者進(jìn)行口腔照護(hù)的宣教，直至確認(rèn)患者能夠自行完成各項(xiàng)口腔照護(hù)活動(dòng)。每日為患者發(fā)放500 mL生理鹽水，每周進(jìn)行口腔健康狀況評(píng)價(jià)，住院期間不斷強(qiáng)化口腔照護(hù)意識(shí)，監(jiān)督患者口腔清潔狀況。同時(shí)，出院時(shí)進(jìn)行口腔照護(hù)健康宣教，建議患者出院后仍需保持口腔清潔，促進(jìn)放射性口腔黏膜炎的恢復(fù)。

3.3 心理護(hù)理患者因病情發(fā)展迅速，臨床癥狀變化明顯而出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮情緒，對(duì)醫(yī)護(hù)人員表現(xiàn)為不耐煩，大聲呵斥醫(yī)護(hù)人員及家屬，甚至出現(xiàn)拒絕治療行為。這些不良的心理刺激會(huì)影響患者對(duì)治療和護(hù)理的配合及自身對(duì)疾病的預(yù)期，護(hù)士在保證自身安全情況下，仍積極開導(dǎo)、安慰患者，耐心解釋，評(píng)估患者的焦慮程度，鼓勵(lì)其說(shuō)出心中顧慮，給予患者及家屬心理支持和疏導(dǎo)，與家屬共同為患者提供充足的社會(huì)支持和心理支持，最終患者情緒趨向穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理。

4 小結(jié)

本例患者因治療期間出現(xiàn)低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂而病情轉(zhuǎn)危，后經(jīng)緊急補(bǔ)液支持和ICU搶救后病情穩(wěn)定，治療中患者中樞性尿崩癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，予準(zhǔn)確的對(duì)癥支持治療，患者身體機(jī)能恢復(fù)并保持穩(wěn)定，最終完成放療，病情好轉(zhuǎn)。鼻咽癌患者應(yīng)警惕其治療期間出現(xiàn)尿量突然增加等癥狀，警惕是否因腫瘤病灶侵襲顱腦垂體所致的中樞性尿崩引起，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，以獲得患者的救治時(shí)機(jī)。