袁衛(wèi)軍，壽宇燕

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

口腔頜面創(chuàng)傷是口腔頜面部常見(jiàn)及多發(fā)病，多因工傷、運(yùn)動(dòng)損傷、交通事故和生活中的意外傷害所致［1］。據(jù)報(bào)道，急診創(chuàng)傷中口腔顱頜面創(chuàng)傷占全身傷的11%～34%［2］， 多發(fā)于男性青壯年，20～40 歲為高發(fā)年齡段［3］，創(chuàng)傷原因以交通事故［4］和摔傷［5］最為多見(jiàn)，顴骨和下頜骨為高發(fā)部位，多發(fā)傷則以顱腦創(chuàng)傷最為多見(jiàn)［1］。由于口腔頜面的血液循環(huán)豐富，上接顱腦，下連頸部，是呼吸道和消化道起始端，且口腔頜面部骨骼及腔竇較多，口內(nèi)有牙和舌；面部有表情肌及面神經(jīng)；還有顳下頜關(guān)節(jié)和唾液腺；分別行使著表情、語(yǔ)言、咀嚼、吞咽和呼吸等功能［1］，口腔顱頜面創(chuàng)傷可造成頭顱、頜面、口腔解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變，如顱面瘢痕、畸形、顳頜關(guān)節(jié)、口頜功能障礙等［6-7］，嚴(yán)重者可致呼吸道梗阻、顱腦損傷等并發(fā)癥，甚至威脅生命。因此，口腔顱頜面創(chuàng)傷的急救護(hù)理至關(guān)重要。本文闡述了口腔顱頜面創(chuàng)傷特點(diǎn)、口腔顱頜面創(chuàng)傷診治原則及護(hù)理措施，以期為口腔顱頜面創(chuàng)傷急救的護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 口腔顱頜面創(chuàng)傷特點(diǎn)

1.1 頜面部血運(yùn)豐富由于口腔頜面部血液循環(huán)豐富，傷后出血較多，并容易形成血腫；組織水腫反應(yīng)快而重，如口底、舌根或下頜下等部位損傷，可因水腫、血腫壓迫而影響呼吸道，甚至引起窒息。同時(shí)，由于血運(yùn)豐富，其抗感染與組織修復(fù)能力較強(qiáng)，易于創(chuàng)口愈合。

1.2 牙對(duì)頜面創(chuàng)傷的影響口腔顱頜面創(chuàng)傷時(shí)常伴有牙損傷。尤其在火器傷時(shí)，被擊碎的牙碎片可向鄰近組織內(nèi)飛濺，造成“二次彈片傷”，并可將附著于牙上的結(jié)石和細(xì)菌等帶入深部組織，引起傷口感染。頜骨骨折線(xiàn)上的齲壞牙有時(shí)可導(dǎo)致骨斷端感染，影響骨折愈合。

1.3 易并發(fā)顱腦損傷顱頜面創(chuàng)傷最常見(jiàn)的伴發(fā)傷為顱腦損傷，由于頜面部遭受撞擊力后直接通過(guò)骨傳導(dǎo)機(jī)制和振蕩效應(yīng)而引起，上頜骨或面中1/3部位損傷易并發(fā)顱腦損傷，包括腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫和顱底骨折等。其主要臨床特征是傷后有昏迷史。頗底骨折時(shí)可伴有腦脊液從鼻孔或外耳道流出。

1.4 可能伴有頸部傷頜面部下連頸部，為大血管和頸椎所在。下頜骨損傷易并發(fā)頸部傷，需注意有無(wú)頸部血腫、頸椎損傷或高位截癱。頸部鈍器傷及頸部大血管時(shí)，可在晚期形成頸動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺。

1.5 易發(fā)生窒息口腔頜面部位于呼吸道上端，損傷時(shí)可因組織移位、腫脹及舌后墜、血凝塊和分泌物的堵塞而影響呼吸或發(fā)生窒息。救治患者時(shí)應(yīng)首先確?；颊叩暮粑劳〞?，防止窒息。

1.6 影響進(jìn)食和口腔衛(wèi)生當(dāng)行頜間牽引治療后，會(huì)影響患者的張口、咀嚼、語(yǔ)言或吞咽功能，妨礙其正常進(jìn)食，且由于難以有效清潔口腔，易導(dǎo)致口腔衛(wèi)生不佳。

1.7 易發(fā)生感染口腔頜面部腔竇多，有口腔、鼻腔、鼻竇、上頜竇及眼眶等。此類(lèi)腔竇內(nèi)存在著大量細(xì)菌，與傷口相通，易發(fā)生感染。

1.8 可伴有其他解剖結(jié)構(gòu)的損傷口腔頜面部有唾液腺、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)分布，當(dāng)腮腺受損時(shí)可并發(fā)涎瘺，面神經(jīng)受損時(shí)可發(fā)生面癱，三叉神經(jīng)損傷時(shí)可出現(xiàn)局部麻木感。

1.9 面部畸形顱頜面創(chuàng)傷后，常有不同程度的面部畸形，引起患者不同程度的心理問(wèn)題，治療時(shí)應(yīng)盡早恢復(fù)其外形和功能。

2 口腔顱頜面創(chuàng)傷診治原則

2.1 全面檢查，迅速判斷傷情通過(guò)對(duì)患者呼吸、脈搏、血壓、體溫等生命體征、氧飽和度、神志意識(shí)、瞳孔的檢査，判斷有無(wú)危及生命的緊急情況和體征，包括有無(wú)呼吸困難、大量失血、休克昏迷及重要臟器損傷等。針對(duì)患者的危急情況，及時(shí)進(jìn)行救治。

2.2 根據(jù)傷情的輕重緩急，決定救治的先后步驟有步驟地救治呼吸困難、大出血、休克及顱腦或臟器損傷，優(yōu)先處理危急患者生命的部位傷。窒息和出血性休克是顱頜面創(chuàng)傷的主要死亡原因，預(yù)防窒息、有效止血和抗休克是創(chuàng)傷急救的首要任務(wù)［1］。

2.3 盡早實(shí)施正確的專(zhuān)科治療口腔顱頜面創(chuàng)傷包括各種軟組織傷、牙外傷及頜面部骨折，除救治患者的危急情況外，應(yīng)及早進(jìn)行相應(yīng)的治療處理，以減少創(chuàng)傷后顱頜面的畸形及功能障礙的程度［3］。

3 口腔顱頜面創(chuàng)傷的護(hù)理措施

3.1 防止窒息的護(hù)理由于口腔頜面部的特殊性，當(dāng)頜面部受到創(chuàng)傷時(shí)，骨折塊、軟組織的移位或外傷導(dǎo)致的出血或腫脹均會(huì)影響氣道，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生窒息［8］。對(duì)于此類(lèi)創(chuàng)傷患者氣道的觀察及護(hù)理尤為重要。

3.1.1 窒息的分類(lèi)窒息通常可分為阻塞性窒息和吸入性窒息。阻塞性窒息是指當(dāng)患者出現(xiàn)損傷后，口內(nèi)有血凝塊、嘔吐物、碎骨片、游離組織塊及其他異物，組織移位、血腫或組織水腫等，均可堵塞咽喉部或上呼吸道造成窒息，昏迷患者更易發(fā)生。吸入性窒息是指昏迷患者直接將血液、唾液、嘔吐物或其他異物吸入氣管、支氣管或肺泡內(nèi)而引起的窒息。

3.1.2 窒息的急救處理防治窒息的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和處理，在發(fā)生窒息前，應(yīng)仔細(xì)觀察并及時(shí)作出準(zhǔn)確的判斷，一旦發(fā)生窒息，應(yīng)立即搶救。掌握窒息的臨床表現(xiàn)，迅速判斷窒息的類(lèi)型。及時(shí)清理呼吸道分泌物，用吸引器、手指或器械及時(shí)去除堵塞物。保持呼吸道通暢。舌后墜者用舌鉗將舌拉出，根據(jù)病情可給予側(cè)臥或俯臥位，便于分泌物或嘔吐物的引流。當(dāng)出現(xiàn)上頜骨骨折塊移位下墜大、出血多、阻塞氣道時(shí)，可采用上頜骨懸吊，或用鋼絲結(jié)扎，使上頜骨復(fù)位并起到止血作用。插入通氣導(dǎo)管保持氣道通暢，緊急情況下可采用環(huán)甲膜穿刺或緊急氣管切開(kāi)術(shù)。開(kāi)放靜脈通路，合理用藥。根據(jù)患者情況，在床邊備好相應(yīng)的急救物品，如氧氣、吸引器、監(jiān)護(hù)儀、氣切包等，密切觀察患者病情變化，做好床邊交班。

3.2 出血的護(hù)理

3.2.1 出血的分類(lèi)和處理按照患者受傷后出血的部位分為口內(nèi)出血和口外出血。按出血來(lái)源分為動(dòng)脈出血、靜脈出血和毛細(xì)血管出血。按損傷部位、出血來(lái)源和程度采取相應(yīng)的處理方法。同時(shí)應(yīng)結(jié)合觀察患者的生命體征和出血量，及時(shí)治療處理。壓迫止血法是一種臨時(shí)且不確切的止血法，包括指壓止血法，可壓迫顳淺動(dòng)脈、頜外動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈。包扎止血法用于毛細(xì)血管、小靜脈和小動(dòng)脈的出血或創(chuàng)面滲血。填塞止血法用于開(kāi)放性和洞穿性創(chuàng)口，也可用于竇腔出血。其他止血方法包括結(jié)扎止血、藥物止血和手術(shù)探查止血等。

3.2.2 出血的護(hù)理頜面部主要血管為頜內(nèi)動(dòng)脈及其分支，出血部位常在口鼻腔附近，難以采用壓迫、血管結(jié)扎等方法止血。當(dāng)出血威脅患者生命時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液輸血，密切監(jiān)測(cè)血壓和血容量。迅速判斷出血部位和性質(zhì)。如口內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)吸清口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息；如口外出血，可用棉墊或干毛巾持續(xù)壓迫出血部位。根據(jù)患者病情，給予平臥頭偏一側(cè)或側(cè)臥位。備齊急救物品。吸氧、開(kāi)放靜脈通路、備血等。監(jiān)測(cè)患者生命體征和意識(shí)變化，防止患者發(fā)生休克。配合使用止血藥物，做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備工作。

3.3 抗休克護(hù)理患者發(fā)生口腔頜面部損傷后發(fā)生休克的比例較低，常因伴發(fā)身體其他部位嚴(yán)重?fù)p傷而引起，最常見(jiàn)的休克為創(chuàng)傷性休克和失血性休克。根據(jù)休克發(fā)生的原因給予相應(yīng)的處理。妥善安置患者，保持室內(nèi)安靜，結(jié)合病情，給予休克體位。去除病因，創(chuàng)傷性休克治療原則為安靜、鎮(zhèn)痛、止血和補(bǔ)液。失血性休克以止血、擴(kuò)容為主要原則。給氧，開(kāi)放靜脈通路、擴(kuò)容、糾正水電解質(zhì)紊亂；保持氣道通暢。嚴(yán)密觀察患者病情變化，做好床邊交班。

3.4 伴發(fā)顱腦損傷的護(hù)理由于口腔頜面部鄰近顱腦，因此常伴發(fā)顱腦損傷，常見(jiàn)的類(lèi)型包括腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱骨及顱底骨折和腦脊液漏等。密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、情緒變化等臨床表現(xiàn)。如存在逆行性遺忘，提示腦震蕩；如出現(xiàn)昏迷、清醒、再昏迷的情況，提示有顱內(nèi)血腫的可能；如出現(xiàn)鼻孔或外耳道腦脊液漏，提示前顱底或中顱窩有骨折。注意觀察患者顱內(nèi)壓，當(dāng)患者出現(xiàn)顱底骨折時(shí)，常伴有腦組織挫傷、顱內(nèi)血腫等情況。易引起顱內(nèi)壓增高，需密切觀察有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。除顱內(nèi)壓增高外，還可能發(fā)生顱內(nèi)低壓，除了頭痛、頭暈的癥狀外，還因密切觀察有無(wú)厭食、反應(yīng)遲鈍、血壓偏低、脈搏細(xì)速等癥狀。注意觀察腦脊液漏，如患者耳鼻出現(xiàn)靜置24 h不凝的清水樣無(wú)色透亮液體，即出現(xiàn)了腦脊液漏。一旦出現(xiàn)了腦脊液漏，需抬高患者床頭，正確記錄腦脊液的色、質(zhì)、量、流出和停止時(shí)間；發(fā)生腦脊液漏的患者禁忌填塞。觀察腦損傷和顱內(nèi)感染，顱底骨折可能會(huì)引起腦組織的損傷，需密切觀察患者的神志和瞳孔變化。監(jiān)測(cè)患者生命體征、有無(wú)肢體活動(dòng)度的改變；如出現(xiàn)體溫升高、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，需警惕有無(wú)發(fā)生顱內(nèi)感染［9］。

3.5 防止感染與轉(zhuǎn)運(yùn)口腔頜面部的創(chuàng)口暴露于體表，易受到細(xì)菌等污染，導(dǎo)致感染而增加損傷的復(fù)雜性和嚴(yán)重性。因此，防治感染是創(chuàng)傷初期的重要問(wèn)題，應(yīng)盡早清創(chuàng)縫合［10］，早期使用抗生素、破傷風(fēng)等。轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)應(yīng)注意保持氣道通暢，昏迷患者可使用俯臥位，額部墊高，使其口鼻懸空，有利于分泌物流出和防止舌后墜。一般患者轉(zhuǎn)運(yùn)采取側(cè)臥或平臥頭偏向一側(cè)。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)密切觀察患者的病情變化，防止休克和窒息的發(fā)生，并做好記錄。

3.6 頜骨骨折患者的護(hù)理當(dāng)患者發(fā)生頜骨骨折時(shí)，會(huì)出現(xiàn)諸多問(wèn)題，如傷口疼痛、張口受限、牙受損、咬合關(guān)系紊亂等，從而影響患者的咀嚼和進(jìn)食。手術(shù)治療是患者的主要治療方法。在患者創(chuàng)傷的早期，必須對(duì)傷情做出正確的判斷，首先處理緊急情況，及時(shí)糾正休克和止血，解除呼吸道梗阻，在患者全身情況穩(wěn)定、無(wú)手術(shù)禁忌證后進(jìn)行手術(shù)［11-12］。

3.6.1 一般護(hù)理注意創(chuàng)面護(hù)理，保持傷口清潔、干燥，合理使用抗生素。觀察頜骨骨折患者口內(nèi)牽引固定情況，注意口內(nèi)的夾板、結(jié)扎鋼絲有無(wú)脫落、斷開(kāi)、移位，是否損傷牙齦或唇、頰黏膜等。根據(jù)患者的咬合關(guān)系及時(shí)調(diào)整牽引的方向和力度。保持口腔清潔，口腔護(hù)理液的選用應(yīng)根據(jù)口腔pH，并根據(jù)傷口愈合不同時(shí)期及創(chuàng)面情況決定口腔護(hù)理頻率；肉芽生長(zhǎng)期不宜清洗，應(yīng)選用生理鹽水多次漱口。

3.6.2 營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)患者的病情給予流質(zhì)、半流質(zhì)或鼻飼流質(zhì)等。保證營(yíng)養(yǎng)豐富和平衡，防止出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。

3.6.3 心理支持頜面部創(chuàng)傷可造成面部瘢痕、畸形、形象改變等，給患者今后的生活和工作帶來(lái)不便，甚至可出現(xiàn)悲觀、絕望心理［13］。尤其是女性患者，由于創(chuàng)傷后面部外形的改變，對(duì)今后學(xué)業(yè)、工作、愛(ài)情、家庭等日常生活的影響產(chǎn)生擔(dān)憂(yōu)，易產(chǎn)生焦慮等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響身心健康［14］?；颊呒覍倜鎸?duì)突發(fā)的事故往往不知所措，如患者需長(zhǎng)期照顧，對(duì)疾病的不了解、治療費(fèi)用、患者的負(fù)性情緒可使家屬產(chǎn)生焦慮、緊張的心理。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、傾聽(tīng)，了解家屬的心理狀態(tài)，可用相關(guān)心理量表進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)不同的心理問(wèn)題進(jìn)行疏導(dǎo)干預(yù)。鼓勵(lì)患者和家屬表達(dá)自己的感受，應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言詳細(xì)解釋疾病相關(guān)知識(shí)、治療過(guò)程及可能會(huì)造成面部功能障礙等并發(fā)癥，讓其對(duì)創(chuàng)傷的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有合理的認(rèn)知，向患者科普目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)如3D打印技術(shù)等，增加患者的自信心和配合醫(yī)護(hù)工作的依從性，有助于減輕其自卑和抑郁情緒，幫助患者適應(yīng)日常生活、社會(huì)活動(dòng)和人際交往等［15］。

3.7 康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者保持口腔清潔，正確使用漱口水。做好飲食宣教，由流質(zhì)（鼻飼流質(zhì)）、半流質(zhì)、軟食逐步過(guò)渡到普食，注意營(yíng)養(yǎng)攝入。定期門(mén)診隨訪(fǎng)。

4 小結(jié)

在對(duì)口腔顱頜面創(chuàng)傷患者的診療過(guò)程中，護(hù)理人員需全面掌握口腔顱頜面損傷的特點(diǎn)和緊急救治處理方法，應(yīng)對(duì)患者作全面檢查，迅速作出準(zhǔn)確的傷情判斷，根據(jù)其病情的輕重緩急，決定救治的先后步驟，優(yōu)先處理危急患者生命的部位傷，提供精準(zhǔn)的護(hù)理措施，提高搶救成功率，從而改善患者的生活質(zhì)量。